publicado en la edición de mayo de 2017 de Today’s Hospitalist

Los hospitalistas de todo el país han estado luchando con nuevos giros en un viejo problema: cómo manejar a los pacientes que salen del hospital contra el consejo médico (AMA).

¿son los pacientes AMA, por ejemplo, si se van a casa en lugar de transferirse a un centro de atención postaguda que recomiende?, Si ese paciente que se encuentra en su hogar regresa en 30 días, Medicare penalizará a su hospital por esa readmisión, pero no si documenta el alta original como AMA.

¿Qué hay de los pacientes que desea mantener en estado de observación que prefieren arriesgarse en casa y evitar copagos adicionales para pacientes ambulatorios? Puede pensar que están haciendo una mala elección y preocuparse de que puedan darse la vuelta y demandar. ¿Debería pedirles que firmen la salida de AMA?

entonces está este dilema perenne: ¿Cuál es su obligación con los pacientes que quieren irse en contra de su consejo?, ¿Debe proporcionarles la misma atención que a los pacientes con altas tradicionales, incluidas las recetas y el seguimiento concertado?

«no creo que sea mi camino o la carretera.»

~ Madhulika Lall, MD
Mary Washington Hospital

Los Bioeticistas responden a esa pregunta con un «sí» incondicional, pero esa puede no ser la realidad en muchos grupos., «Desde un punto de vista cultural, eso no es lo que solemos ver», dice Ada Offurum, MD, quien dirige un equipo de cerca de 30 hospitalistas en el Hospital del Centro Médico de la Universidad de Maryland En el Centro de Baltimore.

«Cuando un paciente es dado de alta formalmente y se olvida una receta, se hace todo lo posible para obtenerla», dice el Dr. Offurum. Pero no necesariamente se deduce que los médicos hagan lo mismo con los pacientes que dejan AMA. «Algunos proveedores lo hacen, y otros no.,»

Las sanciones de readmisión y el aumento de las unidades de observación hacen que algunos hospitalistas observen más de cerca las implicaciones legales y financieras de los pacientes con AMA. Otros ven los vertidos de AMA como un canario en una mina de carbón: una alerta temprana de que algo puede estar mal con la atención que se proporciona. En lugar de usar una etiqueta que algunos pacientes pueden ver como punitiva, estos hospitalistas están trabajando más duro para crear planes de atención que más pacientes puedan adoptar.

una gama de opciones
Cuando se trata de pacientes con AMA, los médicos pueden tener dificultades para equilibrar las necesidades de los pacientes con las de su institución., David Alfandre, MD, un hospitalista en el VA New York Harbor Health Care System y un especialista en ética de la atención médica en el Centro Nacional de ética en la atención médica de VA, insta a los médicos a ver las altas de AMA como una señal de que el equipo de atención médica puede hacerlo mejor. Tales altas, agrega el Dr. Alfandre, pueden ser un marcador potencial de atención de baja calidad y pueden reducir la probabilidad de seguimiento de los pacientes.,

como él lo ve, los médicos tienen la responsabilidad de proporcionar consentimiento informado a los pacientes con «una gama de opciones disponibles y dejar en claro cuáles son las diferencias entre esas opciones, incluido el no tratamiento hospitalario.»Los médicos están obligados además a asegurarse de que los pacientes entiendan esas opciones y tomen una decisión voluntaria. «Los pacientes hacen concesiones todo el tiempo sobre la atención que se ajusta mejor a sus valores y preferencias.»

» es posible que los pacientes no quieran su plan A, pero generalmente hay un Plan B aceptable.,»

~ Cordelia Stearns, MD
Highland Hospital

Además, dado el estigma potencial de un alta de AMA, la variabilidad en el uso de esa etiqueta puede ser problemática. «No hay acuerdo clínico sobre lo que es AMA», señala. «El alta de AMA de un médico es de otro ‘no recomiendo eso, pero eso está dentro del rango de opciones médicamente aceptadas.'»

