Abstract
Introduzione. La rottura spontanea silenziosa dell’utero prima del termine, con estrusione di un sacco amniotico intatto e consegna di un neonato sano, senza morbilità o mortalità materna o neonatale è molto rara. Pochissimi casi sono stati riportati in letteratura. Presentazione del caso. Segnaliamo un caso di rottura uterina spontanea silenziosa, riscontrata durante un taglio cesareo ripetuto programmato a 36 settimane di gestazione. Il paziente aveva una storia di due precedenti tagli cesarei classici., Ha subito un taglio cesareo, con la consegna di un bambino maschio sano. Ha avuto un buon recupero postoperatorio ed è stata dimessa il giorno postoperatorio 3. Conclusione. La rottura spontanea silenziosa dell’utero prima del termine con estrusione di un sacco amniotico intatto è rara. Un alto indice di sospetto e una buona imaging durante la gravidanza sono importanti nel fare questa diagnosi.
1. Introduzione
La rottura uterina spontanea è un’emergenza ostetrica non comune ma potenzialmente pericolosa per la vita sia per la madre che per il feto. Si verifica principalmente durante il travaglio nel contesto di una precedente cicatrice uterina., In generale, la rottura uterina si riferisce a una completa separazione di tutti gli strati uterini, compresa la sierosa uterina, e questo di solito si verifica più comunemente nell’impostazione del taglio cesareo classico . Il parto cesareo classico comporta un’incisione verticale che coinvolge la porzione contrattile superiore dell’utero. Nella medicina contemporanea, questo tipo di incisione è spesso riservato per parto pretermine culatta o quando inferiore incisione uterina è ritenuto irrealizzabile o pericoloso . La frequenza riportata del parto cesareo classico è 0.,3% dal Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network (NICHD MFMU) che coinvolge 320.000 nascite in un periodo di 4 anni . L’incidenza della rottura uterina varia a seconda del tipo e della posizione dell’incisione uterina precedente. L’American College of Obstetricians& Ginecologi (ACOG) Practice Bulletin riporta un rischio di rottura uterina di 0,5-0,9 per cento per le donne con precedente cesareo sottoposti a prova di lavoro ., Tuttavia, il tasso complessivo di rottura uterina con precedente cesareo classico varia da 0,6 a 12 per cento come citato in letteratura .
Gravi complicazioni materne secondarie alla rottura uterina includono emorragia, trasfusione di sangue e isterectomia. La complicanza più grave della rottura uterina è la morte materna; anche se rara, si verifica in circa 1 su 500 rotture uterine . Mentre la deiscenza uterina asintomatica raramente provoca esito fetale negativo, la rottura uterina completa con estrusione della placenta o del feto può essere catastrofica., Il rischio di morte perinatale dopo rottura uterina è risultato essere 8,7% in uno studio di coorte basato sulla popolazione nei Paesi Bassi, con mortalità perinatale riportata come compresa tra 74% e 92% nei paesi meno sviluppati . La rottura uterina silenziosa può essere molto difficile da diagnosticare, poiché le caratteristiche cliniche della rottura uterina, tra cui dolore addominale, sanguinamento vaginale, shock ipovolemico materno o emorragia, possono essere assenti., Diversi studi hanno cercato di sviluppare modelli di previsione per la rottura uterina, compresa la valutazione ecografica della cicatrice uterina, ma nessuno ha dimostrato di essere affidabile soprattutto per i precedenti tagli cesarei classici .
2. Presentazione del caso
Segnaliamo un caso di rottura uterina spontanea, riscontrato durante una ripetizione programmata del taglio cesareo classico a 36 settimane di gestazione con parto di un neonato maschio sano. Il paziente aveva una storia di due precedenti tagli cesarei classici nel 2009 e nel 2011., Ha anche avuto più interventi chirurgici ricostruttivi renali e uterini e revisioni negli anni precedenti le sue gravidanze a causa di anomalie congenite, tra cui un uretere sinistro duplicato. La sua gravidanza è stata complicata da pielonefrite e idronefrosi con posizionamento del tubo di nefrostomia e molteplici episodi di infezioni del tratto urinario che sono stati trattati. Prima del parto sono stati effettuati test prenatali comprendenti più profili biofisici per la difficoltà di monitorare il feto con test senza stress; non sono stati osservati risultati anormali. Non sono state osservate anomalie della frequenza cardiaca fetale immediatamente prima del parto., Il paziente ha avuto un episodio di disagio addominale due giorni prima della data di consegna programmata, che si è risolto dopo aver assunto una dose di Norco. Non ha avuto contrazioni uterine prima del parto.
