È quel pacemaker fastidioso ancora causando problemi? Significa bene, ma a volte può strofinare i medici di emergenza nel modo sbagliato. Spostiamo la nostra attenzione sull’ECG e speriamo di scoprire alcune perle per aiutarci con questi dispositivi fastidiosi.
Questa è la parte 2 di una serie di 3 parti. Scopri parte 1, “Pacemaker Essentials: Quello che dobbiamo sapere nel DE” se non l’hai già fatto! Se desideri scaricare una versione personale dell’infografica di cui sopra, clicca qui.,
Il caso
È sabato sera e ti viene consegnato il seguente ECG. Il paziente è un maschio di 68 anni con dolore toracico. La sua storia medica passata è significativa per un pacemaker permanente (PPM) che è stato posto per blocco cardiaco completo tre anni fa. I segni vitali sono stabili.
Questa persona ha effettivamente un pacemaker?
Poteva. Questo ECG mostra un normale ritmo sinusale e questo non esclude la presenza di un pacemaker., Ad esempio, un paziente che ha un pacemaker con un ritmo nativo attualmente appropriato può avere un ECG simile a quello sopra. Poiché il ritmo nativo è attualmente normale, il pacemaker non viene attivato, e invece si siede indietro e percepisce il ritmo.
Alcuni suggerimenti rapidi
- Se un cavo si trova nel ventricolo destro (RV), produce un modello di blocco di branca sinistro (LBBB) sull’ECG, poiché il ritmo ritmo depolarizza attraverso il miocardio. Se, d’altra parte, il lead è nel LV, produrrà un pattern RBBB (Right Bundle Branch block)., La maggior parte dei pacemaker permanenti visti nell’ED avrà lead nel RV e avrà un modello LBBB .
- Picchi di ritmo non sono sempre evidenti. Guardate attentamente in ogni piombo per assicurarsi che non ti manca un picco ritmo sottile!
- Tieni d’occhio i battiti speciali:
- Fusion beats – il battito nativo e il battito del pacemaker si fondono, causando uno strano complesso QRS ibrido.
- Cattura battiti-il battito nativo si rompe e viene condotto dal ventricolo. Dovrebbe essere più stretto e avere una morfologia diversa rispetto ai tuoi ritmi.,
Figura 1. Pacemaker ECG
Un pacemaker è costituito da una scatola (cioè il pacemaker o generatore di impulsi) e un cavo o cavi. Quando non funziona correttamente, il problema è con velocità, stimolazione, cattura (cioè consegna del picco per depolarizzare il miocardio) o rilevamento .
È importante passare attraverso un approccio coerente quando si interpretano gli ECG pacemaker, idealmente lo stesso che si utilizza per gli ECG non pacemaker., In questo modo non ti distrarrai da un ampio QRS che segue un picco di stimolazione e perderai qualcosa come l’elevazione ST.
Lo scopo dei seguenti passaggi è quello di fornire al medico di emergenza un modo semplice per affrontare il malfunzionamento del pacemaker. Un ECG è un test iniziale utile per determinare la causa del malfunzionamento del pacemaker. È importante notare che questo dilemma diagnostico spesso richiederà ancora l’aiuto dei nostri colleghi di cardiologia.
Ora, qui ci sono 4 passi che è possibile aggiungere al vostro approccio regolare ogni volta che si vede un ECG ritmo., I 4 passaggi sono riassunti bene in un algoritmo nell’infografica sopra.
PASSO 1: La velocità è appropriata?
Ok, sì, questo fa parte del nostro approccio standard. Tuttavia, può aiutarci a sviluppare una diagnosi differenziale quando abbiamo a che fare con potenziali malfunzionamenti del pacemaker.
Troppo veloce = Risposta normale a tachicardia intrinseca, tachicardia mediata da pacemaker, tachicardia indotta da sensori, aritmie atriali
Troppo lento = Mancata cattura, mancata accelerazione
PASSO 2: C’è un’onda P o un complesso QRS dopo ogni picco del pacer?,
Questo è simile alla ricerca di un normale ritmo sinusale. Se vedi un picco di ritmo, dovresti vedere una P o QRS immediatamente dopo. Ciò indica che gli atri o il ventricolo sono stati “catturati” e si è verificata la depolarizzazione. In altre parole, indica che c’è abbastanza energia nel picco per superare la soglia di stimolazione. Se non vedi attività che segue un picco di ritmo, questo è failure to capture (FTC)!
