DISCUSSIONE
La malattia di Graves è responsabile dal 50% all ‘ 80% dei casi di ipertiroidismo e colpisce lo 0,5% della popolazione. Ha un rapporto femmina-maschio tra 5: 1 e 10: 1, ha un’incidenza di picco tra i 40 ei 60 anni ed è associato a una storia familiare materna della malattia di Graves.I trigger ambientali 1,2,7 che sono stati identificati includono infezione, parto recente, fumo, uso e ritiro di corticosteroidi e farmaci contenenti iodio e iodio.,1,8 La malattia di Graves deriva da ipertrofia follicolare tiroidea e iperplasia con aumento della produzione di T3 e T4 causata dall’attivazione del recettore TSH mediato da IGG.2 Un titolo TRAb più alto è associato a ipertiroidismo più grave ed è osservato nei pazienti giovani e astenici.
La valutazione di laboratorio mostra livelli di TSH soppressi con livelli elevati di T4 e T3, con aumenti più elevati di T3 rispetto a T4. I livelli sierici di TRAb, in particolare la STI, sono elevati. L’aumento diffuso dell’assorbimento del radiotracciante è rivelato sulla scansione di assorbimento RAI di 24 ore., Tutti i noduli non funzionanti necessitano di aspirazione con ago sottile guidata da ecografia e citologia per escludere la malignità. L’ecografia doppler mostra un aumento del flusso sanguigno nella ghiandola.1
I pazienti devono essere invitati a smettere di fumare.8,9 β-bloccanti sono usati per migliorare ansia, tremore, palpitazioni e tachicardia e per rallentare la risposta ventricolare nella fibrillazione atriale. Il propranololo ha il vantaggio aggiuntivo di inibire la conversione periferica di T4 in T3., Tiroidectomia chirurgica, RAI e ATDS sono tutti trattamenti accettabili e la preferenza del paziente deve essere presa in considerazione nella scelta della terapia di prima linea. Negli Stati Uniti, la RAI è preferita nella maggior parte dei casi a causa dei suoi tassi di remissione a lungo termine molto elevati rispetto ai soli tassi di remissione a lungo termine dal 30% al 40% con 18 mesi di terapia ATD. La tiroidectomia chirurgica è solitamente riservata ai pazienti che hanno controindicazioni o non beneficiano di altre opzioni., La scelta del trattamento per la malattia di Graves dovrebbe essere individualizzata e i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a prendere una decisione informata sulla base delle loro esigenze.1,3
I farmaci antitiroidei (tioamidi) si concentrano nella ghiandola tiroidea e diminuiscono la produzione di ormoni tiroidei inibendo la perossidasi tiroidea e gli effetti immunosoppressivi.4 Metimazolo e PTU, entrambi disponibili negli Stati Uniti, normalizzano il T4 libero in più di 80% e il T3 libero in due terzi dei pazienti entro 12 settimane dall’inizio del trattamento., Il metimazolo è solitamente preferito perché può essere dosato una volta al giorno contro 3 volte al giorno per PTU, raggiunge l’eutiroidismo prima e può avere un profilo di effetto avverso più favorevole.3 Fattori associati ad una maggiore recidiva nei pazienti trattati con ATDs sono ipertiroidismo grave, gozzo grande, flusso sanguigno elevato, un alto rapporto T3:T4, un alto livello di TRAb, giovane età, sesso maschile, fumo, oftalmopatia e ritardo nel trattamento., Oltre all’aumento di peso, gli effetti avversi minori di ATDs includono reazioni orticarioidi o maculari, artralgie, effetti gastrointestinali e (raramente con metimazolo) un senso anormale del gusto o dell’olfatto. I principali effetti avversi si verificano raramente e comprendono poliartrite, agranulocitosi (1-2 per 1000 casi) e altri effetti avversi ematologici, epatite (in particolare con PTU e potenzialmente con più gravità nei bambini) e vasculite.,3,4
Con l’ablazione RAI131, che è stata utilizzata in modo sicuro dalla metà degli anni ‘ 40, la maggior parte dei pazienti ha una riduzione del gozzo e raggiunge uno stato eutiroideo entro 6-8 settimane. Con il dosaggio appropriato, 80% – 90% dei pazienti diventano hypothyroid in 3-6 mesi e successivamente richiedono la sostituzione della levotiroxina. Il trattamento con RAI è controindicato in gravidanza, allattamento, infanzia e adolescenza a causa della preoccupazione di effetti teratogeni e cancerogeni., Il trattamento con RAI in contrasto con ATDs può essere associato ad un peggioramento dell’oftalmopatia di Graves (in modo permanente fino al 5% e transitoriamente nel 10% dei casi). Questo può essere prevenuto con l’uso concomitante di glucocorticoidi.3,10,11
