Definizione/Descrizione

Un syndesmotic, o ‘alto’ distorsione alla caviglia è uno che coinvolge i legamenti associazione distale della tibia e della fibula Distale Tibiofibular Syndesmosis., Le lesioni possono verificarsi con qualsiasi movimento della caviglia, ma i movimenti più comuni sono la rotazione esterna estrema o la dorsiflessione dell’Astragalo. La cupola dell’Astragalo è più ampia nella parte anteriore che nella parte posteriore, e questi movimenti forzano gli aspetti mediali e laterali della mortasa, rispettivamente i malleoli tibiale e fibulare., Una sufficiente distrazione del perone distale dalla tibia può causare tensione o rottura di uno o più dei seguenti legamenti: il legamento tibiofibolare inferiore anteriore, il legamento tibiofibolare inferiore posteriore superficiale, il legamento tibiofibolare trasversale, la membrana interossea, il legamento interosseo e il legamento trasverso inferiore. Lesioni da rottura anche comunemente presenti con fratture concomitanti di malleolo (laterale essendo più comune) o prossimale perone spirale frattura nota come una frattura di Maissonneuve.,

Epidemiologia/Eziologia

Distorsioni Syndesmotic caviglia si verificano comunemente agli atleti che partecipano a football americano e sci alpino. Le lesioni da calcio sono solitamente il risultato di una rotazione esterna forzata del piede mentre l’atleta è incline, come nella parte inferiore della pila. Le lesioni possono anche derivare da un colpo al ginocchio laterale mentre il piede è piantato e dorsiflesso, con conseguente eversione o momento di rotazione esterna all’articolazione talocrurale.,
Nelle gare di sci alpino, lo scarpone non consente il movimento dorsi – o plantare-flessione, che può causare eccessiva tolleranza di rotazione esterna talocrurale e lesioni al legamento tibiofibolare anteriore o posteriore, così come la membrana interossea.
La ricerca ha documentato che le lesioni da sindesmosi rappresentano l ‘ 1-11% di tutte le lesioni ., L’incidenza tra professionisti di giocatori di football Americano è segnalato per essere molto più alta, fino al 29%, come documentato da Boytim et al ()

Caratteristiche/Presentazione Clinica

Observationally il Syndesmotic mostra significativamente meno gonfiore di un laterale distorsione alla caviglia, così come dimostrano una perdita di piena flessione plantare e l’incapacità di sopportare il peso. L’ecchimosi può comparire diversi giorni dopo l’infortunio a causa della lesione della membrana intereosseuos. Spesso si nota una difficoltà o incapacità di camminare., La storia include dolore cronico, recupero prolungato, distorsioni ricorrenti e formazione di ossificazione eterotopica all’interno della membrana interossea. Il MOI più comune è quando il piede è in rotazione esterna con eccessiva dorsiflessione.

Diagnosi differenziale

A causa della natura occulta della distorsione alla caviglia alta durante la valutazione clinica è importante escludere patologie con un meccanismo di lesione simile (MOI). In primo luogo dovrebbero essere escluse le fratture della tibia, del perone e/o dell’astragalo ., In secondo luogo, il medico dovrebbe affrontare le preoccupazioni di una distorsione laterale della caviglia in quanto il meccanismo di lesione tra le due lesioni è molto simile. Norwig scrive ” Distorsioni della caviglia Syndesmotic di solito può essere distinto da distorsioni della caviglia inversione da una storia di un componente di rotazione esterna.”Altre possibili patologie sono distorsione mediale della caviglia, sindrome compartimentale, grave lassità articolare, grave contusione, calcificazione distrofica, infezione o tumore. Queste patologie dovrebbero essere escluse preferenzialmente prima che inizi il tx di una distorsione alla caviglia sindesmotica.,/h2>

• Piede e della Caviglia, l’Indice di Disabilità (FADI)
• Arto Inferiore Funzionale Scala (LEFS)

