¿ese marcapasos molesto todavía te está causando problemas? Tiene buenas intenciones, pero a veces puede frotar a los médicos de emergencia de la manera equivocada. Cambiemos nuestro enfoque al ECG, y con suerte descubriremos algunas perlas para ayudarnos con estos dispositivos problemáticos.
Esta es la parte 2 de una serie de 3 partes. Echa un vistazo a la parte 1,» marcapasos esenciales: lo que necesitamos saber en el ED » si no lo has hecho ya! Si desea descargar una versión personal de la infografía anterior, haga clic aquí.,
el caso
Es sábado por la noche y se le entrega el siguiente ECG. El paciente es un varón de 68 años con dolor torácico. Su historial médico anterior es significativo para un marcapasos permanente (PPM) que fue colocado para un bloqueo cardíaco completo hace tres años. Sus signos vitales están estables.
¿esta persona en realidad tiene un marcapasos?
Podría. Este ECG muestra ritmo sinusal normal, y esto no descarta la presencia de un marcapasos., Por ejemplo, un paciente que tiene un marcapasos con un ritmo nativo apropiado actualmente puede tener un ECG que se parece al anterior. Dado que el ritmo nativo es actualmente normal, el marcapasos no se activa, y en su lugar se sienta y siente el ritmo.
algunos consejos rápidos
- Si un cable está en el ventrículo derecho (VD), produce un patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI) en el ECG, a medida que el ritmo ritmo se despolariza a través del miocardio. Si, por otro lado, el cable está en el VI, producirá un patrón de bloqueo de rama derecha (BRD)., La mayoría de los marcapasos permanentes vistos en el de tendrán derivaciones en el VD y tendrán un patrón de BRI.
- Los Picos de ritmo no siempre son obvios. Mira cuidadosamente en cada plomo para asegurarse de que no te estás perdiendo un punto de ritmo sutil!
- esté atento a ritmos especiales:
- ritmos de fusión: el ritmo nativo y el ritmo del marcapasos se fusionan, causando un extraño complejo QRS híbrido.
- Capture beats – el ritmo nativo se abre paso y es conducido por el ventrículo. Debe ser más estrecho y tener una morfología diferente a sus ritmos de ritmo.,
la Figura 1. Ritmo, fusión y captura latidos
aproximación a un ECG de marcapasos
un marcapasos consiste en una caja (es decir, el marcapasos o generador de pulso) y una o varias derivaciones. Cuando funciona mal, el problema es con la velocidad, el ritmo, la captura (es decir, la entrega del pico para despolarizar el miocardio) o la detección .
es importante seguir un enfoque consistente al interpretar los ECG con marcapasos, idealmente el mismo que se usa para los ECG sin ritmo., De esta manera no te distraerás con un QRS ancho siguiendo un pico de ritmo y perderás algo como la elevación del ST.
el propósito de los siguientes pasos es proporcionar al médico de emergencia una manera sencilla de abordar el mal funcionamiento del marcapasos. Un ECG es una prueba inicial útil para determinar la causa del mal funcionamiento del marcapasos. Es importante tener en cuenta que este dilema diagnóstico a menudo todavía requerirá la ayuda de nuestros colegas de Cardiología.
Ahora, aquí hay 4 pasos que puede agregar a su enfoque regular cada vez que vea un ECG de ritmo., Los 4 pasos se resumen muy bien en un algoritmo en la infografía anterior.
Paso 1: ¿es la tasa apropiada?
bien, sí, esto es parte de nuestro enfoque estándar. Aún así, puede ayudarnos a desarrollar un diagnóstico diferencial cuando estamos lidiando con un posible mal funcionamiento del marcapasos.
demasiado rápido = respuesta Normal a taquicardia intrínseca, taquicardia mediada por marcapasos, taquicardia inducida por sensores, arritmias auriculares
demasiado lento = fallo en la captura, fallo en el ritmo
paso 2: ¿hay una onda P o un complejo QRS después de cada pico del pacer?,
esto es similar a buscar ritmo sinusal normal. Si usted ve un pico de ritmo entonces usted debe ver un P O QRS inmediatamente después. Esto indica que las aurículas o ventrículos han sido «capturados» y se ha producido la despolarización. En otras palabras, indica que hay suficiente energía en el pico para superar el umbral de estimulación. Si usted no ve la actividad que sigue un pico de ritmo entonces esto es falta de captura (FTC)!
