Pubblicato nel numero di maggio 2017 di Today’s Hospitalist

Gli OSPEDALIERI DI TUTTO IL PAESE sono alle prese con nuovi colpi di scena su un vecchio problema: come gestire i pazienti che lasciano l’ospedale contro il parere medico (AMA).

I pazienti AMA, ad esempio, se vanno a casa invece di trasferirsi in una struttura di assistenza post-acuta che raccomandi?, Se quel paziente legato a casa rimbalza in 30 giorni, Medicare penalizzerà il tuo ospedale per quella riammissione, ma non se documenti lo scarico originale come AMA.

Che ne dite di pazienti che si desidera mantenere in stato di osservazione che preferiscono prendere le loro possibilità a casa ed evitare ulteriori ambulatoriali co-paga? Si potrebbe pensare che stanno facendo una cattiva scelta e preoccuparsi che potrebbero girare intorno e citare in giudizio. Dovresti chiedere loro di firmare AMA?

Poi c’è questo dilemma perenne: qual è il tuo obbligo nei confronti dei pazienti che vogliono andarsene contro il tuo consiglio?, Dovresti fornire loro la stessa cura dei pazienti con scariche tradizionali, comprese le prescrizioni e il follow-up organizzato?

“Non credo che sia la mia strada o l’autostrada.”

~ Madhulika Lall, MD
Mary Washington Hospital

I bioeticisti rispondono a questa domanda con un” sì ” non qualificato, ma potrebbe non essere la realtà in molti gruppi., “Dal punto di vista culturale, non è quello che vediamo di solito”, dice Ada Offurum, MD, che dirige un team di quasi 30 ospedalieri presso l’ospedale del Centro medico dell’Università del Maryland nel centro di Baltimora.

“Quando un paziente viene dimesso formalmente e si dimentica una prescrizione, ci si piega all’indietro per ottenere loro quella prescrizione”, dice il dottor Offurum. Ma non necessariamente segue che i medici fanno lo stesso per i pazienti che lasciano AMA. “Alcuni fornitori lo fanno e altri no.,”

Le sanzioni di riammissione e le crescenti unità di osservazione hanno alcuni ospedalieri che guardano più da vicino le implicazioni legali e finanziarie dei pazienti AMA. Altri vedono scarichi AMA come un canarino in una miniera di carbone: un avvertimento precoce che qualcosa può essere sbagliato con le cure fornite. Invece di utilizzare un’etichetta che alcuni pazienti possono vedere come punitivo, questi ospedalieri stanno lavorando di più per creare piani di cura che più pazienti possono abbracciare.

Una gamma di opzioni
Quando si tratta di pazienti AMA, i medici possono lottare per bilanciare le esigenze dei pazienti con quelle della loro istituzione., David Alfandre, MD, un ospedaliere presso il VA New York Harbor Health Care System e un etico sanitario presso il VA National Center for Ethics in Health Care, esorta i medici a visualizzare gli scarichi AMA come un segno il team sanitario può fare meglio. Tali scarichi, aggiunge il dottor Alfandre, possono essere un potenziale marker di cure di bassa qualità e possono ridurre la probabilità dei pazienti di follow-up.,

Come lo vede, i medici hanno la responsabilità di fornire il consenso informato per i pazienti con “una serie di opzioni disponibili e chiarire quali sono le differenze tra queste opzioni, incluso il trattamento ospedaliero.”I medici sono inoltre obbligati a fare in modo che i pazienti comprendano queste opzioni e stiano facendo una scelta volontaria. “I pazienti fanno compromessi tutto il tempo sulle cure che meglio si adattano ai loro valori e preferenze.”

” I pazienti potrebbero non volere il piano A, ma di solito esiste un Piano B accettabile.,”

~ Cordelia Stearns, MD
Highland Hospital

Inoltre, dato il potenziale stigma di una scarica AMA, la variabilità nell’uso di tale etichetta può essere problematica. “Non c’è accordo clinicamente su cosa sia AMA”, sottolinea. “La dimissione AMA di un medico è un’altra” non lo consiglio, ma rientra nella gamma di opzioni accettate dal punto di vista medico.'”

