la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) se considera un subgrupo de diabetes tipo 1 y a menudo se diagnostica erróneamente debido a la falta de conocimiento y criterios diagnósticos estandarizados (1-3). El LADA se caracteriza por diabetes de aparición adulta y anticuerpos autoinmunes circulantes; por lo tanto, los pacientes pueden presentar clínicamente características de diabetes tipo 1 y tipo 2 (2-5)., Por lo general, las características clínicas de la diabetes tipo 1 observadas en el LADA incluyen un IMC más bajo en comparación con lo que es típico en la diabetes tipo 2 y la autoinmunidad contra uno o más de los siguientes anticuerpos: autoanticuerpos de células de los islotes (ISL), autoanticuerpos a ácido glutámico descarboxilasa (GAD), antígeno 2 de los islotes relacionado con la tirosina fosfatasa (IA–2) e autoanticuerpos de insulina (IAA) (4,5). Las características de la diabetes tipo 2 que pueden presentarse en el LADA incluyen la edad avanzada al inicio y la resistencia a la insulina o deficiencia., Las características del LADA tienden a incluir un nivel intermedio de disfunción de las células β entre las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, una disminución más rápida del péptido C En comparación con la diabetes tipo 2, y un nivel de resistencia a la insulina que es comparable a la diabetes tipo 1 (4). la disminución de las células β es variable en el LADA, medida por los niveles de péptido C (5-7).
aunque tiene una relación fisiopatológica más estrecha con la diabetes tipo 1, el LADA a menudo se diagnostica erróneamente y se trata como diabetes tipo 2 (2-5). Esto resulta en un control glucémico insuficiente y daño a los pacientes., Es imperativo establecer pautas de práctica distintas para el diagnóstico y el tratamiento del LADA y que los proveedores reconozcan este escenario clínico como uno que requiere pruebas especiales para establecer un diagnóstico adecuado y, por lo tanto, mejorar la seguridad del paciente y la eficacia del tratamiento.
las similitudes entre la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y el LADA pueden dificultar el diagnóstico (Tabla 1). Sin embargo, hay otras características para esta población que pueden inducir exámenes de diagnóstico y ayudar a distinguir el LADA de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (4,5)., En la diabetes tipo 1, la edad típica de aparición es <35 años, la respuesta a la modificación del estilo de vida y los agentes orales es pobre, los pacientes generalmente son delgados por la pérdida de peso involuntaria y tienen títulos positivos para al menos un autoanticuerpo (4). Por el contrario, en la diabetes tipo 2, la edad típica de inicio es > 35 años, la respuesta a las modificaciones del estilo de vida y los agentes orales es buena, los pacientes a menudo tienen sobrepeso u obesidad y dan negativo para autoanticuerpos., El LADA tiene una edad típica de inicio que es más característica de la diabetes tipo 2, y los pacientes responden inicialmente a las modificaciones del estilo de vida y a los agentes orales, pero su respuesta luego disminuye a medida que la función de las células β se deteriora (5). Los pacientes con LADA también dan positivo en al menos un autoanticuerpo.
- Ver en línea
- Ver popup
Características de la Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2 y LADA
Además de un panel completo de anticuerpos, el péptido C se mide a menudo como un marcador para diferenciar los tipos de diabetes (4,5,8) los niveles de péptido C a menudo son indetectables en la diabetes tipo 1 y normales a altos en la diabetes tipo 2, mientras que los pacientes con LADA tienden a tener niveles iniciales de péptido C bajos A normales., Sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 1 pueden tener algún péptido C residual hasta 5 años después del diagnóstico, especialmente aquellos que se diagnostican después de los 18 años, lo que hace que este sea un marcador menos distintivo para el diagnóstico (8). Reconociendo que las pruebas para autoanticuerpos específicos pueden no ser siempre prácticas debido a los altos costos de las pruebas, la estandarización y los resultados que pueden ser difíciles de interpretar, la evaluación de los niveles de péptido C puede ser más rentable.
mientras que la diabetes tipo 1 a menudo se desarrolla rápidamente, el LADA no es tan rápido y se presenta como una forma de diabetes tipo 1 que progresa lentamente., Debido a que la función de las células β se pierde más gradualmente que en la diabetes tipo 1, pero más rápidamente que en la diabetes tipo 2, los pacientes pueden responder inicialmente a agentes hipoglucemiantes no insulínicos. Sin embargo, una vez que la función de las células β disminuye, su respuesta a estos agentes disminuirá.
