discusión
la enfermedad de Graves es responsable del 50% al 80% de los casos de hipertiroidismo y afecta al 0,5% de la población. Tiene una relación entre mujeres y hombres entre 5:1 y 10:1, tiene una incidencia máxima entre las edades de 40 y 60 años, y se asocia con antecedentes familiares maternos de la enfermedad de Graves.1,2,7 los desencadenantes ambientales que se han identificado incluyen infección, parto reciente, tabaquismo, uso y abstinencia de corticosteroides, y yodo y medicamentos que contienen yodo.,1,8 la enfermedad de Graves es el resultado de hipertrofia folicular tiroidea e hiperplasia con aumento de la producción de T3 y T4 causada por la activación del receptor de TSH mediada por IgG TSI.2 un título de TRAb más alto se asocia con hipertiroidismo más grave y se observa en pacientes jóvenes y asténicos.
la evaluación de laboratorio muestra niveles de TSH suprimidos con niveles elevados de T4 y T3, con mayores aumentos en T3 que en T4. Los niveles séricos de TRAb, específicamente TSI, están elevados. El aumento difuso de la captación del radiosonda se revela en la exploración de captación de RAI de 24 horas., Cualquier nódulo no funcional necesita aspiración con aguja fina guiada por ultrasonografía y citología para descartar malignidad. La ecografía Doppler muestra un aumento del flujo sanguíneo hacia la glándula.1
Se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar.8,9 Los β-bloqueantes se utilizan para mejorar la ansiedad, temblor, palpitaciones y taquicardia y para ralentizar la respuesta ventricular en la fibrilación auricular. El Propranolol tiene la ventaja adicional de inhibir la conversión periférica de T4 a T3., La tiroidectomía quirúrgica, yra y ATDs son todos tratamientos aceptables, y la preferencia del paciente debe tenerse en cuenta en la elección de la terapia de primera línea. En los Estados Unidos, la RAI se prefiere en la mayoría de los casos debido a sus tasas de remisión a largo plazo muy altas en comparación con las tasas de remisión a largo plazo de solo 30 a 40% con 18 meses de tratamiento con DTA. La tiroidectomía quirúrgica generalmente se reserva para pacientes que tienen contraindicaciones o no se benefician de otras opciones., La elección del tratamiento para la enfermedad de Graves debe ser individualizada, y se debe alentar a los pacientes a tomar una decisión informada sobre la base de sus necesidades.1,3
los fármacos antitiroideos (tioamidas) se concentran en la glándula tiroides y disminuyen la producción de hormona tiroidea mediante la inhibición de la peroxidasa tiroidea y los efectos inmunosupresores.4 El metimazol y la PTU, ambos disponibles en los Estados Unidos, normalizan la T4 libre en más del 80% y la T3 libre en dos tercios de los pacientes dentro de las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento., El metimazol se prefiere generalmente porque se puede dosificar una vez al día frente a 3 veces al día para PTU, logra eutiroidismo antes y puede tener un perfil de efectos adversos más favorable.3 Los Factores asociados con el aumento de la recaída en pacientes tratados con ATDs son hipertiroidismo severo, bocio grande, flujo sanguíneo alto, una relación T3:T4 alta, un nivel de TRAb alto, edad temprana, sexo masculino, tabaquismo, oftalmopatía y retraso en el tratamiento., Además del aumento de peso, los efectos adversos menores de los DTA incluyen reacciones urticáricas o maculares, Artralgias, efectos gastrointestinales y (rara vez con metimazol) un sentido anormal del gusto u olfato. Los efectos adversos mayores ocurren raramente e incluyen poliartritis, agranulocitosis (1-2 por 1000 casos) y otros efectos adversos hematológicos, hepatitis (particularmente con PTU y potencialmente con más gravedad en niños) y vasculitis.,3,4
con la ablación con RAI131, que se ha utilizado de forma segura desde mediados de la década de 1940, la mayoría de los pacientes presentan reducción del bocio y alcanzan un estado eutiroideo en 6 a 8 semanas. Con la dosificación apropiada, el 80% al 90% de los pacientes se vuelven hipotiroideos en 3 a 6 meses y posteriormente requieren reemplazo de levotiroxina. El tratamiento con yra está contraindicado en el embarazo, la lactancia, la infancia y la adolescencia debido a la preocupación por los efectos teratogénicos y carcinógenos., El tratamiento con yra en comparación con ATDs puede estar asociado con un empeoramiento de la oftalmopatía de Graves (de forma permanente en hasta el 5% y de forma transitoria en el 10% de los casos). Esto se puede prevenir con el uso concomitante de glucocorticoides.3,10,11
