resumen
Introducción. La ruptura espontánea silenciosa del útero antes del término, con la extrusión de un saco amniótico intacto y la entrega de un neonato sano, sin morbilidad o mortalidad materna o neonatal es muy rara. Se han notificado muy pocos casos en la literatura. Presentación Del Caso. Presentamos un caso de ruptura uterina espontánea silenciosa, encontrada durante una cesárea programada de repetición a las 36 semanas de gestación. La paciente tenía antecedentes de dos cesáreas clásicas previas., Se sometió a una cesárea, con el parto de un bebé varón sano. Tuvo una buena recuperación postoperatoria y fue dada de alta el día 3 postoperatorio. Conclusion. La ruptura espontánea silenciosa del útero antes del término con la extrusión de un saco amniótico intacto es rara. Un alto índice de sospecha y buenas imágenes durante el embarazo son importantes para hacer este diagnóstico.
1. Introducción
la ruptura uterina espontánea es una emergencia obstétrica poco frecuente pero potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto. Ocurre principalmente durante el trabajo de parto en el contexto de una cicatriz uterina previa., En general, la ruptura uterina se refiere a una separación completa de todas las capas uterinas, incluida la serosa uterina, y esto generalmente ocurre con mayor frecuencia en el contexto de la cesárea clásica . El parto clásico por cesárea implica una incisión vertical que involucra la parte contráctil superior del útero. En la medicina contemporánea, este tipo de incisión a menudo se reserva para el parto prematuro de nalgas o cuando la incisión uterina inferior se considera inviable o insegura . La frecuencia reportada de parto por cesárea clásica es 0.,3% por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver red de unidades de Medicina Materno-Fetal (NICHD MFMU) involucrando 320,000 nacimientos en un período de 4 años . La incidencia de ruptura uterina varía según el tipo y la ubicación de la incisión uterina previa. El American College of Obstetricians & el boletín de práctica de ginecólogos (ACOG) informa un riesgo de ruptura uterina de 0.5 a 0.9 por ciento para las mujeres con cesárea previa en prueba de trabajo de parto ., Sin embargo, la tasa general de ruptura uterina con cesárea clásica previa varía de 0,6 a 12 por ciento, según se cita en la literatura .
Las complicaciones maternas graves secundarias a la ruptura uterina incluyen hemorragia, transfusión de sangre e histerectomía. La complicación más grave de la ruptura uterina es la muerte materna; aunque rara, ocurre en aproximadamente 1 de cada 500 rupturas uterinas . Mientras que la dehiscencia uterina asintomática rara vez resulta en un desenlace fetal adverso, la ruptura uterina completa con extrusión de la placenta o del feto puede ser catastrófica., El riesgo de muerte perinatal después de la ruptura uterina fue de 8,7% en un estudio de cohorte poblacional en Países Bajos , con mortalidad perinatal reportada en un rango de 74% a 92% en países menos desarrollados . La ruptura uterina silenciosa puede ser muy difícil de diagnosticar, ya que las características clínicas de la ruptura uterina, incluyendo dolor abdominal, sangrado vaginal, shock hipovolémico materno o hemorragia, pueden estar ausentes., Múltiples estudios han tratado de desarrollar modelos de predicción para la ruptura uterina, incluyendo la evaluación ecográfica de la cicatriz uterina, pero ninguno ha demostrado ser confiable, especialmente para cesáreas clásicas previas .
2. Presentación del caso
presentamos un caso de ruptura uterina espontánea, encontrada durante una cesárea clásica programada de repetición a las 36 semanas de gestación con parto de un varón sano. La paciente tenía antecedentes de dos cesáreas clásicas previas en 2009 y 2011., También tuvo múltiples cirugías reconstructivas renales y uterinas y revisiones en los años anteriores a sus embarazos debido a anomalías congénitas, incluyendo un uréter izquierdo duplicado. Su embarazo se complicó por pielonefritis e hidronefrosis con colocación de tubo de nefrostomía y múltiples episodios de infecciones del tracto urinario que fueron tratados. Se realizaron pruebas prenatales que incluyeron múltiples perfiles biofísicos antes del parto por dificultad en el monitoreo del feto con pruebas sin estrés; no se observaron hallazgos anormales. No se observaron anomalías en la frecuencia cardíaca fetal inmediatamente antes del parto., La paciente tuvo un episodio de malestar abdominal dos días antes de la fecha prevista de parto, que se resolvió después de tomar una dosis de Norco. No tuvo contracciones uterinas antes del parto.