Esame

Hx e MOI: vedere la presentazione clinica

• Osservazione/analisi del cammino: Verificare discrepanze
• Palpazione:
  • tenerezza prossimalmente oltre anteriore tibiofibular legamento e prossimale lungo la interosseo membrana
  • Palpare il mediale e laterale malleoli per l’esistenza di una frattura
  • Fibula deve essere palpato da distale a prossimale, tra cui prossimale tibiofibular comune per escludere Maissoneuve frattura .,

• Impulsi distali: assicurarsi che gli impulsi del pedale siano presenti
• Misure di circonferenza: Notevole gonfiore della caviglia: fare Figura 8 misure di circonferenza

Test speciali

1. Lo stress test di rotazione esterna della dorsiflessione (Test di Kleiger)

• Determina il danno del rotatore al legamento deltoide o alla sindesmosi tibiofibolare distale.
• Eseguito facendo flettere il ginocchio di 90 gradi con la caviglia in posizione neutra e applicando una forza di rotazione esterna al piede e alla caviglia interessati.
• (+) test: dolore alla caviglia anterolaterale., Un indicatore del danno deltoide del legamento sarebbe se c’è uno spostamento dell’astragalo lontano dal malleolo mediale.
• Interrater kappa= 0.75 (migliore) -;

2. Squeeze Test

• la separazione della tibia e del perone
• Identifica una frattura del perone o una distorsione della sindesmosi.
• Eseguita comprimendo la tibia e il perone insieme sopra la lesione.
• (+) test: Il dolore sarà riprodotto lungo l’albero fibulare se si tratta di una frattura perone e il jt tibiofibulare distale per la distorsione della sindesmosi.
• interrater= 0.5 (moderato).,

3. Test di cotone

• Valutare l’instabilità della sindesmosi con diastasi.
• Eseguito: stabilizzare la gamba distale con una mano mentre si afferra il tallone plantare con la mano opposta e spostare il tallone direttamente da un lato all’altro
• (+) test: Qualsiasi traslazione laterale indicherebbe instabilità sindesmotica

4. Test di traslazione fibulare

• Beumer et al., (2011): 77% Sensibilità, 88% Specificità

Gestione medica

L’imaging è ancora considerato lo standard diagnostico e dovrebbe essere cercato il più rapidamente possibile per escludere eventuali fratture previste e per aiutare a ripristinare l’anatomia normale. Uno spostamento laterale di un millimetro del perone si traduce in una riduzione dell’area disponibile del contatto tibiotalare nel cuscinetto del peso del 42% Si può facilmente vedere come una lesione “minore” ma mal diagnosticata possa portare a una vita di distorsioni croniche., I film semplici sono il minimo suggerito, ma a causa della complessità delle strutture e dei tessuti, si consiglia una scansione TC per i dettagli ossei, la risonanza magnetica fornisce un’immagine accurata della lesione legamentosa e sono il gold standard di imaging per questa lesione. Sono superati in precisione solo dall’artroscopia. Le immagini dovrebbero essere fatte in modo bilaterale per determinare meglio una lesione da un gap articolare naturale o sovrapposizione. Le distorsioni della caviglia sindesmotiche senza diastasi sono considerate stabili e vengono trattate sintomaticamente. Questi pazienti sono detto a weightbear come tollerato., Quei pazienti che presentano una distorsione con diastasi latente, dove la riduzione dell’articolazione tibiofibolare può essere documentata con TC o RM, non hanno necessariamente bisogno di un intervento chirurgico. I pazienti con questi risultati sono spesso trattati con immobilizzazione in un cast non portante o avvio a piedi per 4-6 settimane. I pazienti con una distorsione alla caviglia alta sindesmotica che dimostrano la diastasi della sindesmosi senza frattura perone richiedono un intervento chirurgico. La stabilizzazione chirurgica deve essere eseguita immediatamente., La riparazione chirurgica che comprende la riparazione aperta dei legamenti strappati ed il trattamento chiuso dei legamenti con l’inserzione aperta o percutanea di una vite trasversale di syndesmosis ha indicato per avere risultati favorevoli.