I motivi per cui i pazienti lasciano AMA forniscono informazioni sul ruolo che i medici possono svolgere., Eberechukwu Onukwugha, PhD, MS, del dipartimento di ricerca dei servizi sanitari farmaceutici dell’Università del Maryland, ha studiato predittori di scarico AMA e riammissioni. Nei focus group AMA, alcuni pazienti puntano il dito contro se stessi. Ha sentito, per esempio, “Ho dovuto ottenere un colpo di eroina” e “Avevo paura che stavo per perdere il mio lavoro.”

Ma altri menzionano problemi di comunicazione, sentirsi mancati di rispetto e non avere i loro bisogni soddisfatti, incluso il dolore che non è stato gestito in modo efficace., Una paziente ha detto che ha lasciato AMA perché ha richiesto una dottoressa, ma nessuno ha prestato attenzione.

“Alcuni motivi di scarico AMA sono perseguibili”, afferma il dottor Onukwugha. “Perdiamo l’opportunità di migliorare se ignoriamo questi.”

Un AMA” warning shot ”
Ancora altri scarichi AMA sono evitabili. Studi-come uno pubblicato nel numero di gennaio 2017 del Journal of Hospital Medicine-mostrano che un quinto dei pazienti AMA comunemente ” spara una sorta di colpo di avvertimento” per segnalare che stanno pensando di andarsene prima che effettivamente firmino AMA.,

Autore principale Cordelia Stearns, MD, ospedaliera presso l’Highland Hospital di Alameda Health System a Oakland, in California., interpreta che trovando per significare che i provveditori hanno una probabilità di convincere alcuni pazienti a rimanere nell’ospedale o fare piani di trattamento alternativi per quelli che scelgono di partire.

” Molti pazienti ci dicono che stanno per lasciare, ma poi non lo fanno, ” Dr. Stearns dice. “Questa è un’opportunità per noi di migliorare l’assistenza.,”Forse tutti i pazienti hanno bisogno che i medici siano più “trasparenti” sui loro processi mentali, aggiunge, come spiegare che hanno bisogno che il paziente rimanga un giorno in più per un controllo della creatinina. Oppure i medici potrebbero aver bisogno di essere più creativi nella pianificazione delle cure post-acute, cercando di capire come organizzare la terapia fisica ambulatoriale piuttosto che andare automaticamente insieme alla raccomandazione della terapia fisica per la riabilitazione ospedaliera.

“Piuttosto che guardare i pazienti come se fossero” difficili”, dobbiamo guardarli in modo diverso”, afferma il dottor Stearns., “Sono ad alto rischio e i pazienti potrebbero non volere il tuo piano A, ma di solito c’è un piano B accettabile.”

Bilanciare la cura con le metriche finanziarie
Allo stesso tempo, i medici stanno pensando a come bilanciare la cura del paziente con le prestazioni ospedaliere su un elenco crescente di metriche che possono influenzare le finanze.

Miguel Villagra, MD, direttore medico ospedaliero presso il White River Medical Center di Batesville, Ark., affrontò quel problema quando il suo gruppo analizzò i suoi tassi di riammissione., ” Una percentuale significativa dei pazienti riammessi erano quelli che si rifiutavano di andare in un SNF o in una struttura di riabilitazione ospedaliera ” contro la raccomandazione della terapia fisica o occupazionale, dice il dottor Villagra.

Lui e i suoi colleghi hanno discusso diverse opzioni che si sono concentrate sul miglioramento della loro comunicazione con i pazienti e la famiglia, incluso l’arrotondamento con gli infermieri al capezzale. Hanno anche discusso la possibilità di lasciare i pazienti lasciano AMA quando tutti i tentativi di tenerli in ospedale erano stati soddisfatti.

Dott., Villagra e il suo team hanno anche sviluppato un nuovo modulo nella loro cartella clinica elettronica da utilizzare quando i pazienti intendono lasciare AMA. Il modulo richiede ai fornitori una lista di controllo di elementi obbligatori, tra cui se i pazienti sono competenti a prendere decisioni e a che ora è stato speso per spiegare i rischi di ciò che potrebbe accadere se i pazienti tornano a casa. Il modulo include anche lo spazio per la documentazione aggiuntiva.

