introduzione

parasomnia sono fenomeni sensoriali o motori anormali che si verificano durante il sonno, intorpidimento e risveglio1., La Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno classifica le parasonnie che si verificano durante il sonno REM (disturbi del comportamento durante il sonno REM, incubi e paralisi da sonno), durante il sonno non-REM (sonnambulismo, risvegli di confusione e del sonno), e un terzo gruppo che si chiama “altre parasonnie, che includono, per esempio, bagnare il letto, la sindrome della cena, durante il sogno e la catatrenia1.,

recentemente, è stata descritta una nuova parasomnia nota come sexsomnia, dove c’è una specifica attivazione motoria che si traduce in comportamenti sessuali inappropriati che sono involontari.2-7 In sexsomnia, i soggetti dopo essersi addormentati praticano o tentano di impegnarsi in comportamenti o rapporti sessuali inappropriati e insoliti, senza esserne consapevoli o ricordarsi di averlo eseguito la mattina successiva., Questi comportamenti consistono sia nella masturbazione che nel tentativo di attività sessuale con il partner che dorme nello stesso letto, o con un’altra persona che non è il solito partner e con il quale non condivide un letto o una stanza. Possono avere ripercussioni coniugali e legali nei casi più gravi, o in cui sono coinvolti quelli minori2, 3. La sua prevalenza è sconosciuta a causa della sua rarità e della probabile sottodiagnosi derivata dalla sua ignoranza e dalla modestia dei pazienti e dei medici nel descriverla 7., Ci sono poche informazioni mediche sulla sexsomnia, dato che non più di 50 casi sono stati descritti nella letteratura medica fino a ottobre 20122-6, e che clinicamente potrebbe essere confuso con altre entità come l’epilessia. Presentiamo 4 casi studiati nella nostra unità di sonno che possono contribuire a una migliore comprensione degli aspetti relativi a questa parasomnia.

pazienti, metodi e risultati

i 4 casi descritti di seguito sono stati identificati nell’unità di sonno multidisciplinare dell’Hospital Clínico de Barcelona tra novembre 2007 e marzo 2012., Nessuno dei quattro pazienti aveva una storia di disturbi psichiatrici o sessuali. In questi 4 casi, sono stati eseguiti una dettagliata anamnesi e uno studio polisonnografico notturno con registrazione audiovisiva sincronizzata.

Caso 1

maschio di 38 anni, che è stato con sua moglie perché ha esibito comportamenti anomali del sonno per 7 anni. Non ci sono familiari, personali, o patologica storia medica o chirurgica di interesse, ad eccezione di settoplastica nasale 5 anni fa. Non c’è storia di esperienze sessuali traumatiche., Si riferisce a episodi isolati di somniloquia durante l’infanzia, senza comportamenti anormali durante il sonno, come quelli che si verificano in risvegli confusi, sonnambulismo, terrori notturni e altre parasomnie.

è una coppia stabile da 17 anni, con una figlia comune. Hanno rapporti sessuali convenzionali e soddisfacenti, con una frequenza di 2-3 rapporti settimanali. La donna riferisce che suo marito negli ultimi 7 anni, dopo 2-3 h di essersi addormentato di notte, presenta improvvisamente episodi di 10-30 min di durata in cui cerca di consumare un rapporto sessuale con lei., Approssimativamente, ogni settimana appare un episodio di queste caratteristiche. A differenza di quando è sveglio, usa movimenti energetici e espressioni morbide nel tentativo di sedurla e ottenere la penetrazione. In uno degli episodi è venuto a immobilizzarla con il braccio intorno al collo come un giogo. In ogni episodio, la coppia ha notato l’erezione del pene che ha cercato la penetrazione ma non ha mai raggiunto la consumazione perché non ha acconsentito ad esso considerando che non era una normale relazione sessuale e che probabilmente non era un atto volontario del suo partner., In un’occasione, il paziente si svegliò confuso e sorpreso quando sua moglie gli spiegò cosa stava facendo. Il paziente e il suo partner non hanno correlato questi episodi a nessun precipitante, come stress o precedenti stimoli sessuali. Non mi sono mai ricordato cosa è successo la mattina dopo. Inoltre non ricordavo di aver sognato le notti in cui avevo eseguito uno di questi comportamenti., In realtà, è una persona che di solito non ricorda i sogni, ma in qualche occasione ha avuto qualche sogno di contenuto erotico che era stato accompagnato da un’eiaculazione spontanea (inquinamento notturno), ma mai coincidente con gli episodi che hanno motivato la consultazione.