Gestione della terapia fisica

1.) Vitello Stretch con passo 2.) Esercizio di rafforzamento del vitello 3.,) Scagliandosi contro di Vitello Stretch

Obiettivi:

• Prima di due settimane: ROM, diminuire il dolore e gonfiore, proteggere i legamenti contro ulteriori lesioni.
• Settimana 3 e poi: il Ripristino del normale ROM, rafforzare legamenti e muscoli di sostegno, di formazione per migliorare la resistenza e l’equilibrio (Livello di evidenza 5)
• a lungo termine Più importante obiettivo è quello di prevenire la re-infortunio! (Livello di evidenza 1A)

Educazione del paziente:

• Protocollo di pesatura raccomandato dal chirurgo/PT
• Attenzione contro l’attività fisica vigorosa fino a quando il cuscinetto completo e l’equilibrio dinamico non si sono normalizzati., (Livello di evidenza 3A)
• Deambulazione con stampelle o di avvio/tutore (Livello di evidenza 1A)
• il rischio di Caduta

i Dispositivi di assistenza:

• le Stampelle – deve essere mantenuta fino al normale, dolore andatura è ottenuta
• avvio a Piedi o staffa supporto per instabile lesioni

Modalità:

• RICE (riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) inizialmente per 15 min 3 volte a giorno.(., Tuttavia, Bleakley et al hanno suggerito che ci sono poche prove a sostegno dell’uso del RISO, sebbene sia un trattamento ampiamente accettato
• I farmaci antinfiammatori non steroidei e l’unguento di consolida maggiore hanno dimostrato di migliorare il recupero a breve termine dopo la distorsione acuta della caviglia.,

l’Esercizio Terapeutico/ Neuromuscolari Ri-educazione:

• Prima di due settimane: AROM flessione della caviglia alfabeto, dorsiflessione/ ° di flessione plantare e inversione/eversione con theraband
• 3-4 Settimane: Tratto in Piedi, seduti dorsiflessione tratto con theraband, doppio tacco aumentare in progressione unico tallone alzare, e dorsiflessione estende su sgabello passo
• Progressivo weightbearing e treadmill formazione, per promuovere la deambulazione normale pattern.,
• Rieducazione neuromuscolare: propriocezione della caviglia, riflessi posturali ed equilibrio

Ex: postura a gamba singola, allenamento con pad a disco o bilanciere, terapia acquatica

• Progressi nel jogging, nel ciclismo, nell’agilità, nel salto e nelle esercitazioni specifiche per lo sport. (Livello di evidenza 3A)
• Modificare esercizi per evitare hyperdorsiflexion (stress mortise joint), subtalar eversione, e caricato rotazione esterna.

Terapia manuale:

• Il movimento accessorio passivo delle articolazioni talocrurali e subtalari e lo stretching passivo possono aiutare la rigidità., (Livello di evidenza 3A)
• Green et al: i soggetti che hanno usato il RISO con la terapia manuale hanno avuto maggiori probabilità di raggiungere questa ROM normale entro le prime 2 settimane della distorsione della caviglia rispetto a quelli che hanno ricevuto il RISO da solo.
• Collins et al: I soggetti hanno mostrato guadagni ROM immediati quando il movimento di Mulligan con mobilizzazione è stato applicato nelle distorsioni sub-acute e nei pazienti con distorsioni ricorrenti.
• Landrum et al: Ha riferito che un 30-secondo A-P talocrural mob articolare immediatamente aumentato caviglia dorsiflessione ROM dopo la mobilitazione prolungata.,

**The recovery for Syndesmotic Ankle Sprain is often twice that of a typical ankle sprain!**

1.) Theraband Plantarflexion 2.) Theraband Dorsiflexion

3.) Theraband Inversion 4.,) Theraband Eversion

Clinical Bottom Line

Le distorsioni della caviglia sindesmotiche, sebbene meno comuni di altre patologie della caviglia, sono una considerazione importante durante la valutazione del dolore alle gambe. Questa lesione è più comune negli atleti dopo la rotazione esterna forzata e la flessione dorsale del piede. Può presentare con lesione ossea e legamentosa concomitante. Mentre l’intervento chirurgico è raramente indicato in assenza di frattura, la gestione conservativa del PT può aiutare in un recupero più rapido.

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