la Figura 2. Los últimos 2 picos de estimulación no resultan en la despolarización del miocardio., Esto es falta de captura (FTC).
paso 3: ¿se observan picos de pacer en todas partes sin pausas sinusales o asistolia?
si el marcapasos está acelerando correctamente, no debe haber períodos en los que vea una pausa sinusal o asistolia. El marcapasos debe proporcionar un impulso eléctrico cuando se ha alcanzado un intervalo de tiempo establecido. Si no lo hace, esto es un fallo al ritmo (FTP)!
la Figura 3. Hay una larga pausa sin pico de estimulación entregado. Esto es un error de pace (FTP).,
paso 4: ¿hay picos de ritmo donde no debería haber?
si su ritmo cardíaco intrínseco es apropiado, su marcapasos solo debe sentarse y relajarse. Si comienza a ver picos de ritmo durante la actividad cardíaca normal, esto significa que el marcapasos no está sintiendo la despolarización miocárdica y, por lo tanto, no puede sentir (o no siente) el ritmo nativo.
la Figura 4. Se observan picos de estimulación a pesar de la actividad eléctrica normal. Esto es falta de sentido (FTS o under-sensing).,
hablemos de detección
la detección es la capacidad del marcapasos para detectar la actividad eléctrica intrínseca del corazón. Cuanto menor sea el ajuste de sensibilidad, más fácilmente detectará una señal sutil. Por el contrario, cuanto mayor sea el ajuste de sensibilidad, menos sensible será el marcapasos al detectar actividad eléctrica de baja amplitud. Un marcapasos solo debe reconocer la actividad nativa en la cámara donde se coloca el electrodo.
over-sensing:
el marcapasos está sobre-sensando el ritmo., Esto significa que detecta incorrectamente cosas que no sean P O QRS y está siendo engañado para que piense que el ritmo nativo está bien (por ejemplo, ver una onda T y pensar que es el complejo QRS). Como resultado, no dispara un pico de ritmo cuando debería conducir a FTP!
Bajo de detección:
El marcapasos está bajo de detección del ritmo. Esto significa que no está sintiendo el ritmo nativo correctamente y se activará cuando no debería. Esto puede ser peligroso si obtienes un impulso en el extremo de la cola de una onda T, lo que puede resultar en un fenómeno de R sobre T., R on T puede causar taquicardia ventricular o Torsade de Pointes que generalmente nos gusta evitar.
Diagnósticos Diferenciales *
| fallas en la Captura de | 1. Problema de Hardware (fractura de plomo/contacto inadecuado, problema de batería) 2. Bloqueo de salida (aumento del umbral de estimulación en el sitio de fijación del electrodo) 3. Problemas del paciente (por ejemplo, electrolitos, medicamentos, im) |
| fallo en el ritmo | 1., Problema de Hardware (contacto de plomo inadecuado o batería, generador de impulsos o mal funcionamiento del aislamiento) 2. Over-sensing (detección incorrecta de ondas T, detección de una cámara no intencionada o fuera de miopotenciales) |
| fallo de detección o detección insuficiente | 1. Problema de Hardware (fractura de plomo/contacto inadecuado/problema de aislamiento) 2. Baja nativo voltajes |
| Ritmo Demasiado Rápido | 1. Respuesta Normal a la frecuencia cardíaca rápida intrínseca 2. Arritmias auriculares 3., Taquicardia mediada por marcapasos 4. Taquicardia inducida por sensores |
| Rate – Too Slow | 1. FTC 2. FTP |
*Esta tabla refleja común DDx. No es una lista exhaustiva.
manejo
La mayoría de los casos de mal funcionamiento del marcapasos requerirán una consulta de cardiología para el manejo definitivo, pero hay algunas excepciones. El post anterior de pacemaker essentials detalla el manejo de la taquicardia mediada por marcapasos y otras taquiarritmias., Cada vez que esté preocupado por su paciente con un marcapasos que funciona mal, es razonable que sus colegas de cardiología se involucren temprano. En casos de mal funcionamiento en un paciente inestable o potencialmente inestable, siempre puede probar un imán que debería resultar en estimulación asíncrona o usar estimulación transcutánea hasta que se coloque un cable transvenoso, dependiendo del problema.