Figura 2. Gli ultimi 2 picchi di stimolazione non provocano la depolarizzazione del miocardio., Questa è la mancata cattura (FTC).
PASSO 3: Ci sono picchi di pacer visti in tutto senza pause sinusali o asistolia?
Se il pacemaker è pacing correttamente, non ci dovrebbero essere periodi in cui si vede una pausa del seno o asistolia. Il pacemaker dovrebbe fornire un impulso elettrico quando è stato raggiunto un intervallo di tempo impostato. Se non lo fa, questo è il fallimento di pace (FTP)!
Figura 3. C’è una lunga pausa senza picchi di stimolazione consegnati. Questo è il fallimento di pace (FTP).,
PASSO 4: Ci sono picchi di stimolazione dove non dovrebbero esserci?
Se il tuo ritmo cardiaco intrinseco è appropriato, il tuo pacemaker dovrebbe semplicemente sedersi e rilassarsi. Se si inizia a vedere picchi di ritmo durante la normale attività cardiaca, questo significa che il pacemaker non sta percependo la depolarizzazione miocardica e quindi non riesce a percepire (o sottorilevare) il ritmo nativo!
Figura 4. Picchi di stimolazione sono visti nonostante la normale attività elettrica. Questo è il fallimento di senso (FTS o sotto-sensing).,
Parliamo di rilevamento
Il rilevamento è la capacità del pacemaker di rilevare l’attività elettrica intrinseca del cuore. Più bassa è l’impostazione della sensibilità, più facilmente rileverà un segnale sottile. Al contrario, maggiore è l’impostazione della sensibilità, meno sensibile sarà il pacemaker quando si rileva un’attività elettrica a bassa ampiezza. Un pacemaker dovrebbe riconoscere solo l’attività nativa nella camera in cui è posizionato l’elettrodo.
Over-sensing:
Il pacemaker è over-sensing il ritmo., Ciò significa che percepisce erroneamente cose diverse da P o QRS e viene ingannato nel pensare che il ritmo nativo sia ok (ad esempio vedendo un’onda T e pensando che sia il complesso QRS). Di conseguenza, non spara un picco di stimolazione quando dovrebbe portare a FTP!
Sotto-sensing:
Il pacemaker è sotto-sensing il ritmo. Ciò significa che non sta percependo correttamente il ritmo nativo e si attiverà quando non dovrebbe. Camminerà in modo inappropriato e potresti vedere picchi ovunque. Questo può essere pericoloso se si ottiene un impulso sulla coda di un’onda T, che può provocare R sul fenomeno T., R on T può causare tachicardia ventricolare o Torsione di punta che di solito ci piace evitare.
Diagnosi Differenziale *
| Mancata Acquisizione | 1. Problema hardware (frattura del piombo/contatto inadeguato, problema della batteria) 2. Blocco di uscita (soglia di stimolazione aumentata nel sito di attacco dell’elettrodo) 3. Problemi del paziente (es. elettroliti, farmaci, MI) |
| Mancato ritmo | 1., Problema hardware (contatto inadeguato del cavo o batteria, generatore di impulsi o malfunzionamento dell’isolamento) 2. Over-sensing (rilevamento errato delle onde T, rilevamento di una camera non intenzionale o di miopotenziali esterni) |
| Mancato rilevamento o under-sensing | 1. Problema hardware (frattura del piombo / contatto inadeguato / problema di isolamento) 2. Basse tensioni native |
| Rate – Troppo veloce | 1. Risposta normale alla frequenza cardiaca veloce intrinseca 2. Aritmie atriali 3., Tachicardia mediata da pacemaker 4. Tachicardia indotta dal sensore |
| Rate – Troppo lento | 1. FTC 2. FTP |
*Questa tabella riflette DDx comune. Non è un elenco esaustivo.