Las razones por las que los pacientes dejan AMA proporcionan una idea del papel que los médicos pueden desempeñar., Eberechukwu Onukwugha, PhD, MS, del Departamento de investigación de Servicios Farmacéuticos de salud de la Universidad de Maryland, ha investigado predictores de alta de AMA y readmisiones. En los grupos de enfoque AMA, algunos pacientes se señalan directamente con el dedo a sí mismos. Ella ha escuchado, por ejemplo, «tuve que conseguir una dosis de heroína» y «tenía miedo de perder mi trabajo.»

pero otros mencionan la falta de comunicación, la falta de respeto y la falta de satisfacción de sus necesidades, incluido el dolor que no se manejó de manera efectiva., Una paciente dijo que dejó AMA porque pidió una doctora, pero nadie le prestó atención.

«algunas razones de alta de AMA son procesables», dice el Dr. Onukwugha. «Perdemos la oportunidad de mejorar si las ignoramos.»

An AMA «warning shot»
Sin embargo, otras descargas de AMA son evitables. Los estudios, como uno publicado en la edición de enero de 2017 del Journal of Hospital Medicine, muestran que una quinta parte de los pacientes de AMA comúnmente «disparan algún tipo de disparo de advertencia» para indicar que están pensando en irse antes de que realmente firmen su salida de AMA.,

autora principal Cordelia Stearns, MD, hospitalista en el Hospital Highland de Alameda Health System en Oakland, California., interpreta que el hallazgo significa que los proveedores tienen la oportunidad de convencer a algunos pacientes para que permanezcan en el hospital o hacer planes de tratamiento alternativos para aquellos que deciden irse.

«muchos pacientes nos dicen que se van a ir, pero luego no lo hacen», dice el Dr. Stearns. «Esa es una oportunidad para nosotros de mejorar la atención.,»Tal vez todo lo que los pacientes necesitan es que los médicos sean más «transparentes» sobre sus procesos de pensamiento, agrega, como explicar que necesitan que el paciente se quede un día más para un control de creatinina. O es posible que los médicos necesiten ser más creativos en la planificación de la atención postaguda, descubriendo cómo organizar la fisioterapia ambulatoria en lugar de seguir automáticamente la recomendación de fisioterapia para la rehabilitación hospitalaria.

«en lugar de mirar a los pacientes como si estuvieran siendo ‘difíciles’, necesitamos mirarlos de manera diferente», dice el Dr. Stearns., «Son de alto riesgo y es posible que los pacientes no quieran su Plan a, pero generalmente hay un Plan B aceptable».

equilibrar la atención con las métricas financieras
al mismo tiempo, los médicos están pensando en cómo equilibrar la atención al paciente con el rendimiento del hospital en una lista creciente de métricas que pueden afectar las finanzas.

Miguel Villagra, MD, director médico hospitalista en White River Medical Center en Batesville, Ark., se enfrentó a ese problema cuando su grupo analizó sus tasas de readmisión., «Una proporción significativa de los pacientes readmitidos fueron aquellos que se negaron a ir a un SNF o a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados» en contra de la recomendación de terapia física u ocupacional, dice el Dr. Villagra.

él y sus colegas discutieron diferentes opciones que se enfocaron en mejorar su comunicación con los pacientes y familiares, incluyendo el redondeo con los enfermeros en la cabecera. También discutieron la opción de dejar a los pacientes salir de AMA cuando todos los intentos de mantenerlos en el hospital se habían cumplido.

Dr., Villagra y su equipo también desarrollaron un nuevo formulario en su registro médico electrónico para usar cuando los pacientes planean dejar AMA. El Formulario solicita a los proveedores una lista de verificación de elementos obligatorios, que incluye si los pacientes son competentes para tomar decisiones y qué tiempo se dedicó a explicar los riesgos de lo que podría suceder si los pacientes se van a casa. El formulario también incluye espacio para documentación adicional.