l’anamnesi ha rivelato, oltre a questi episodi di sexsomnia, una storia di 20 anni di russare, apnee osservate dal suo partner e eccessiva sonnolenza diurna mentre cenava, leggeva, guidava e aiutava sua figlia con i compiti., A causa di questa clinica di possibile sindrome da apnea ostruttiva durante il sonno, e senza precedenti registrazioni polisonnografiche, era stato sottoposto 5 anni fa a una settoplastica nasale che non migliorava il russamento o la sonnolenza o modificava il suo comportamento sessuale durante il sonno. Il punteggio Epworth Sleepiness Scale era 14 e l’indice di massa corporea era 25.,

nel nostro centro è stato eseguito un elettroencefalogramma diurno, che era normale, e un record polisonnografico di notte con record audiovisivo sincronizzato, che ha dimostrato la presenza di apnee ostruttive associate a desaturazioni di ossiemoglobina e microdispertari che hanno frammentato il sonno. Il tasso complessivo di apnee ostruttive / ipoapnee era 13 all’ora e 40 all’ora in posizione supina. Non sono state rilevate altre alterazioni, come l’attività epilettiforme, comportamenti anormali come quelli descritti nelle sexsomnias o in altre parasomnias., Il paziente ha rifiutato il trattamento di apnea del sonno e sexsomnia con clonazepam.

Caso 2

Donna di 41 anni, che consulta per presentare comportamenti sessuali atipici per un anno. Ha avuto una storia di sonnambulismo durante l’infanzia fino all’età di 14 anni. Aveva metrorragie di eziologia non affiliata di un anno di evoluzione, che causava anemia da carenza di ferro, per la quale riceveva periodicamente integratori di ferro per via orale. Non c’è storia sessuale di interesse.,

suo marito spiega che dall’ultimo anno, con una frequenza di 3 episodi settimanali, si è masturbata senza cercare la partecipazione di lui, che dorme nel suo letto. Non ricordava di eseguirli quando si svegliò la mattina dopo. Sono accaduti circa 5 al mattino e in diverse occasioni hanno raggiunto il culmine prima della sorpresa del marito, che non ha mai partecipato al comportamento sessuale di sua moglie. La narrazione degli episodi da parte del marito ha innescato un sentimento di vergogna in sua moglie, il che significava non ricordare questi eventi., Ha spiegato che i rapporti sessuali con il marito erano regolari e completamente soddisfacenti e piacevoli, senza problemi sessuali durante la veglia.

oltre a questi episodi, il marito riferisce anche che mentre dorme esegue movimenti ripetitivi e periodici degli arti inferiori e superiori, principalmente nella posizione di decubito laterale, senza avere contenuto sessuale., Spiega che quando è sveglia occasionalmente presenta un’irrequietezza nelle gambe prevalentemente notturna, a riposo, che non interferisce con l’addormentarsi quando si allunga a letto. Non russa, né è stato osservato apnee durante il sonno, e non c’è né eccessiva sonnolenza diurna né insonnia.

è stato praticato uno studio polisonnografico con registrazione audiovisiva, che ha mostrato la presenza di movimenti periodici delle gambe durante il sonno. È stato rilevato un indice di 24 movimenti all’ora, distribuito per tutta la notte., Un indice di 7 movimenti periodici delle gambe all’ora è stato associato a micro-aspettative che hanno parzialmente frammentato l’architettura del sonno. Questi movimenti avevano come caratteristica particolare che, oltre a colpire i piedi, erano associati ad un’improvvisa adduzione degli arti inferiori. In 2 occasioni questi movimenti erano più lunghi e sono stati accompagnati da movimenti ripetitivi delle braccia con posizionamento della mano sulla zona genitale per alcuni secondi, ma senza arrivare a masturbarsi., Non ci sono state apnee, attività epilettiforme o altri disturbi durante il sonno.

il trattamento è stato iniziato con pramipexolo alla dose di 0,18 mg al momento di coricarsi e ferroterapia orale, che ha migliorato la clinica della sindrome delle gambe senza riposo. Tuttavia, i comportamenti sessuali atipici non sono stati modificati dopo 90 giorni con questo trattamento e il paziente ha smesso di frequentare le visite di follow-up nel nostro centro.

