CASE Joe H es un hombre afroamericano de 64 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca, hipertensión, enfermedad arterial coronaria (EAC), diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y gota. Su fracción de eyección (fe), medida hace varios años por ecocardiografía, era del 20%, y tiene síntomas de clase II–III de la New York Heart Association., Joe está tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), un betabloqueante, un antagonista de la aldosterona, un diurético de asa, un nitrato y digoxina, y tiene un desfibrilador cardioversor implantable (DCI). He recently spent 2 days in the hospital after being admitted for chest pain.

como internado, Joe se sometió a ecocardiografía de estrés, que no mostró isquemia inducible y fe del 50%. ¿Debería la normalización de la fe de Joe provocar un cambio en su terapia?,

la insuficiencia cardíaca (IC), que afecta a un estimado de 5 millones de Estadounidenses, es la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años.1 la condición—caracterizada por signos y síntomas de congestión y evidencia objetiva de cardiopatía estructural o funcional—se ha dividido históricamente en 2 categorías: Los pacientes con IC y fracción de eyección reducida (fe) tenían disfunción sistólica, mientras que el término «disfunción diastólica» se aplicó a aquellos con IC y fe conservada.,

la distinción entre disfunción sistólica y diastólica no es tan simple, sin embargo, y la definición de disfunción diastólica, en particular, no es tan clara.

la disfunción diastólica se describe a veces sobre la base de criterios ecocardiográficos, como la relación de llenado diastólico temprano a tardío, tiempos de desaceleración cortos y tiempos de relajación isovolúmica.2,3 pero las variables demográficas y fisiológicas dificultan la interpretación de estos parámetros, y los propios parámetros no se aplican de manera uniforme., Además, la evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica no es específica para la IC con fe conservada.4 Algunos pacientes pueden presentar disfunción diastólica y fe reducida.

a medida que crece la comprensión de estas variaciones, ha comenzado a desarrollarse el impulso sobre la necesidad de cambiar la terminología clínica. La revisión sugerida es simplemente distinguir entre IC con fe reducida y IC con fe conservada.,5

para proporcionar la mejor atención posible a los pacientes con IC, incluidos aquellos que, como Joe, han pasado de una fe reducida a una fe normal después de recibir un tratamiento agresivo, debe estar familiarizado con estos parámetros cambiantes, los hallazgos de investigaciones recientes y las implicaciones para el tratamiento.

manejo de ambos tipos de IC: lo que la evidencia muestra

el manejo basado en la evidencia de la IC con fe reducida es claramente diferente del de la IC con fe conservada (tabla).,6-8 de hecho, la gran mayoría de las pruebas involucran a pacientes con fe reducida, ya que la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)—y los únicos ensayos que demuestran una reducción en la mortalidad—han excluido a pacientes con fe conservada. Por lo tanto, en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IC, es crucial evaluar y distinguir entre los 2 estados de fe. La documentación de esta evaluación es una medida de calidad básica para la gestión de HF, según la Comisión Conjunta.9

tratar la IC con fe reducida., Salvo contraindicaciones, los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes son tratamientos básicos para pacientes con fe reducida.8 los antagonistas de la aldosterona también están indicados para pacientes con fe reducida que tienen, o han tenido recientemente, disnea de reposo. También están indicados para pacientes con fe reducida que se encuentran entre 3 y 14 días después del IM y tienen diabetes o IC sintomática.8 los nitratos están indicados para pacientes afroamericanos que tienen síntomas persistentes a pesar del tratamiento con inhibidores de la ECA, betabloqueantes y diuréticos, según sea necesario.,8 considere también un dai, ya que se ha encontrado que estos dispositivos reducen significativamente el riesgo de muerte para pacientes con fe <35% con miocardiopatía isquémica o IC sintomática.

tratar la IC con fe conservada. Debido a la escasez de ensayos con pacientes con IC y fe conservada, el tratamiento basado en la evidencia es limitado. Sin embargo, es razonable controlar los signos y síntomas de congestión con diuréticos.,6 Además, el ensayo CHARM-Preserved demostró la eficacia del candesartán—un bloqueador del receptor de angiotensina—en la disminución de las tasas de ingresos hospitalarios entre pacientes sintomáticos con una fe conservada.10