se genera automáticamente un segundo formulario para que los enfermeros lo completen antes de que pueda ocurrir cualquier Alta., Este formulario incluye recordatorios para la conciliación de medicamentos, preparación de recetas y citas de seguimiento, al igual que para un alta estándar. Las enfermeras también pueden documentar cómo explicaron los riesgos a los pacientes que consideran dejar AMA.

la decisión de etiquetar un alta como AMA para los pacientes que rechazan la atención postaguda recomendada es tomada por el hospitalista primario del paciente. Pero según el Dr. Villagra, » después de implementar esto, la mayoría de los pacientes terminaron aceptando la colocación, y rara vez tenemos que dar de alta a alguien AMA.,»

el siguiente paso en este proceso de mejora de la calidad del alta, agrega, es un plan a largo plazo para desarrollar un equipo multidisciplinario de «alto riesgo». Entre otras tareas, ese equipo podría ser llamado para ayudar con los pacientes que amenazan con dejar AMA.

evitar la etiqueta AMA
en Milwaukee, Rupesh Prasad, MD, un hospitalista y asesor médico para la gestión de calidad y utilización en Aurora Sinai Medical Center, también ha llegado a creer que la mejor manera de manejar a los pacientes que se resisten a las colocaciones postagudas recomendadas es desplegar un equipo multidisciplinario de alto riesgo «para averiguar por qué.,»

» Tienes 70 años en el hospital por primera vez que siempre han sido independientes y ahora crees que necesitan un poco de rehabilitación. Su primera pregunta será: ‘¿perderé mi independencia?'»Explica el Dr. Prasad. «Necesitan tener una buena comprensión de que esto es solo una colocación a corto plazo.»Otras veces, dice, aprender» por qué «significa descubrir que» tienen una razón válida. Una vez que entendamos eso, podríamos trabajar con ellos.»

Madhulika Lall, MD, directora médica de utilización de recursos en el Hospital Mary Washington en Fredericksburg, Va.,, y una hospitalista de fin de semana en el Hospital Inova Fair Oaks en Fairfax, Va., dice que hay otro problema: muchos médicos no entienden la diferencia entre los centros de enfermería subaguda y los hogares de ancianos y los centros de rehabilitación aguda. «Así que seguimos automáticamente las recomendaciones del fisioterapeuta.»

La Dra. Lall admite que ella misma no entendió esas diferencias hasta que se involucró personalmente hace unos años en el cuidado de su madre. Ahora, agrega, cuando los pacientes se resisten a sus recomendaciones de atención postaguda,» los ayudo a comprender los matices » entre los diferentes tipos de instalaciones., También explica más claramente por qué está haciendo sus recomendaciones y, tal vez lo más importante, enfatiza que pueden cambiar de opinión y abandonar un centro de atención postaguda en cualquier momento.

«generalmente no llamo a estos pacientes AMA», dice el Dr. Lall. «No creo que sea mi camino o la carretera.»

en Milwaukee, El Dr. Prasad prefiere no etiquetar automáticamente a estos pacientes como AMA. Le preocupa que la designación pueda negar a los pacientes el acceso a la terapia ambulatoria., También le preocupa que dejar AMA pueda llevar a negaciones de seguro, algo que los proveedores aparentemente advierten a los pacientes cuando los pacientes amenazan con irse. Un estudio publicado en línea en enero de 2012 por el Journal of General Internal Medicine concluyó, sin embargo, que la afirmación es una «leyenda urbana médica».»

altas readmisiones motivadas por una directora interesada en mejorar la calidad en el Hospital VA en Albuquerque, N. M., donde trabaja como jefa de sección hospitalaria, Holly Fleming, MD, recientemente asumió el desafío de tratar de crear un mejor sistema de alta de AMA.,

en su centro, los pacientes que salen de AMA—el 1% de todas las altas de las salas médicas/quirúrgicas—tienen una tasa de readmisión increíblemente alta: hasta el 44% a los 30 días, según los datos recopilados por el Dr. Fleming en 2014.