Gestione
La maggior parte dei malfunzionamenti del pacemaker richiederà un consulto cardiologico per la gestione definitiva, ma ci sono alcune eccezioni. Il precedente pacemaker essentials post dettagli gestione della tachicardia mediata da pacemaker e altre tachiaritmie., Ogni volta che sei preoccupato per il tuo paziente con un pacemaker malfunzionante, è ragionevole coinvolgere presto i tuoi colleghi di cardiologia. In caso di malfunzionamento in un paziente instabile o potenzialmente instabile, è sempre possibile provare un magnete che dovrebbe comportare una stimolazione asincrona o utilizzare la stimolazione transcutanea fino a quando non viene posizionato un filo transvenoso, a seconda del problema.
Che dire dei criteri Sgarbossa?
LBBBs può rendere difficile la rilevazione dell’ischemia. Spesso applichiamo i criteri di Sgarbossa (3 o più punti sono riguardanti per infarto miocardico) in presenza di LBBB ., Come accennato in precedenza, la maggior parte dei cavi pacemaker sarà nel RV e avrà un aspetto LBBB. Dato che questo è il caso, non possiamo usare Sgarbossa se siamo preoccupati per l’infarto miocardico in un paziente con pacemaker?
Tabella 2: I criteri di Sgarbossa.
Possiamo, ma il suo uso è piuttosto limitato. I criteri di Sgarbossa sono stati sviluppati dalla sperimentazione GUSTO-1 nel 1996. Solo 17 pazienti (0,1%) avevano un ritmo ventricolare . Uno studio retrospettivo nel 2010 ha esaminato 57 pazienti con ritmo ventricolare e diagnosi di infarto miocardico., Hanno trovato il discordante STE > 5mm come i criteri più utili (specificità 99%, sensibilità 10%). Non avevano pazienti con STE concordante > 1 mm e il criterio non era molto utile in quelli con STD > 1 mm in lead V1-3 (specificità 81%, sensibilità 19%) .
Quindi, STE discordante> 5 mm è una buona regola nel test ma la sua assenza non esclude l’ischemia!
Risoluzione del caso
Il paziente è ora privo di dolore toracico., Dopo aver completato il workup completo viene dimesso a casa con dolore al petto NYD. Ma sei ancora abbastanza felice da quando: Tu-1, pacemaker-0.
Alcuni punti take away:
- Ricordarsi di trattare un pacemaker ECG come qualsiasi altro ECG e quindi applicare l’approccio in 4 fasi.
- Over-sensing = meno picchi di stimolazione di cui hai bisogno mentre sotto-sensing = altro.
- Discordant STE > 5mm è il criterio di Sgarbossa più utile per governare nell’ischemia. Tuttavia, non può essere invocato con la sua bassa sensibilità.
Grazie per la lettura!, Se hai trovato questo utile, rimanete sintonizzati per “Parte 3: Va bene abbastanza su pacemaker, parliamo ICD e CRT””
- Hesselson A B. Interpretazione semplificata del pacemaker ECG: Un’introduzione. Massachussetts, Stati Uniti d’America: Willey-Blackwell; 2003.
- Marx J, Walls R, Hockberger R. Rosen’s Emergency Medicine-Concetti e pratica clinica. 8a ed. Elsevier Scienze della salute; 2013.
- Sgarbossa E, Pinski S, Gates K, Wagner G. Diagnosi elettrocardiografica precoce di infarto miocardico acuto in presenza di ritmo ventricolare. GUSTO-I investigatori. Sono J Cardiol., 1996;77(5):423-424. PMID: 8602576
- I criteri Maloy K, Bhat R, Davis J, Reed K, Morrissey R. Sgarbossa sono altamente specifici per l’infarto miocardico acuto con pacemaker. West J Emerg Med. 2010;11(4):354-357. PMID: 21079708
Rivedere con lo staff
La “Regola d’oro” evidenziata nella parte superiore di questa infografica è il messaggio da portare a casa più importante. L’adozione di un approccio sistematico a tutti gli ECG garantirà di non perdere alcun risultato chiave, indipendentemente dal fatto che il paziente abbia o meno un pacemaker.,
Questa è una grande infografica relativa all’analisi del ritmo su un ECG percorso, fornendo le caratteristiche chiave da cercare e una diagnosi differenziale quando il ritmo è anormale. Le future aree di esplorazione potrebbero includere l’approccio all’identificazione dell’ischemia sull’ECG se il paziente è stimolato, problemi comuni relativi ai pacemaker e come affrontare problemi comuni nell’ED.,
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