CASO di Joe H è un 64-anno-vecchio uomo afroamericano con una storia di insufficienza cardiaca, ipertensione, malattia coronarica (CAD), il diabete di tipo 2, malattia renale cronica, fibrillazione atriale, e la gotta. La sua frazione di eiezione (EF), misurata diversi anni fa mediante ecocardiografia, era del 20% e ha sintomi di classe II–III della New York Heart Association., Joe sta prendendo un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), un beta-bloccante, un antagonista dell’aldosterone, un diuretico dell’ansa, un nitrato e una digossina, e ha un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). Recentemente ha trascorso 2 giorni in ospedale dopo essere stato ricoverato per dolore al petto.

Come ricoverato, Joe è stato sottoposto a ecocardiografia da stress, che non ha mostrato ischemia inducibile e un EF del 50%. La normalizzazione dell’EF di Joe dovrebbe indurre un cambiamento nella sua terapia?,

L’insufficienza cardiaca (HF), che colpisce circa 5 milioni di americani, è la principale causa di ospedalizzazione nelle persone di età superiore ai 65 anni.1 La condizione—caratterizzata da segni e sintomi di congestione e evidenza oggettiva di cardiopatia strutturale o funzionale-è stata storicamente divisa in 2 categorie: si diceva che i pazienti con HF e una frazione di eiezione ridotta (EF) avessero disfunzione sistolica, mentre il termine “disfunzione diastolica” era applicato a quelli con HF e un EF conservato.,

La distinzione tra disfunzione sistolica e diastolica non è così semplice, tuttavia, e la definizione di disfunzione diastolica, in particolare, non è così chiaratagliare.

La disfunzione diastolica è talvolta descritta sulla base di criteri ecocardiografici, come il rapporto tra riempimento diastolico precoce e tardivo, tempi di decelerazione brevi e tempi di rilassamento isovolumico.2,3 Ma le variabili demografiche e fisiologiche rendono difficile l’interpretazione di questi parametri e i parametri stessi non sono applicati uniformemente., Inoltre, l’evidenza ecocardiografica della disfunzione diastolica non è specifica per l’HF con un EF conservato.4 Alcuni pazienti possono mostrare disfunzione diastolica e ridotta EF.

Man mano che la comprensione di queste variazioni cresce, lo slancio sulla necessità di cambiare la terminologia clinica ha iniziato a svilupparsi. La revisione suggerita consiste semplicemente nel distinguere tra HF con EF ridotto e HF con EF conservato.,5

Per fornire la migliore assistenza possibile per i pazienti affetti da HF—compresi quelli che, come Joe, sono passati da un EF ridotto a un normale dopo aver ricevuto un trattamento aggressivo—è necessario avere familiarità con questi parametri mutevoli, i recenti risultati della ricerca e le implicazioni per il trattamento.

Gestione di entrambi i tipi di HF: Cosa mostra l’evidenza

La gestione basata sull’evidenza di HF con EF ridotto è nettamente diversa da quella di HF con EF conservato (TABELLA).,6-8 Infatti, la stragrande maggioranza delle prove coinvolge pazienti con EF ridotto, poiché la maggior parte degli studi clinici randomizzati—RCT)—e gli unici studi che dimostrano una riduzione della mortalità-hanno escluso i pazienti con EF conservato. Pertanto, nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti affetti da HF, è fondamentale valutare e distinguere tra i 2 stati EF. La documentazione di questa valutazione è una misura di qualità fondamentale per la gestione dell’HF, secondo la Commissione mista.9

Trattamento dell’HF con EF ridotto., Salvo controindicazioni, gli ACE-inibitori e i beta-bloccanti sono trattamenti fondamentali per i pazienti con EF ridotto.8 Antagonisti dell’aldosterone sono anche indicati per i pazienti con EF ridotto che hanno, o recentemente avuto, dispnea da riposo. Sono anche indicati per i pazienti con EF ridotta che sono da 3 a 14 giorni dopo l’IM e hanno diabete o HF sintomatico.8 I nitrati sono indicati per i pazienti afroamericani che hanno sintomi persistenti nonostante il trattamento con ACE-inibitori, beta-bloccanti e diuretici, se necessario.,8 Considerare anche un ICD, poiché questi dispositivi sono stati trovati per ridurre significativamente il rischio di morte per i pazienti che hanno un EF <35% con cardiomiopatia ischemica o HF sintomatica.

Trattamento dell’HF con EF conservato. A causa della scarsità di studi che coinvolgono pazienti con HF e un EF conservato, esiste un trattamento basato sull’evidenza limitato. Tuttavia, è ragionevole controllare segni e sintomi di congestione con diuretici.,6 Inoltre, lo studio CHARM-Conserved ha dimostrato l ‘efficacia di candesartan—un bloccante del recettore dell’ angiotensina—nel diminuire i tassi di ricoveri ospedalieri tra i pazienti sintomatici con EF conservato.10