Entrando nella cavità addominale attraverso un’incisione cutanea verticale, è stata osservata una rottura uterina completa alla precedente cicatrice incisionale classica con il sacco amniotico che sporgeva nell’addome (Figura 1). Le parti fetali erano palpabili attraverso la membrana sporgente. Non è stato notato alcun sanguinamento attivo e la cicatrice uterina sembrava essere fibrotica su entrambi i bordi., Il feto è stato trovato in una presentazione obliqua ed è stato consegnato dopo l’amniotomia in modo normale. APGAR del neonato a 1 e 5 minuti erano 8 e 9, rispettivamente. Il peso alla nascita era di 3645 g. L’ispezione dell’utero ha rivelato che la rottura della cicatrice uterina si è verificata a sinistra della linea mediana a causa di un utero ruotato gravemente a destra. Il segmento uterino inferiore posteriore era molto sottile ed era in mongolfiera verso l’esterno. L’adesione densa è stata notata tra la vescica e il segmento uterino inferiore anteriore. L’utero è stato riparato con chiusura multistrato. La legatura delle tube è stata eseguita come previsto., Il resto dell’intervento è stato completato nel solito modo.
Il corso di recupero del paziente non è stato complicato. Aveva una normale quantita ‘ di sanguinamento vaginale dopo il parto. L’emoglobina postoperatoria era di 11,2 g / dL. Il paziente e il neonato sono stati dimessi a casa in buone condizioni il giorno postoperatorio 3.
3., Discussione
La rottura uterina è una grave complicanza della gravidanza e può causare una significativa morbilità materna e perinatale, con la maggior parte dei casi che si verificano nell’ambito del taglio cesareo classico. La prova di lavoro dopo cesareo (TOLAC) è stata associata con più alta incidenza di rottura uterina ; tuttavia, nel caso presentato, il paziente non ha avuto segni di lavoro prima della consegna. Era asintomatica, negando sanguinamento vaginale e dolori addominali prima del parto., Ha avvertito un minimo disagio addominale (non dolore) 2 giorni prima del parto, che, col senno di poi, potrebbe essere quando si è rotta l’utero. Le caratteristiche cliniche della rottura uterina possono includere dolore addominale, sanguinamento vaginale, shock ipovolemico materno o emorragia. Dal nostro caso, abbiamo appreso che la rottura uterina può verificarsi senza segni o sintomi precipitanti. La storia del nostro paziente di interventi chirurgici pelvici multipli può anche causare sintomi non specifici e poco chiari.
Può essere molto difficile prevedere individui che si romperebbero gli uteri in gravidanza., Studi recenti hanno tentato di sviluppare modelli predittivi per la rottura uterina. Bujold e colleghi hanno sviluppato 2 tali indici utilizzando fattori antepartum e intrapartum. Tuttavia, entrambi i modelli non erano né sensibili né abbastanza specifici per l’uso clinico (sensibilità del 75% con tasso di falsi positivi del 40%). Grobman e colleghi hanno anche sviluppato un modello per stimare il rischio specifico di rottura uterina durante la prova del travaglio. Tuttavia, il rischio di probabilità empirica di rottura deriva da un ampio IC al 95% compreso tra 0,6 e 1,8%, rendendo questo modello né accurato né discriminante .,
L’ecografia è stata studiata per predire la rottura uterina. Bujold e colleghi hanno condotto uno studio prospettico di coorte su 125 donne con precedente cesareo sottoposte a prova di lavoro. La loro analisi ha determinato che il taglio ottimale è uno spessore uterino inferiore di <2,3 mm, con il tasso di rottura uterina del 9,1% per questo gruppo. La limitazione di questo studio include il fatto che la maggior parte delle donne con uno spessore uterino inferiore <2,0 mm non è stata sottoposta a prova di travaglio., Ciò potrebbe suggerire un modello di pratica consolidata che potrebbe limitare gli studi futuri utilizzando gli ultrasuoni per prevedere la rottura uterina. Per il nostro caso, il paziente ha fatto più studi ecografici per la crescita e profili biofisici. Tuttavia, nessuno stava specificamente cercando il segmento uterino inferiore. A causa della sua storia di incisione classica, misurare il segmento uterino inferiore potrebbe non essere stato adeguato per valutare lo spessore uterino in ogni caso. La revisione di tutte le immagini ecografiche nel nostro paziente non ha rivelato alcuna anomalia.,
Nonostante l’alto tasso di mortalità perinatale precedentemente citato, gli studi condotti negli Stati Uniti hanno rivelato un tasso di mortalità perinatale molto più basso di 0,3 per 1000 prove di lavoro . Il più basso tasso di morte perinatale potrebbe essere dovuto al rapido riconoscimento e alla risposta a potenziali rotture uterine.
4. Conclusione
Questo caso sottolinea che la rottura uterina può verificarsi senza sintomi in gravidanza. Un alto indice di sospetto e una corretta imaging sono quindi necessari per fare questa diagnosi.,
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini di accompagnamento.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
La cura prenatale di questo paziente è stata fatta da S. Roth, A. C. Eke e J. Y. Woo. Il taglio cesareo è stato fatto da S. Roth, J. Y. Woo e L. Tate. J. Y. Woo, S. Roth, L. Tate, e A. C. Eke assistito e analizzato il caso e condotto la ricerca della letteratura e la revisione per l’analisi. J. Y., Woo ha preparato la prima bozza del rapporto. A. C. Eke supervisionato e guidato sullo sviluppo della carta. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.