Un secondo modulo viene generato automaticamente per gli infermieri per completare prima di qualsiasi dimissione può verificarsi., Questo modulo include promemoria per la riconciliazione dei farmaci, la preparazione della prescrizione e gli appuntamenti di follow-up, proprio come per una dimissione standard. Gli infermieri possono anche documentare come hanno spiegato i rischi per i pazienti considerando di lasciare AMA.

La decisione di etichettare una dimissione come AMA per i pazienti che rifiutano le cure post-acute raccomandate è presa dall’ospedaliere primario dei pazienti. Ma secondo il Dr. Villagra, ” dopo che abbiamo implementato questo, la maggior parte dei pazienti ha finito per accettare il collocamento, e raramente dobbiamo dimettere nessuno AMA.,”

Il passo successivo in questo processo di miglioramento della qualità di scarico, aggiunge, è un piano a lungo raggio per sviluppare un team multidisciplinare” ad alto rischio”. Tra gli altri compiti, quella squadra potrebbe essere chiamata per assistere i pazienti che minacciano di lasciare AMA.

Evitare l’etichetta AMA
A Milwaukee, Rupesh Prasad, MD, un consulente ospedaliero e medico per la gestione della qualità e dell’utilizzo presso l’Aurora Sinai Medical Center, ha anche creduto che il modo migliore per gestire i pazienti che resistono ai posizionamenti post-acuti raccomandati sia quello di schierare un team multidisciplinare ad alto rischio “per scoprire perché.,”

“Hai 70 anni in ospedale per la prima volta che sono sempre stati indipendenti e ora pensi che abbiano bisogno di un po’ di riabilitazione. La loro prima domanda sarà: ‘Perderò la mia indipendenza?'”Spiega il dottor Prasad. “Hanno bisogno di avere una buona comprensione che questo è solo un posizionamento a breve termine.”Altre volte, dice, imparare “perché” significa scoprire che ” hanno una ragione valida. Una volta capito questo, potremmo essere in grado di lavorare con loro.”

Madhulika Lall, MD, direttore medico di utilizzo delle risorse presso il Mary Washington Hospital di Fredericksburg, Va.,, e un ospedaliere di fine settimana a Inova Fair Oaks Hospital a Fairfax, Va., dice che c’è un altro problema: Molti dottori non capiscono la differenza tra strutture di cura subacute e case di cura e riabilitazione acuta. “Quindi seguiamo automaticamente le raccomandazioni del fisioterapista.”

La dottoressa Lall ammette che lei stessa non ha capito quelle differenze fino a quando non è stata coinvolta personalmente qualche anno fa nelle cure di sua madre. Ora, aggiunge, quando i pazienti resistono alle sue raccomandazioni di cura post-acuta,” Li aiuto a capire le sfumature ” tra i diversi tipi di strutture., Spiega anche più chiaramente perché sta facendo le sue raccomandazioni e, forse più importante, sottolinea che possono cambiare idea e lasciare una struttura post-acuta in qualsiasi momento.

“Generalmente non chiamo questi pazienti AMA”, afferma il dott. “Non credo che sia la mia strada o l’autostrada.”

A Milwaukee, il Dr. Prasad allo stesso modo preferisce non etichettare automaticamente questi pazienti come AMA. Si preoccupa che la designazione potrebbe negare ai pazienti l’accesso alla terapia ambulatoriale., Si preoccupa anche che lasciare AMA possa portare a smentite assicurative, qualcosa che i fornitori apparentemente avvertono i pazienti quando i pazienti minacciano di andarsene. Uno studio pubblicato online nel gennaio 2012 dal Journal of General Internal Medicine ha concluso, tuttavia, che l’affermazione è una “leggenda urbana medica.”

Riammissioni elevate
Spinto da un regista interessato a migliorare la qualità presso l’ospedale VA di Albuquerque, N. M., dove lavora come capo sezione ospedaliera, Holly Fleming, MD, ha recentemente accettato la sfida di cercare di creare un migliore sistema di scarico AMA.,

Nella sua struttura, i pazienti che lasciano AMA—l ‘ 1% di tutti gli scarichi dai reparti medico/chirurgici—hanno un tasso di riammissione incredibilmente alto: fino al 44% a 30 giorni, secondo i dati raccolti dal Dr. Fleming nel 2014.

