presentación del caso
Dr. Amrit Misra (Neurología): una mujer de 58 años fue atendida en la Clínica de Neurología ambulatoria de este hospital a principios de otoño debido a hipoestesia, parestesia y debilidad.
el paciente había estado bien hasta 10 semanas antes de esta presentación, cuando se desarrolló dolor de espalda entre los omóplatos., El dolor se resolvió durante las siguientes 2 semanas, sin intervención. Seis semanas antes de esta presentación, el entumecimiento se desarrolló en una distribución en forma de banda alrededor de su tronco, con compromiso de la zona entre los omóplatos y el área debajo de los senos.
cinco semanas antes de esta presentación, el entumecimiento se extendió a la parte superior del abdomen. La paciente no podía sentarse desde la posición supina sin usar los brazos y presentaba distensión abdominal., Cuatro semanas antes de esta presentación, parestesia se desarrolló en los dedos tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda y el cuarto y quinto de la mano derecha. El paciente fue visto en una clínica en otro hospital, y se programó una resonancia magnética (RM) de la columna vertebral. Sin embargo, 2 semanas antes de esta presentación, el entumecimiento se extendió a la zona genital y se desarrolló incontinencia urinaria, lo que llevó a la paciente a presentarse en el servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.,
en el servicio de urgencias, el paciente no informó de fiebre, sudores nocturnos, cambio de peso, debilidad en los brazos, debilidad en las piernas o cambio en la marcha. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo y estenosis espinal sintomática, por lo que se había sometido a descompresión L4–L5 y facetectomía medial bilateral 6 años antes de esta presentación. También se sometió a una reducción abierta y fijación interna de fracturas tibiales y peroneales izquierdas resultantes de una caída, así como a la escisión de un cuerpo extraño que había perforado el tenar derecho.,
tres meses antes de esta presentación, la paciente había observado un área de eritema no pruriginoso y no doloroso (de 8 cm de diámetro) en el pliegue glúteo izquierdo, rodeando lo que había pensado que era una picadura de insecto. No se presentó fiebre y el eritema se resolvió durante las siguientes 4 semanas. El único medicamento de la paciente era levotiroxina, y era alérgica a la penicilina. Bebía alcohol raramente, había fumado tabaco en el pasado y no consumía drogas ilícitas. Estaba casada y vivía con su marido en una zona boscosa en el noreste de Connecticut. Trabajaba en el cuidado de la salud., No había antecedentes familiares de enfermedad neurológica.
en el examen, la temperatura fue de 36,6°C, la presión arterial de 144/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. El peso fue de 74,8 kg, y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) 25,8. Hubo disminución de la sensibilidad en el tronco posterior y anterior y en el abdomen. El abdomen estaba distendido. The remainder of the general medical examination was normal. El nivel de glucosa en sangre fue de 291 mg por decilitro (16.,2 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro). Los niveles de electrolitos en sangre fueron normales, así como los resultados de las pruebas de función renal y hepática, el hemograma completo y el recuento diferencial. Se obtuvieron estudios de imagen.
Dr. H. Benjamin Harvey: la resonancia magnética de la columna cervical, torácica y lumbar, realizada sin la administración de material de contraste, no reveló compresión medular, anormalidad de la señal medular ni recolección epidural., Hubo cambios degenerativos multinivel de la columna vertebral, así como cambios postquirúrgicos relacionados con la descompresión remota L4–L5, sin estenosis del canal espinal de alto grado asociada o pinzamiento de la raíz nerviosa. Las raíces nerviosas del conus medullaris y cauda equina parecían ser normales, y no había evidencia de engrosamiento o aglutinación de las raíces nerviosas.
Dra. Misra: la paciente optó por la evaluación neurológica de sus síntomas, y 2 semanas después, fue atendida en la clínica de Neurología ambulatoria de este hospital., Ella reportó parestesia estable de las manos, entumecimiento continuo del tronco y el abdomen, Nuevo entumecimiento de las piernas anteriores superiores y un historial de 5 días de dificultad para levantar la parte delantera de su pie izquierdo cuando caminaba. También reportó dificultad para respirar profundamente y toser.
Figura 1. Resonancia magnética de la columna torácica.
la RMN de la columna torácica se realizó 1 semana después de la evaluación del paciente en urgencias. Se obtuvieron imágenes sagitales de la columna torácica a lo largo de la línea media., Una imagen ponderada en T2 (Panel a), una imagen ponderada en T1 sin realce de contraste (Panel B) y una imagen saturada de grasa ponderada en T1 con realce de contraste (Panel C) no muestran evidencia específica de anormalidad de la señal de la médula, estenosis espinal de alto grado o realce anormal, con margen para la vascularización esperada a lo largo de la superficie de la médula.
en el examen, la temperatura fue de 36,4°C, la presión arterial de 106/67 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto., El estado mental del paciente era normal, al igual que los resultados de las pruebas de los nervios craneales 2º a 12º. La fuerza fue de 4/5 durante la flexión de la muñeca izquierda, 5/5 mientras el paciente estaba agarrando los dedos del examinador, 4/5 durante la flexión dorsal del pie izquierdo y 4/5 durante la extensión de los dedos del pie izquierdo; de lo contrario, la fuerza fue de 5/5. When the patient attempted to walk on her heels, she was unable to keep her left forefoot from touching the floor. La excursión diafragmática, medida por percusión a lo largo del tórax posterior al final de la inspiración y la espiración, fue simétrica., Hubo disminución del tono en los músculos rectos abdominales bilaterales, con distensión abdominal asociada. El paciente no pudo levantarse de la posición supina sin la ayuda del examinador. Había sensación disminuida En respuesta al tacto ligero y al pinchazo en una distribución bandlike alrededor del dermatome T6 que abarcaba al dermatome T12. Los reflejos tendinosos profundos estaban ausentes en los bíceps del lado izquierdo y en los tobillos bilateralmente. El resto del examen neurológico y médico fue normal.
Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina glucosilada de 11.,8% (rango de referencia, menos de 5.7), una velocidad de sedimentación eritrocitaria de 25 mm por hora (rango de referencia, menos de 30), y niveles normales de tirotropina, creatina quinasa, vitamina D, vitamina B12 y folato.
Dr. Harvey: las radiografías de tórax obtenidas en las vistas inspiratorias y espiratorias no mostraron evidencia de opacidad parenquimatosa, derrame pleural o linfadenopatía. El movimiento hemidiafragmático entre la inspiración y la espiración estuvo presente bilateralmente. En la RM de la columna torácica y lumbar sin realce de contraste, los hallazgos fueron estables, en comparación con el estudio anterior., En la RM de la columna torácica con realce de contraste, no hubo evidencia de realce anormal del cordón umbilical o meníngeo (Figura 1).