Caso 3

uomo di 43 anni, che consulta per comportamenti anomali durante il sonno., Fin dall’infanzia parlava spesso e gridava di notte, occasionalmente associandosi a incubi angoscianti (compiti di lavoro impossibili, combattimenti con animali, responsabilità insoddisfatte per i parenti, ecc.). Orario di lavoro in turni settimanali a rotazione (giorno, pomeriggio e notte) nell’ultimo anno. Nessun disturbo della sfera sessuale, con un rapporto sessuale convenzionale soddisfacente.,

il suo compagno sentimentale, con cui ha vissuto per un anno, dice che a volte, dopo 2 ore di essersi addormentato, si siede a letto sorpreso, confuso, parlando con un senso di paura e persino potendo avere una conversazione parzialmente coerente per alcuni minuti con lei. Durante questi episodi ha sempre gli occhi aperti e può eseguire alcuni comportamenti, come lanciare un pugno in aria. Il suo partner dà la sensazione che stia sognando e il paziente non ricorda mai questi episodi la mattina dopo.,

inoltre, il tuo partner si riferisce a 4 episodi simili ma esclusivamente focalizzati sul comportamento sessuale. In essi il paziente, dopo aver trasportato 2 a 4 h addormentato, la cerca sessualmente iniziando un corteggiamento con carezze sul suo corpo e sui genitali. La coppia lo rifiuta, considerando che i comportamenti sono inadeguati e probabilmente involontari, e il paziente senza essere aggressivo o insistere sui comportamenti si ritira dall’altra parte del letto esclamando qualificatori di frustrazione e disapprovazione come “blando”., Quando la mattina dopo la coppia gli dice cosa è successo, il paziente non lo ricorda. Questi 4 episodi di natura sessuale non costituiscono un problema coniugale e si sono sempre verificati il giorno in cui sono passato da un turno di lavoro all’altro. Il paziente ha anche spiegato che con il suo precedente partner aveva anche presentato molto occasionalmente questi comportamenti sessuali durante il sonno e che, a volte, aveva acconsentito a raggiungere anche l’orgasmo. Questi episodi gli erano stati spiegati dal suo precedente partner., Il paziente aveva solo vaghi ricordi della fine dell’atto sessuale.

uno studio polisonnografico notturno con registrazione audiovisiva è stato effettuato in 2 notti, senza registrare alcun comportamento anomalo. Nei 2 record sono state rilevate apnee russanti e ostruttive durante il sonno. Il tasso di apnee / ipoapnee durante il sonno era 16 e 7 all’ora, in entrambe le notti. Le apnee erano più frequenti in posizione supina, specialmente durante il sonno REM, con un indice di 37 e 40 apnee all’ora in questa fase di sonno e postura., Non sono stati rilevati movimenti periodici delle gambe, attività epilettiforme o altri disturbi durante il sonno. Il polisonnogramma ha mostrato atonia muscolare nella fase REM e, pertanto, il disturbo del comportamento del sonno REM è stato escluso. Il paziente ha rifiutato il trattamento di sexsomnia e apnee.

Caso 4

maschio di 28 anni, che consulta per comportamenti anomali durante il sonno. Nessuna storia medica di interesse o abitudini tossiche. Non prendere droghe., Come una storia familiare evidenzia un fratello con probabile sonnambulismo nell’infanzia, dato che”si alzava di notte e usciva sul balcone per urinare”.

il suo partner, con cui ha vissuto per 9 mesi, riferisce che tra 3-6 notti a settimana, mentre dormono, il paziente entra bruscamente nel letto o si gira verso di lei e la scuote, iniziando a parlare e dicendo cose incoerenti come “guarda quella casa” o “il diavolo”. Secondo il loro partner, possono persino tenere una conversazione. A volte il paziente strilla o ride., Esegue anche comportamenti anomali, come gesticolare con le braccia come se parlasse con qualcuno, guidare un’auto o cercare qualcosa a letto, dando l’impressione che stia rappresentando un sogno. Durante questi comportamenti, il paziente ha gli occhi aperti e appare irrequieto e angosciato. Di solito, lei riesce a rassicurarlo dicendogli di tornare a dormire. In nessuno di questi comportamenti il paziente si è alzato dal letto.

la coppia riferisce anche che circa 2-3 volte al mese ci sono episodi simili ma esclusivamente sessuali., In essi, il paziente inizia a masturbarsi, o si rivolge a lei accarezzandola con l’intenzione di iniziare una relazione sessuale. Il paziente durante questi comportamenti sessuali non è aggressivo o violento, ma il suo partner spiega che “non è lui”, che è più soezy e volgare. Durante questi comportamenti, il paziente sperimenta un’erezione del pene. La coppia rifiuta sempre l’atto sessuale e il paziente, senza insistere o lamentarsi, cessa di eseguire questi comportamenti docilmente. Crede che se non lo fermo, potrebbero consumare un rapporto sessuale.,