presentó un resumen en la reunión anual de la Sociedad de medicina hospitalaria 2016 sobre el «proceso de mejores prácticas» desarrollado por su equipo. Ese proceso se centra alrededor de dos plantillas electrónicas de notas – una para médicos, otra para enfermeras – para asegurar que» la evaluación y documentación de la capacidad de toma de decisiones y la discusión del consentimiento informado » realmente ocurran para los pacientes con AMA., Su equipo ahora está analizando casi dos años de datos utilizando ese proceso, y su sensación es que «en general, hemos tenido éxito en la creación de una cultura centrada en el paciente que se centra en optimizar esta transición de la atención.»Según el Dr. Fleming, el cumplimiento de esos elementos de mejores prácticas ha mejorado durante el período de estudio.

«no podemos obligar a los pacientes a permanecer en el hospital», señala. «La gente puede irse, pero estos son nuestros pacientes. Si, después de una discusión de consentimiento informado, los pacientes todavía optan por dejar AMA, debemos hacer todo lo posible para organizar un seguimiento adecuado para ellos.,»

por ejemplo, el Dr. Fleming tenía un paciente con bacteremia y endocarditis que no pudo ser convencido de permanecer en el hospital. Los proveedores documentaron sus conversaciones con el paciente, incluida su comprensión de las posibles consecuencias, utilizando la nueva plantilla.

y «al día siguiente, hicimos un esfuerzo de buena fe para ponernos en contacto con él», incluyendo «enviar un correo electrónico a su equipo de atención primaria y pedirles que intentaran comunicarse con él», señala. Los proveedores también recomendaron antibióticos orales específicos ambulatorios como terapia alternativa., «Esto no puede ser la norma de cuidado,» dice ella, «pero en esta situación, es mejor para el paciente en antibióticos orales como contraposición a ninguna terapia.»

Como lo ve el Dr. Alfandre en Nueva York, » Los pacientes plantean AMA todo el tiempo. Algunos tienen la intención de irse sin más discusión, pero algunos solo dicen que quieren irse porque están frustrados con algún aspecto de su cuidado. En esa situación, puedes decir, ‘ OK, aquí está la forma. Déjame traerte un bolígrafo.'»

O puede elegir involucrar a los pacientes y ver si discutirán sus preocupaciones., «En realidad, es una oportunidad para mejorar su atención al obtener su opinión», señala. «Podrían levantarse e irse» – elopement – » en lugar de esperar a ser dados de alta AMA.»

Deborah Gesensway es una escritora independiente que cubre la atención médica en los Estados Unidos desde Toronto.

AMA desconecta
Cuando los pacientes quieren salir del hospital en contra del consejo médico (AMA), los médicos y enfermeras se sienten bastante cómodos de saber lo que deben hacer. Un estudio reciente, sin embargo, ilustra que los proveedores saben menos y hacen menos de lo que piensan.,

publicando en la edición de enero de 2017 del Journal of Hospital Medicine, la hospitalista Cordelia R. Stearns, MD, y sus colegas en el Hospital Highland de Alameda Health System en Oakland, California., analizó las altas de AMA, que ocurrieron casi el 3% de las veces en su hospital de red de seguridad en el Centro de la ciudad en 2014., Estas fueron algunas de las desconexiones que encontraron:

• aunque casi todos los médicos y enfermeras dijeron a los investigadores que estaban «cómodos» evaluando si los pacientes tienen capacidad de toma de decisiones, incluyendo si abandonar un hospital en contra del consejo médico, documentaron la capacidad de toma de decisiones en la historia clínica solo el 29% de las veces. Los autores incluso encontraron casos en los que los médicos habían documentado que un paciente no tenía esa capacidad, pero esos pacientes todavía fueron dados de alta AMA.,

• Si bien prácticamente todos los médicos dijeron que creían que era su responsabilidad organizar medicamentos y atención de seguimiento para los pacientes dados de alta AMA, el estudio encontró que tales «arreglos rara vez se hicieron.»Solo el 21% de los pacientes que salieron de AMA recibieron recetas, mientras que solo el 26% se fue con algún tipo de atención de seguimiento.