la tiroidectomía Total o casi total produce una rápida corrección del hipertiroidismo. Los β-bloqueantes y la terapia antitiroidea con ATDs, yodo inorgánico (por ejemplo, solución saturada de yoduro de potasio o carbonato de litio), o agentes colecistográficos orales (por ejemplo, iopanoato de sodio o ipodato de sodio) se utilizan para optimizar el estado metabólico preoperatorio., Es necesaria la monitorización postoperatoria de por vida de la función tiroidea y paratiroidea. Las complicaciones quirúrgicas incluyen daño recidivante del nervio laríngeo e hipoparatiroidismo.3,4
la enfermedad de Graves se asocia con oftalmopatía u orbitopatía simétrica clínicamente significativa en 20 a 30% de los pacientes. El manejo médico incluye dejar de fumar, lubricación corneal para prevenir la queratitis, corticosteroides y radioterapia de haz externo. La cirugía ocular de rehabilitación por etapas se utiliza para la enfermedad inactiva. La cirugía de emergencia puede preservar la vista en pacientes con enfermedad grave.,12,13
EL EMBARAZO coexistente y la enfermedad de Graves a menudo requieren una compleja toma de decisiones médicas. La mayoría de las mujeres tendrán remisión o mejoría de la enfermedad de Graves durante el embarazo. La función tiroidea y los niveles de TRAb deben ser monitoreados de cerca; las mujeres eutiroideas o hipotiroideas después de un tratamiento con yra o quirúrgico todavía podrían tener niveles altos de TRAb. Los niveles totales de T3 y T4 están elevados debido al exceso de globulina fijadora. TRAb materno, así como ATDs cruzan la placenta y tienen efectos aún mayores en la tiroides del feto que de la madre; sin embargo, Levotiroxina tiene pasaje placentario incompleto., El tratamiento preferido es con ATDs de dosis bajas tituladas para evitar el estado clínico hipertiroideo en la madre, lo que mantiene adecuadamente el eutiroidismo fetal en la mayoría de los casos. Durante el primer trimestre del embarazo, se prefiere la PTU sobre el metimazol porque este último se asocia con un pequeño riesgo de malformaciones fetales como aplasia cutis y, muy raramente, atresia coanal o esofágica. El hipertiroidismo materno aumenta el riesgo de aborto espontáneo, desprendimiento de la placenta, parto prematuro y malformaciones fetales., El hipertiroidismo Fetal causa taquicardia, retraso del crecimiento, maduración ósea acelerada, bocio, anomalías del eje hipofisario-tiroideo, malformaciones y muerte. Por el contrario, el hipotiroidismo fetal se asocia con anomalías neuronales y deterioro cerebral. El Propranolol reduce la perfusión placentaria, causando bradicardia fetal, hipoglucemia y complicaciones pulmonar-cardiacas.4-6
el período posparto se asocia con recaída y nueva aparición de la enfermedad de Graves., La persistencia del TRAb materno en la circulación fetal durante un par de meses después del nacimiento puede causar hipertiroidismo transitorio, seguido de hipotiroidismo transitorio debido a la supresión hipofisaria. El metimazol y el PTU son seguros en la lactancia; sin embargo, se recomienda la monitorización de la función tiroidea del lactante. No se recomienda la lactancia con propranolol, que se secreta en la leche.,3,4
la enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo endógeno y debe evaluarse con análisis de sangre, incluidas pruebas de función tiroidea, ensayos de anticuerpos del receptor tiroideo (TRAb o TSI) y una gammagrafía de captación de RAI tiroideo de 24 horas. Además del manejo sintomático, las opciones terapéuticas incluyen yra, ATDs y tiroidectomía quirúrgica. La situación clínica y las preferencias del paciente deben guiar la elección final del tratamiento. Una vez establecido el diagnóstico, se recomienda una consulta endocrinológica en la mayoría de los casos., La oftalmopatía de Graves es una característica común y puede requerir el manejo por parte del oftalmólogo. El embarazo plantea una situación compleja en la que es necesario abordar el estado de la tiroides tanto en la madre como en el feto, lo que requiere el trabajo en equipo entre el obstetra, el endocrinólogo y el internista.