Los pacientes con LADA a los que se les diagnostica incorrectamente diabetes tipo 2 a menudo comenzarán por un camino de varias opciones de tratamiento oral, lo que podría retrasar el tratamiento efectivo. Aunque, como se señaló, Los pacientes con LADA pueden responder inicialmente a los medicamentos orales, a menudo requieren terapia con insulina dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico., Los proveedores pueden pasar varios meses titulando los medicamentos orales, sospechando falta de adherencia y haciendo cumplir modificaciones adicionales en el estilo de vida cuando, en realidad, estos pacientes necesitan terapia con insulina. Los medicamentos que preservan la función de las células β también pueden ser útiles para el LADA, dada su progresión relativamente más rápida de la pérdida de células β en comparación con la diabetes tipo 2 (4). Un diagnóstico incorrecto puede retrasar el tratamiento adecuado, exponiendo a los pacientes a posibles efectos adversos de medicamentos ineficaces, ralentizando el progreso hacia la normoglucemia y, en última instancia, aumentando el riesgo de complicaciones a largo plazo.,
en un esfuerzo por construir sobre las bases para establecer directrices, la Sociedad de Inmunología de la Diabetes (IDS) ha propuesto tres criterios para estandarizar la definición de LADA: 1) edad generalmente ≥30 años, 2) título positivo para al menos uno de los cuatro autoanticuerpos, y 3) no ha sido tratado con insulina dentro de los primeros 6 meses después del diagnóstico (4,5).
aunque se ha demostrado que el tag y laa son los anticuerpos más dominantes en el LADA, la presencia de otros anticuerpos también es indicativa de un proceso autoinmune subyacente (1,8–10). De hecho, Tiberti et al., (10) han propuesto, basándose en su estudio de 177 pacientes con LADA, que el constructo específico IA-2 256-760 puede ser más frecuente en LADA de lo que se ha notificado anteriormente.
la siguiente presentación de caso destaca el diagnóstico y el manejo de un paciente que cumplió estrechamente con los criterios de IDS para Lada, pero que inicialmente fue diagnosticado con diabetes tipo 2.
presentación del caso
Un varón de 36 años se presentó al servicio de farmacoterapia diabetes de una clínica de Medicina Interna como nuevo paciente., Había sido diagnosticado con diabetes tipo 2 2 años antes y comenzó con metformina, con la adición posterior de gliburida.
en la visita inicial con el nuevo servicio, el paciente no reportó mejoría de los medicamentos orales actuales, sentimientos de frustración y derrota sobre su control glucémico actual y pérdida de peso involuntaria de >20 lb en el último año. Su A1C fue del 9,3%. Además de la diabetes, el paciente era prehipertensivo y tenía niveles de colesterol total y LDL que no cumplían los objetivos estándar de la época.,
debido a la A1C >9% y a la sospecha de LADA, se instruyó al paciente a suspender los fármacos orales y se inició el tratamiento con insulina glargina 25 unidades diarias. Las pruebas de anticuerpos se ordenaron con los siguientes resultados: péptido C 0.34 ng/mL (normal 0.8-3.0 ng/mL), GAD65 <1 U/mL (normal <1 U/mL), e IA–2 3.4 U/mL (normal <0,8 U/ml, detalle específico del nivel de construcción no disponible). El paciente también comenzó con pravastatina 20 mg al día.,
el paciente fue diagnosticado con LADA y posteriormente también comenzó con 2 unidades de insulina aspart con las comidas. Dos meses más tarde, su A1C había mejorado a 5.9%. En esta visita, fue educado sobre el conteo de carbohidratos para igualar aún más las dosis de insulina con la ingesta de carbohidratos usando una proporción de insulina a carbohidratos de 1:15 para el desayuno y 1:10 para el almuerzo y la cena. Cuatro meses después, el paciente continuó manteniendo un buen control glucémico con un A1C del 5,6%., Después del ajuste en la terapia medicamentosa, demostró un buen control glucémico y tuvo mejorías en la presión arterial y el colesterol total y LDL. Con el uso de insulina, también regresó a su peso «normal», recuperando casi 20 libras. El paciente relató adherencia a su régimen de insulina y conteo de carbohidratos en las comidas, y su glucosa permaneció controlada durante todo el año siguiente.
discusión
El paciente en este caso se ajusta de cerca a los criterios de la EID propuestos para el diagnóstico de LADA., Tenía >30 años de edad, y aunque no dio positivo a uno de los anticuerpos más comúnmente vistos (GAD), tenía títulos altos de IA-2 (cumpliendo el criterio de dar positivo a al menos un anticuerpo), y no fue tratado con insulina dentro de los primeros 6 meses después del diagnóstico. Además, tenía un bajo nivel de péptido C.