al ingresar a la cavidad abdominal a través de una incisión vertical de la piel, se observó una ruptura uterina completa en la cicatriz incisional clásica previa con el saco amniótico sobresaliendo en el abdomen (Figura 1). Las partes fetales eran palpables a través de la membrana saliente. No se observó sangrado activo y la cicatriz uterina parecía fibrótica en ambos bordes., El feto fue encontrado en presentación oblicua y fue entregado después de la amniotomía de manera normal. El APGAR de neonato a 1 y 5 minutos fue de 8 y 9, respectivamente. El peso al nacer fue de 3645 g. la inspección del útero reveló que la ruptura de la cicatriz uterina se produjo a la izquierda de la línea media debido a un útero severamente girado hacia la derecha. El segmento uterino inferior posterior era muy delgado y se inflaba hacia el exterior. Se observó una adhesión densa entre la vejiga y el segmento uterino inferior anterior. El útero fue reparado con cierre multicapa. La ligadura de trompas se realizó según lo previsto., El resto de la cirugía se completó de la manera habitual.
la recuperación del Paciente curso fue sin complicaciones. Tenía una cantidad normal de sangrado vaginal después del parto. La hemoglobina postoperatoria fue de 11,2 g / dL. El paciente y el recién nacido fueron dados de alta en buenas condiciones en el postoperatorio día 3.
3., Discusión
la ruptura uterina es una complicación grave del embarazo y puede causar una morbilidad materna y perinatal significativa, con la mayoría de los casos en el contexto de la cesárea clásica. El ensayo de trabajo de parto después de cesárea (TOLAC) se ha asociado con una mayor incidencia de ruptura uterina ; sin embargo, en el caso presentado, la paciente no tenía signos de trabajo de parto antes del parto. Estaba asintomática, negando sangrado vaginal y dolores abdominales antes del parto., Experimentó molestias abdominales mínimas (no dolor) 2 días antes del parto, que, en retrospectiva, puede ser cuando se rompió el útero. Las características clínicas de la ruptura uterina pueden incluir dolor abdominal, sangrado vaginal, shock hipovolémico materno o hemorragia. De nuestro caso, aprendimos que la ruptura uterina puede ocurrir sin ningún signo o síntoma precipitante. La historia de nuestro paciente de múltiples cirugías pélvicas también puede causar síntomas inespecíficos y poco claros.
Puede ser muy difícil predecir los individuos que se romperían el útero en el embarazo., Estudios recientes han intentado desarrollar modelos predictivos para la ruptura uterina. Bujold y colegas desarrollaron 2 de esos índices utilizando anteparto e intraparto factores. Sin embargo, ambos modelos no fueron lo suficientemente sensibles ni específicos para su uso clínico (sensibilidad del 75% con tasa de falsos positivos del 40%). Grobman y sus colegas también desarrollaron un modelo para estimar el riesgo específico de ruptura uterina durante el ensayo de trabajo de parto. Sin embargo, la probabilidad empírica de riesgo de ruptura derivó de un IC amplio del 95% que varió de 0,6 a 1,8%, lo que hace que este modelo no sea preciso ni discriminatorio .,
La ecografía se ha estudiado para predecir la ruptura uterina. Bujold y sus colegas realizaron un estudio de cohorte prospectivo de 125 mujeres con cesárea previa en ensayo de trabajo de parto. Su análisis determinó que el punto de corte óptimo es un espesor uterino inferior de < 2,3 mm, siendo la tasa de ruptura uterina de 9,1% para este grupo. La limitación de este estudio incluye el hecho de que la mayoría de las mujeres con un grosor uterino inferior <2,0 mm no se sometieron a ensayo de trabajo de parto., Esto podría sugerir un patrón de práctica establecido que podría limitar estudios futuros utilizando ultrasonido para predecir la ruptura uterina. Para nuestro caso, el paciente tuvo múltiples estudios ecográficos realizados para perfiles de crecimiento y biofísicos. Sin embargo, ninguno buscaba específicamente el segmento uterino inferior. Debido a su historial de incisión clásica, medir el segmento uterino inferior podría no haber sido adecuado para evaluar el grosor uterino de todos modos. La revisión de todas las imágenes ecográficas en nuestro paciente no reveló anormalidad.,
a pesar de la alta tasa de mortalidad perinatal citada anteriormente, los estudios realizados en los Estados Unidos revelaron una tasa de mortalidad perinatal mucho menor de 0,3 por 1.000 ensayos de parto . La menor tasa de muerte perinatal podría deberse al rápido reconocimiento y respuesta a posibles rupturas uterinas.
4. Conclusión
este reporte de caso enfatiza que la ruptura uterina puede ocurrir sin síntomas en el embarazo. Por lo tanto, se necesita un alto índice de sospecha y una imagen adecuada para hacer este diagnóstico.,
se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.
la contribución de los autores
El cuidado Prenatal de esta paciente fue realizado por S. Roth, A.C. Eke y J. Y. Woo. La cesárea fue realizada por S. Roth, J. Y. Woo y L. Tate. J. Y. Woo, S. Roth, L. Tate y A. C. Eke ayudaron y analizaron el caso y llevaron a cabo la búsqueda y revisión de la literatura para su análisis. J. Y., Woo preparó el primer borrador del informe. A.C. eke supervisó y orientó el desarrollo del artículo. Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.