Ha presentato un abstract al 2016 Society of Hospital Medicine annual meeting sul “processo di best practice” sviluppato dal suo team. Questo processo si concentra su due modelli di note elettroniche-uno per i medici, uno per gli infermieri—per assicurarsi che “la valutazione e la documentazione della capacità decisionale e la discussione del consenso informato” avvengano effettivamente per i pazienti AMA., Il suo team sta ora analizzando quasi due anni di dati utilizzando quel processo ,e il suo senso è che ” nel complesso, abbiamo avuto successo nella creazione di una cultura centrata sul paziente che si concentra sull’ottimizzazione di questa transizione di cura.”Secondo il Dr. Fleming, la conformità con questi elementi di best practice è migliorata nel corso del periodo di studio.

“Non possiamo costringere i pazienti a rimanere in ospedale”, osserva. “Le persone possono andarsene, ma questi sono i nostri pazienti. Se, dopo una discussione di consenso informato, i pazienti scelgono ancora di lasciare AMA, dobbiamo fare ogni sforzo per organizzare un follow-up appropriato per loro.,”

Ad esempio, il dottor Fleming aveva un paziente con batteriemia ed endocardite che non poteva essere convinto a rimanere in ospedale. I fornitori hanno documentato le loro conversazioni con il paziente, compresa la sua comprensione delle possibili conseguenze, utilizzando il nuovo modello.

E “il giorno dopo, abbiamo fatto uno sforzo in buona fede per contattarlo”, incluso “inviare via e-mail il suo team di assistenza primaria e chiedere loro di cercare di contattarlo”, sottolinea. I fornitori hanno anche raccomandato specifici antibiotici orali ambulatoriali come terapia alternativa., “Questo potrebbe non essere lo standard di cura”, dice, “ma in questa situazione, è meglio che il paziente prenda antibiotici orali anziché nessuna terapia.”

Come il dottor Alfandre a New York lo vede, ” I pazienti portano AMA tutto il tempo. Alcuni intendono lasciare senza ulteriori discussioni, ma alcuni dicono solo che vogliono lasciare perché sono frustrati con qualche aspetto della loro cura. In quella situazione, si può dire, ‘ OK, ecco il modulo. Ti prendo una penna.'”

Oppure puoi scegliere di coinvolgere i pazienti e vedere se discuteranno le loro preoccupazioni., “In realtà è un’opportunità per migliorare la loro cura ottenendo il loro contributo”, osserva. “Potrebbero altrettanto facilmente alzarsi e andare”—fuga -” piuttosto che aspettare di essere scaricata AMA.”

Deborah Gesensway è una scrittrice freelance che copre l’assistenza sanitaria degli Stati Uniti da Toronto.

AMA disconnette
QUANDO i PAZIENTI VOGLIONO lasciare l’ospedale contro consiglio medico (AMA), medici e infermieri si sentono abbastanza a loro agio che sanno cosa dovrebbero fare. Un recente studio, tuttavia, illustra che i fornitori sanno meno e fanno meno di quanto pensano.,

Pubblicando nel numero di gennaio 2017 del Journal of Hospital Medicine, l’ospedaliera Cordelia R. Stearns, MD e i suoi colleghi dell’Highland Hospital di Alameda Health System a Oakland, in California., ha analizzato gli scarichi AMA, che si sono verificati quasi il 3% delle volte nel loro ospedale interno, safety-net nel 2014., Queste erano tra le disconnessioni che hanno trovato:

• Sebbene quasi tutti i medici e gli infermieri abbiano detto ai ricercatori che erano “a loro agio” nel valutare se i pazienti hanno capacità decisionale, incluso se lasciare un ospedale contro il parere medico, hanno documentato la capacità decisionale nella cartella clinica solo il 29% delle volte. Gli autori hanno anche trovato casi in cui i medici avevano documentato che un paziente non aveva quella capacità, ma quei pazienti erano ancora dimessi AMA.,

• Mentre praticamente tutti i medici hanno dichiarato di ritenere che sia loro responsabilità organizzare farmaci e cure di follow-up per i pazienti dimessi AMA, lo studio ha rilevato che tali “accordi sono stati raramente fatti.”Solo il 21% dei pazienti che hanno lasciato AMA sono stati dati prescrizioni, mentre solo il 26% ha lasciato con una sorta di cura di follow-up organizzata.