¿qué pasa con los criterios Sgarbossa?
LBBBs puede hacer que la detección de isquemia difícil. A menudo aplicamos los criterios de Sgarbossa (3 o más puntos es preocupante para el infarto de miocardio) en presencia de BRI ., Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los cables del marcapasos estarán en el VD y tendrán una apariencia de BRI. Ya que este es el caso, ¿no podemos usar Sgarbossa si estamos preocupados por un infarto en un paciente con marcapasos?
Tabla 2: los criterios de Sgarbossa.
podemos, pero su uso es bastante limitado. Los criterios Sgarbossa fueron desarrollados a partir del ensayo GUSTO-1 en 1996. Solo 17 pacientes (0,1%) tenían ritmo ventricular . En un estudio retrospectivo realizado en 2010 se examinó a 57 pacientes con ritmo ventricular y diagnóstico de infarto de miocardio., Encontraron que el Ste discordante > 5mm era el criterio más útil (especificidad 99%, sensibilidad 10%). No tuvieron pacientes con ETS concordantes > 1 mm y el criterio no fue muy útil en aquellos con ETS > 1 mm en derivaciones V1-3 (especificidad 81%, sensibilidad 19%) .
por lo tanto, Ste discordante > 5 mm es una buena regla en la prueba, pero su ausencia no descarta la isquemia!
resolución del caso
el paciente ahora está libre de dolor torácico., Después de completar su examen completo, se le da de alta en casa con dolor en el pecho NYD. Pero sigues siendo bastante feliz desde: Tú – 1, marcapasos-0.
algunos puntos para llevar:
- recuerde tratar un ECG de marcapasos como cualquier otro ECG y luego aplicar el enfoque de 4 pasos.
- Over-sensing = menos picos de ritmo de los que necesita mientras que under-sensing = más.
- ste discordante > 5mm es el criterio más útil de Sgarbossa para determinar la isquemia. Sin embargo, no se puede confiar en su baja sensibilidad.
Gracias por leer!, Si usted encontró esto útil, Manténgase en sintonía para «Parte 3: está bien suficiente en marcapasos, vamos a hablar de ICDs y CRT».
- Hesselson A B. Simplified Interpretation of Pacemaker ECGs: An Introduction. Massachussetts, USA: Willey-Blackwell; 2003.
- Marx J, Walls R, Hockberger R. Rosen’s Emergency Medicine-Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Elsevier Ciencias De La Salud; 2013.
- Sgarbossa e, Pinski s, Gates K, Wagner G. diagnóstico electrocardiográfico precoz de infarto agudo de miocardio en presencia de ritmo ventricular. Investigadores GUSTO-I. Am J Cardiol., 1996;77(5):423-424. PMID: 8602576
- Maloy K, Bhat R, Davis J, Reed K, Morrissey R. los criterios de Sgarbossa son altamente específicos para el infarto agudo de miocardio con marcapasos. West J Emerg Med. 2010;11(4):354-357. PMID: 21079708
revisando con el Staff
La «regla de oro» resaltada en la parte superior de esta infografía es el mensaje más importante para llevar a casa. Tomar un enfoque sistemático a todos los ECG asegurará que no se pierda ningún hallazgo clave, ya sea que el paciente tenga o no un marcapasos.,
Esta es una gran infografía relacionada con el análisis del ritmo en un ECG de ritmo, proporcionando las características clave a buscar, así como un diagnóstico diferencial cuando el ritmo es anormal. Las áreas futuras de exploración podrían incluir el enfoque para identificar la isquemia en el ECG si el paciente está al ritmo, los problemas comunes relacionados con los marcapasos y cómo abordar los problemas comunes en el de.,
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