Mayal Chest.
un tórax con mayal, también conocido como tórax» pegado «o» aplastado», es la forma más grave de lesión torácica contundente (véase el capítulo 98). La mortalidad asociada al tórax mayal es de hasta el 40%.42 radiográficamente, se define como tres o más costillas consecutivas fracturadas en al menos dos ubicaciones., Clínicamente, un tórax mayal se manifiesta como incursión paradójica (en lugar de excursión) del «segmento flotante» de la pared torácica durante la Inspiración (Videos 76-1 y 76-2
). Debido a la importante transferencia de energía requerida para producir esta lesión, el tórax mayal está casi universalmente acompañado por PC.
el manejo del tórax mayal ha evolucionado durante el último medio siglo. Anteriormente, se creía que el movimiento paradójico de la pared torácica era la causa de la insuficiencia respiratoria y la hipoxia., Ahora, se entiende que la insuficiencia respiratoria se debe a la lesión del parénquima pulmonar subyacente. Históricamente, los esfuerzos se centraron en corregir el movimiento paradójico a través de la estabilización externa («sandbagging»), y más tarde, «estabilización neumática interna» (es decir, ventilación con presión positiva).43,44 por lo tanto, a mediados del siglo XX, el método de tratamiento predominante para todos los pacientes con tórax mayal era la ventilación mecánica. A partir de mediados de la década de 1970, algunos médicos encontraron que estos pacientes podían ser tratados adecuadamente sin soporte ventilatorio., Fue en ese momento cuando se reconoció que el factor determinante en el resultado era la inestabilidad de la pared torácica y no la PC subyacente.45 actualmente, menos de la mitad de los pacientes con tórax mayal requieren ventilación mecánica.El intercambio anormal de gases, no el movimiento de la pared torácica, debe conducir a la decisión de ventilar mecánicamente a un paciente con tórax mayal.47
en el manejo moderno del tórax mayal, el control óptimo del dolor es primordial., De acuerdo con las directrices de manejo de la práctica de Cirugía de Trauma de la Asociación Oriental, el TEA es la modalidad de tratamiento del dolor preferida en el tratamiento del tórax mayal.48 cuando un catéter epidural está contraindicado, se puede considerar TPVB. Si se presenta compromiso respiratorio de leve a moderado, se puede considerar un ensayo de ventilación no invasiva junto con TEA antes de proceder a la intubación endotraqueal. Sin embargo, en ausencia de vergüenza respiratoria, no se recomienda la ventilación mecánica para tratar el movimiento paradójico de la pared torácica.,
La fijación quirúrgica del segmento de la pared torácica «flotante» se ha practicado durante décadas en Europa y Asia, pero está infrautilizada en los Estados Unidos, probablemente debido a una combinación de desconocimiento relativo del procedimiento en sí y desconocimiento de la evidencia que lo respalda. En una encuesta de Cirujanos traumatólogos, cirujanos ortopédicos y Cirujanos Torácicos, solo el 26% había realizado o asistido en el procedimiento y la mayoría desconocía los ensayos aleatorizados publicados que respaldaban su uso.,49 Estudios Europeos y asiáticos reportan beneficios clínicos, sin embargo, la calidad de la evidencia es pobre y consiste principalmente en pequeños estudios observacionales de un solo centro.50-52 hasta la fecha, se han publicado tres estudios aleatorizados controlados y un metanálisis que evalúa la fijación quirúrgica en pacientes con lesión de mayal que apoyan la fijación de la fractura de costilla.43 Tanaka y sus colegas informaron que los pacientes que se sometieron a Fijación interna de sus costillas fracturadas se beneficiaron de una menor ventilación mecánica, una menor incidencia de neumonía, una menor duración de la UCI, una mejor función pulmonar y un retorno más rápido al empleo.,53 Granetzny y compañeros de trabajo también reportaron una menor necesidad de ventilación mecánica, menor tiempo de permanencia en la UCI y menor incidencia de neumonía en pacientes aleatorizados para operación.54 más recientemente, Marasco y asociados demostraron una disminución de la EID en la UCI y una disminución de la necesidad de traqueotomía en pacientes aleatorizados a reparación quirúrgica de tórax mayal, sin diferencia en la duración de la ventilación mecánica invasiva.46 El tiempo óptimo para la intervención quirúrgica es actualmente desconocido y ningún ensayo ha comparado la fijación quirúrgica con el manejo moderno no quirúrgico con TEA y fisioterapia torácica., Un análisis económico basado en las incidencias de complicaciones y resultados reportados concluyó que, a pesar del costo adicional de la cirugía, la fijación de la costilla para el tórax mayal siguió siendo rentable en comparación con el manejo no quirúrgico.55
se describen numerosas técnicas para la fijación de la fractura de costilla, incluido el uso de sutura de alambre, grapas, placas metálicas o absorbibles y tornillos.10 un estudio de casos y controles relatado por de Moya y colegas concluyó que la fijación de la fractura costal disminuyó significativamente la necesidad de analgesia.,56 la infección del hardware de fijación de la costilla es poco común, reportada para ser de aproximadamente el 2%.10
Las terapias de rescate como la ventilación pulmonar única y la ventilación oscilatoria de alta frecuencia pueden considerarse cuando la ventilación mecánica tradicional no mejora la oxigenación. Sin embargo, no hay pruebas que apoyen el uso rutinario de estas modalidades de tratamiento.
el resultado a largo plazo del manejo no quirúrgico del tórax mayal está marcado por la discapacidad, con 70% de los pacientes que informaron disnea y más de 50% que informaron dolor crónico en la pared torácica.48,57 menos de la mitad de los pacientes pueden volver al trabajo.,58