tutti questi episodi di comportamenti anomali durante il sonno, sia sessuali che non sessuali, di solito si verificano solo una volta a notte, intorno alle 3.00 e alle 4.00 del mattino, quando il paziente ha già dormito per 2 o 3 ore. Il paziente non ricorda nulla di questi comportamenti anomali, anche se la mattina gli dicono che li ha avuti è più stanco. Il paziente non spiega incubi e sogni erotici. L’attività sessuale della coppia durante la veglia è regolare e considerata soddisfacente da entrambi.,

durante l’infanzia, il paziente aveva sperimentato episodi di somniloquia e deambulazione durante il sonno e, in passato, altri partner del paziente, con il quale aveva vissuto, ma aveva dormito la notte, puntualmente, aveva già commentato che per l’occasione durante il sonno ha parlato o ha presentato comportamenti anormali, comprese quelle di tipo sessuale, come quelli descritti dal suo attuale partner.

uno studio polisonnografico notturno con registrazione audiovisiva è stato eseguito senza alcun comportamento anormale., Anche l’apnea notturna, i movimenti periodici delle gambe, l’attività epilettiforme e altri disturbi durante il sonno non sono stati registrati. Data la diagnosi di una parasomnia non REM del tipo risvegli confusi e sessomnia, al paziente è stata raccomandata l’igiene del sonno (orari di sonno regolari dormire 8 h ogni notte) e il trattamento con clonazepam 0,5 mg prima di coricarsi. Con l’igiene del sonno e il clonazepam, la frequenza dei risvegli confusi è stata ridotta a 1-2 notti a settimana e gli episodi di sexsomnia a 1-2 ogni 3 mesi.,

discussione

nel 2005, la classificazione internazionale dei disturbi del sonno ha definito e classificato la sessomnia come una variante dei risvegli confusi tipici delle parasomnie non REM1. Lo spettro clinico della sexsomnia è illustrato nei 4 casi descritti in questo lavoro, che riassumiamo di seguito (tabella 1).

• predominanza nei maschi (3 maschi e una femmina).

• colpiscono i giovani adulti (l’età dei nostri pazienti al momento della consultazione era compresa tra 28 e 43 anni).,

• storia di somnilochia isolata (un caso) o parasomnias non-REM (3 casi).

• Nessuna storia di malattie neurologiche come l’epilessia.

• non ci sono disturbi psichiatrici o una storia di traumi sessuali o alterazioni della sfera sessuale come parafilie. Nei nostri pazienti non ci sono valutazioni psichiatriche o neuropsicologiche specifiche, ma la nostra impressione clinica è che questi disturbi non esistessero.,

• atteggiamento sessuale finalizzato a consumare rapporti sessuali (nei 3 maschi) o masturbarsi (la donna e in uno dei maschi).

• atteggiamento sessuale inappropriato e insolito nei confronti delle abitudini sessuali eseguite durante la veglia, con un carattere impertinente e volgare, e più raramente con vigore o aggressività.

• frequenza variabile (da 4 episodi singoli a 2-3 settimanali).

• non associare ai sogni.

• completa amnesia di episodi.,

• la polisonnografia di solito non rileva episodi di sessomnia, ma può mostrare altri disturbi durante il sonno, come apnee o movimenti periodici delle gambe.

• è possibile che episodi di sessomnia possano essere precipitati da circostanze che frammentano il sonno come apnee (caso 1 e 3), movimenti periodici delle gambe (caso 2) o alterazioni del ciclo veglia-sonno (turni di lavoro nel caso 3). Il trattamento di questi precipitanti può ridurre la frequenza e l’intensità degli episodi di sessomnia., Due dei nostri pazienti hanno rifiutato il trattamento per le apnee. Il paziente con movimenti periodici delle gambe (caso 2) ha avuto un trattamento a dose breve e bassa con pramipexolo, senza descrivere i benefici nella sessomnia. È stato suggerito che la masturbazione possa essere una strategia per alleviare la sindrome delle gambe senza riposo 8 e può anche essere una complicazione del trattamento con pramipexol9. Tuttavia, nel nostro caso la masturbazione 2 è stata eseguita quando il paziente era “addormentato” e non sveglio., D’altra parte, sexsomnia ha iniziato un anno prima del trattamento con pramipexolo.

• è stato riportato che il trattamento con clonazepam riduce la frequenza degli episodi di comportamento sessuale durante il sonno2. Nell’unico paziente della nostra serie che ha accettato questo trattamento, il clonazepam ha ridotto la frequenza di sexsomnia e risvegli confusi.

• nei nostri 4 casi, non ci sono state significative ripercussioni coniugali o legali.