además de cumplir con estos criterios, su curso de progresión de la enfermedad se asemejó al de un paciente Lada mal diagnosticado. El paciente fue tratado inicialmente con medicamentos orales, como lo sería un paciente con diabetes tipo 2., Sin embargo, a pesar de la adhesión, estos medicamentos tuvieron un impacto insuficiente, logrando un A1C de 9,3% en el momento en que fue visto por primera vez en la clínica. El paciente también continuó perdiendo peso, al igual que un paciente con diabetes tipo 1.
dentro de estas guías, se realizó un diagnóstico preciso y el tratamiento se cambió apropiadamente a insulina basal y en bolo para obtener un control glucémico consistente.
conclusión
diagnosticar correctamente el LADA es esencial para elegir un régimen de tratamiento adecuado que logre y mantenga el control glucémico. En una revisión de Laugesen et al., (11), se encontró que los pacientes con LADA tenían peor control glucémico con niveles más altos de A1C y progresaban hacia la necesidad de terapia con insulina mucho más rápidamente que aquellos con diabetes tipo 2. Dada la alta prevalencia de diabetes tipo 2 en adultos, puede ser fácil pasar por alto un diagnóstico de LADA.
irónicamente, la prevalencia de LADA puede ser incluso mayor que la de la diabetes tipo 1. Hawa et al. (12) estudiaron 6.156 pacientes que estaban dentro de los 5 años del diagnóstico de diabetes y entre las edades de 30 y 70 años. Al igual que los informes anteriores en la literatura, encontraron que 9.,El 7% de los pacientes tenían características de LADA, que incluían 1) Edad 30-70 años, 2) presencia de anticuerpos asociados a la diabetes (68,6% GAD solamente, 5% IA-2a solamente, 2,3% ZnT8A solamente, y 24,1% con dos anticuerpos), y 3) ningún requerimiento de insulina dentro de los 6 meses del diagnóstico. Además, entre los pacientes de este estudio, se clasificaron más con lada (n = 377) que con diabetes tipo 1 (n = 114) (odds ratio 3,3).
Los pacientes a menudo son mal diagnosticados debido al uso de criterios de selección arbitrarios como la edad., Además de la propuesta de IDS de dar positivo a al menos un anticuerpo, este caso destaca el beneficio potencial de agregar también la medición del péptido C para fines de detección. Además, utilizando los criterios IDS, el estudio Lada China (13) encontró que la prevalencia de LADA en su cohorte fue del 5,9% y observó que los pacientes con lada tenían niveles más bajos de péptido C En Ayunas. Los niveles de péptido C son generalmente más bajos en LADA que en la diabetes tipo 2 y no son tan confiables para el diagnóstico de diabetes tipo 1 (4,5,13).,
los proveedores de atención médica deben aprender a reconocer las características asociadas con el LADA y solicitar las pruebas diagnósticas adecuadas para hacer una diferenciación (11-13). Debido a que no hay características clínicas distintas para el LADA, la única manera de identificarlo es mediante pruebas de anticuerpos. Hacerlo puede llevar a mejores opciones de tratamiento y un control glucémico más temprano, lo que puede disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo asociadas con un control glucémico deficiente.,
además de la insulina, se podrían considerar otras opciones terapéuticas que preservan la función de las células β, incluidos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y las tiazolidindionas, para los pacientes con LADA. Por el contrario, se deben evitar las opciones terapéuticas como las sulfonilureas que aumentan la tasa de deterioro de la secreción del péptido C, agotando aún más los niveles de insulina (14-20).
al reconocer que un paciente tiene LADA, podemos garantizar que el paciente también se examine para otras enfermedades autoinmunes de manera oportuna., La enfermedad tiroidea, por ejemplo, resultó ser más prevalente en pacientes con LADA en comparación con aquellos con diabetes tipo 2 (14).
este caso destaca la importancia de desarrollar pautas estandarizadas para el LADA para mejorar la calidad del diagnóstico y el tratamiento, ayudar a los proveedores a ser más conscientes del LADA y disminuir el riesgo de daño a los pacientes por un tratamiento inadecuado.
dualidad de intereses
No se reportaron posibles conflictos de intereses relevantes para este artículo.
- © 2016 por la Asociación Americana de Diabetes.,
Los lectores pueden usar este artículo siempre y cuando el trabajo esté debidamente citado, el uso sea educativo y no tenga fines de lucro, y el trabajo no se altere. Vea http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0 para más detalles.