• La maggioranza dei medici e degli infermieri ha riferito che “di solito sanno perché un paziente vuole lasciare AMA.”Ma poco più di un terzo degli scarichi AMA aveva una ragione documentata.,

E la più grande disconnessione potrebbe essere ciò che lo studio ha trovato in termini di ciò che i medici credono sugli scarichi AMA rispetto agli infermieri. Meno del 10% dei medici ritiene che i pazienti che lasciano AMA non dovrebbero avere farmaci e follow-up organizzato per loro.

Ma questa convinzione era tenuta da quasi il 40% delle infermiere. Questo è un grosso problema, dice il dottor Stearns, ” perché gli infermieri sono le persone al capezzale di più e di solito sono quelli che per primi sanno che il paziente vuole lasciare.”Potrebbero anche essere i primi a cercare di convincere i pazienti a rimanere.,

“Se medici e infermieri non sono sulla stessa pagina,” Dr. Stearns note, “che diminuisce la nostra capacità di fornire una buona cura.”

I pro ei contro delle forme AMA
COME PARTE di UN PROGETTO per progettare un sistema di scarico AMA migliore, Holly Fleming, MD, capo sezione ospedaliera del VA Medical Center di Albuquerque, NM, dice che ha abolito l’uso delle forme AMA che i pazienti che lasciano AMA sono invitati a firmare.

“La letteratura suggerisce che tali forme creano inutilmente un rapporto contraddittorio”, afferma il dottor Fleming, “e non sono realmente protettive” contro la responsabilità.,

Uno studio pubblicato online nel giugno 2011 dal Journal of Emergency Medicine suggerisce che tali forme possono aiutare a proteggere ospedali e medici—a patto che i moduli siano modelli che guidano una documentazione completa delle conseguenze dell’abbandono di AMA, nonché raccomandazioni per la cura di follow-up, tra le altre voci.

A Baltimora, Ada Offurum, MD, dirige un team di quasi 30 ospedalieri presso l’ospedale del Centro medico dell’Università del Maryland nel centro di Baltimora. Il Dott., Offurum dice che lei e il suo gruppo hanno cercato di ottenere qualche input legale in se i pazienti dovrebbero essere invitati a firmare AMA.

“Il nostro modulo AMA è molto generico”, osserva. “Dice che il paziente ha accettato di sollevare l’ospedale da ulteriori responsabilità per la sua cura, ora che ha firmato questo documento. Tuttavia, il modulo non dice nulla sul diritto dei pazienti di ottenere prescrizioni o di avere un appuntamento per loro, e non ci spinge a fare quelle cose.”Crede che il suo gruppo abbia bisogno di un modello o di una lista di controllo per guidare una migliore documentazione?, “Questo è ciò che sto esplorando con il nostro gruppo consultivo medico.”

Uno studio single-site pubblicato a gennaio sul Journal of Hospital Medicine sugli scarichi AMA ha rilevato che i fornitori dell’Highland Hospital di Alameda Health System a Oakland, in California., furono molto buoni a fare pazienti sicuri firmarono forme di AMA. Nell ‘ 84% dei casi, i moduli firmati sono stati inclusi nella cartella clinica.

“Abbiamo molti medici che convincono i pazienti a firmare questi moduli, ma non li stiamo usando per migliorare effettivamente la nostra documentazione o la cura per questi pazienti”, afferma Cordelia R., Stearns, MD, ospedaliere e autore principale. La maggior parte degli esperti di etica e diritto biomedico, aggiunge, dice ” queste forme non sono necessarie e sicuramente non sono sufficienti.Stearns sottolinea inoltre che le forme tendono a chiudere qualsiasi conversazione che potrebbe cambiare le menti dei pazienti di lasciare AMA. Avere i pazienti firmare impedisce anche ai fornitori di ripensare i loro piani di cura per affrontare forse meglio le esigenze dei pazienti.

Infatti, il suo studio ha rilevato che i fornitori “hanno documentato il piano di un paziente di lasciare AMA prima della dimissione effettiva 17.3% delle volte”, osserva., Ciò significa, spiega, che c’è “una fetta significativa di pazienti che stanno dicendo ‘Ho intenzione di lasciare,’ e il medico è in grado di andare a parlare loro giù, almeno temporaneamente.”Una volta che un paziente firma un modulo, tuttavia, quella discussione tende a fermarsi.