La tiroidectomia totale o quasi totale provoca una rapida correzione dell’ipertiroidismo. β-bloccanti e terapia antitiroidea con ATDs, iodio inorganico (ad esempio, soluzione satura di ioduro di potassio o carbonato di litio) o agenti colecistografici orali (ad esempio, iopanoato di sodio o ipodato di sodio) vengono utilizzati per ottimizzare lo stato metabolico preoperatorio., È necessario il monitoraggio postoperatorio permanente della tiroide e della funzione paratiroidea. Le complicanze chirurgiche includono danni ai nervi laringei ricorrenti e ipoparatiroidismo.3,4
La malattia di Graves è associata a oftalmopatia simmetrica clinicamente significativa o orbitopatia nel 20% al 30% dei pazienti. La gestione medica include la cessazione del fumo, la lubrificazione corneale per prevenire la cheratite, i corticosteroidi e la radioterapia a raggi esterni. La chirurgia dell’occhio riabilitativa in fase viene utilizzata per la malattia inattiva. La chirurgia emergente può preservare la vista nei pazienti con malattia grave.,12,13
La coesistenza di gravidanza e malattia di Graves spesso richiede un processo decisionale medico complesso. La maggior parte delle donne avrà remissione o miglioramento della malattia di Graves durante la gravidanza. La funzione tiroidea e i livelli di TRAb devono essere attentamente monitorati; le donne eutiroidee o ipotiroidee dopo il trattamento RAI o chirurgico potrebbero ancora avere alti livelli di TRAb. I livelli totali di T3 e T4 sono elevati a causa della globulina legante in eccesso. Il TRAb materno e gli ATD attraversano la placenta e hanno effetti ancora maggiori sulla tiroide del feto rispetto alla madre; tuttavia, la levotiroxina ha un passaggio placentare incompleto., Il trattamento preferito è con ATDs a basso dosaggio titolato per evitare clinicamente lo stato ipertiroideo nella madre, che mantiene appropriatamente l’eutiroidismo fetale nella maggior parte dei casi. Durante il primo trimestre di gravidanza, il PTU è preferito rispetto al metimazolo perché quest’ultimo è associato a un piccolo rischio di malformazioni fetali come aplasia cutis e, molto raramente, atresia coanale o esofagea. L’ipertiroidismo materno aumenta il rischio di aborto spontaneo, distacco della placenta, parto pretermine e malformazioni fetali., L’ipertiroidismo fetale causa tachicardia, ritardo della crescita, maturazione ossea accelerata, gozzo, anomalie dell’asse ipofisi-tiroide, malformazioni e morte. Al contrario, l’ipotiroidismo fetale è associato ad anomalie neurali e compromissione cerebrale. Il propranololo riduce la perfusione placentare, causando bradicardia fetale, ipoglicemia e complicanze cardiache polmonari.4-6
Il periodo postpartum è associato a recidiva e nuova insorgenza della malattia di Graves., La persistenza del TRAb materno nella circolazione fetale per un paio di mesi dopo la nascita può causare ipertiroidismo transitorio, seguito da ipotiroidismo transitorio dovuto alla soppressione ipofisaria. Metimazolo e PTU sono sicuri durante l’allattamento; tuttavia, si consiglia il monitoraggio della funzione tiroidea infantile. L’allattamento al seno non è raccomandato con propranololo, che è secreto nel latte.,3,4
La malattia di Graves è la causa più comune di ipertiroidismo endogeno e deve essere valutata con esami del sangue, inclusi test di funzionalità tiroidea, test anticorpali del recettore tiroideo (TRAb o STI) e una scansione di assorbimento della tiroide RAI di 24 ore. Oltre alla gestione sintomatica, le opzioni terapeutiche includono RAI, ATDS e tiroidectomia chirurgica. La situazione clinica e le preferenze del paziente dovrebbero guidare la scelta finale della terapia. Dopo che la diagnosi è stata stabilita, nella maggior parte dei casi si raccomanda una consultazione endocrinologica., L’oftalmopatia di Graves è una caratteristica comune e può richiedere la gestione da parte dell’oftalmologo. La gravidanza pone una situazione complessa in cui lo stato della tiroide sia nella madre che nel feto deve essere affrontato, richiedendo un lavoro di squadra tra l’ostetrico, l’endocrinologo e l’internista.