- 1.↵
- Tuomi T,
- Groop LC,
- Zimmet PZ, et al
. Los anticuerpos frente al ácido glutámico descarboxilasa revelan diabetes mellitus autoinmune latente en adultos con un inicio de la enfermedad no insulino-dependiente. Diabetes 1993; 42: 359-362
- 2.,↵
- Lutgens M,
- Meijer M,
- Peeters B, et al
. Las características clínicas fácilmente obtenibles aumentan la precisión diagnóstica de la diabetes autoinmune latente en adultos: un informe basado en evidencia. Prim Care Diabetes 2008;2:207-211
- 3.↵
- Appel SJ,
- Wadas TM,
- Rosenthal RS,
- Ovalle F
. Diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA): un tipo a menudo mal diagnosticado de diabetes mellitus. J Am Acad Nurse Pract 2009; 21:156-159
- 4.,↵
- Naik RG,
- Brooks-Worrell BM,
- Palmer JP
. Diabetes autoinmune latente en adultos. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4635-4644
- 5.↵
- Pipi E,
- Marketou M,
- Tsirogianni Un
. Características clínicas y de laboratorio distintas de la diabetes autoinmune latente en adultos en relación con la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. World J de la Diabetes 2014;5:505-510
-
- Fourlanos S,
- Dotta F,
- Greebuam CJ, et al
., La diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) debe ser menos latente. Diabetologia 2005; 48:2206-2212
- 7.↵
- Hawa M,
- Buchan AP,
- Ola T, et al
. LADA and CARDS: a prospective study of clinical outcome in established adult-onsetet autoinmune diabetes. Diabetes Care 2014; 37: 1643-1649
- 8.↵
- Davis AK,
- DuBose SN,
- Haller MJ, et al
. Prevalencia de péptido C detectable según la edad en el momento del diagnóstico y la duración de la diabetes tipo 1., Diabetes Care 2015;38:476-481
-
- Hosszufalusi N,
- Vatay a,
- Rajczy K, et al
. Características genéticas similares y diferentes patrones de autoanticuerpos de células de islotes de diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) en comparación con la diabetes tipo 1 de inicio en adultos con progresión rápida. Diabetes Care 2003; 26: 452-457
- 10.↵
- Tiberti C,
- Giordano C,
- Locatelli M, et al
., Identificación del constructo tirosina fosfatasa 2 (256-760) como nuevo marcador sensible para la detección de autoinmunidad de islotes en pacientes diabéticos tipo 2. Diabetes 2008; 57: 1276-1283
- 11.↵
- Laugesen E,
- Ostergaard JA,
- Leslie LEC, et al
. Diabetes autoinmune latente del adulto: conocimiento actual e incertidumbre. Diabet Med 2015; 32: 843-852
- 12.↵
- Hawa MI,
- Kolb H,
- Schloot N, et al
., La diabetes autoinmune de aparición en adultos en Europa es prevalente con un amplio fenotipo clínico. Diabetes Care 2013; 36: 908-913
- 13.↵
- Zhou Z,
- Xiang Y,
- Linong J, et al
. Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent autoinmune diabetes in China (Lada China Study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes 2013; 62: 543-550
- 14.↵
- Murao S,
- Kondo S,
- Ohashi J, et al
., Los niveles de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, anticuerpo IA-2 y péptido C En Ayunas predicen la insuficiencia de células β en pacientes con diabetes autoinmune latente en adultos (LADA): un seguimiento de 5 años del estudio Ehime. La Diabetes Res Clin Pract 2008;80:114-121
-
- Zhao Y,
- Yang L,
- Xiang Y, et al
. Sitagliptina, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4, mantiene la función de las células beta en pacientes con diabetes autoinmune latente de reciente aparición en adultos: un estudio prospectivo de un año., J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E876–E880
-
- Johansen OE,
- Boehm BO,
- Grill V, et al
. Niveles de péptido C En diabetes autoinmune latente en adultos tratados con linagliptina frente a glimepirida: resultados exploratorios de un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado de 2 años. El Cuidado de la Diabetes 2014;37:E11–E12
-
- Yang Z,
- Zhou Z,
- Li X, et al
. Rosiglitazona preserva la función de las células beta de los islotes de la diabetes autoinmune latente de inicio en adultos en un estudio de seguimiento a 3 años., La Diabetes Res Clin Pract 2009;83:54-60
-
- Kobayashi T,
- Nakanishi K,
- Murase T, et al
. Dosis pequeñas de insulina subcutánea como estrategia para prevenir la insuficiencia de células beta lentamente progresiva en pacientes con anticuerpos positivos de células de islotes con características clínicas de DMNID. La Diabetes 1996;45:622-626
-
- Maruyama T,
- Tanaka S,
- Shimada, et al
. Intervención insulínica en la diabetes mellitus insulino-dependiente (tipo 1) de progresión lenta., J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2115–2121
- 20.↵
- Brophy S,
- Davies H,
- Mannan S, et al
. Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD006165