• la mayoría de los médicos y enfermeras informaron que «por lo general saben por qué un paciente quiere dejar AMA.»Pero poco más de un tercio de las altas de AMA tenían una razón documentada.,

y la mayor desconexión puede ser lo que el estudio encontró en términos de lo que los médicos creen sobre las altas de AMA vs.enfermeras. Menos del 10% de los médicos creían que los pacientes que dejan AMA no deberían tener medicamentos y seguimiento arreglado para ellos.

pero esa creencia fue sostenida por casi el 40% de los enfermeros. Ese es un gran problema, dice el Dr. Stearns, » porque las enfermeras son las personas que más están al lado de la cama y generalmente son las que primero saben que el paciente quiere irse.»También pueden ser los primeros en tratar de convencer a los pacientes para que se queden.,

«Si los médicos y las enfermeras no están de acuerdo», señala el Dr. Stearns, «eso disminuye nuestra capacidad de proporcionar una buena atención.»

los pros y los contras de los formularios de AMA como parte de un proyecto para diseñar un mejor sistema de alta de AMA, Holly Fleming, MD, jefa de sección hospitalaria del centro médico VA en Albuquerque, N. M., dice que abolió el uso de los formularios de AMA que los pacientes que salen de AMA deben firmar.

«la literatura sugiere que tales formas crean una relación contradictoria innecesariamente», dice el Dr. Fleming, «y no son realmente protectoras» contra la responsabilidad.,

un estudio publicado en línea en junio de 2011 por el Journal of Emergency Medicine sugiere que tales formularios pueden ayudar a proteger hospitales y médicos, siempre que los formularios sean plantillas que impulsen una documentación completa de las consecuencias de dejar AMA, así como recomendaciones para el cuidado de seguimiento, entre otros elementos.

en Baltimore, Ada Offurum, MD, dirige un equipo de cerca de 30 hospitalistas en el Hospital del Centro Médico de la Universidad de Maryland En el Centro de Baltimore. Dr., Offurum dice que ella y su grupo han estado tratando de obtener información legal sobre si se debe pedir a los pacientes que firmen la AMA.

«nuestro formulario AMA es muy genérico», señala. «Dice que el paciente ha aceptado relevar al hospital de la responsabilidad adicional de su atención, ahora que firmó este documento. Sin embargo, el formulario no dice nada sobre el derecho de los pacientes a obtener recetas o que se les haga una cita, y no nos impulsa a hacer esas cosas.»¿Cree que su grupo necesita una plantilla o lista de verificación para guiar una mejor documentación?, «Eso es lo que estoy explorando con nuestro Grupo Asesor de médicos.»

un estudio de un solo sitio publicado en enero en el Journal of Hospital Medicine sobre las altas de AMA encontró que los proveedores del Hospital Highland de Alameda Health System en Oakland, California., eran muy buenos asegurándose de que los pacientes firmaran formularios de AMA. En el 84% de los casos, los formularios firmados fueron incluidos en la historia clínica.

«tenemos muchos médicos que hacen que los pacientes firmen estos formularios, pero no los estamos usando para mejorar nuestra documentación o atención para estos pacientes», dice Cordelia R., Stearns, MD, hospitalista y autor principal. La mayoría de los expertos en ética y derecho biomédico, agrega, dicen » estas formas no son necesarias y definitivamente no son suficientes.»

El Dr. Stearns también señala que los formularios tienden a cerrar cualquier conversación que pueda cambiar las mentes de los pacientes sobre dejar AMA. Hacer que los pacientes firmen también impide que los proveedores reconsideren sus planes de atención para quizás abordar mejor las necesidades de los pacientes.

de hecho, su estudio encontró que los proveedores «documentaron el plan de un paciente para dejar AMA antes del alta Real 17.3% de las veces», señala., Eso significa, explica, que hay «una parte significativa de pacientes que están diciendo ‘Me voy a ir’, y el médico puede ir a hablar con ellos, al menos temporalmente.»Sin embargo, una vez que un paciente firma un formulario, esa discusión tiende a detenerse.