Abstract
Introduzione. Le fratture da fatica sono fratture da stress derivanti da traumi ripetitivi in aree di concentrazione dello stress. Precedenti casi e studi hanno descritto fratture da stress attraverso fisici persistenti sull’olecrano e sul perone distale, come evidenziato dalla cartilagine ialina sull’analisi istologica. Tuttavia, non sono state documentate fratture da stress della tibia prossimale attraverso fisici persistenti. Presentazione del caso., Un tirocinante di base maschile militare di 29 anni con allineamento del varo sulle ginocchia ha subito fratture bilaterali da stress da plateau tibiale mediale diverse settimane nell’addestramento di base militare. Ha subito una valutazione radiografica e di laboratorio delle sue fratture da stress e l’eventuale fissazione operativa delle sue fratture bilaterali del plateau tibiale. I campioni intraoperatori ottenuti dai siti di frattura distali alla superficie articolare hanno dimostrato un tessuto fibroso anomalo. L’istologia ha dimostrato la presenza di cartilagine ialina. Discussione., Un tirocinante di base militare di 29 anni ha avuto fratture da stress della tibia prossimale bilaterale attraverso fisici persistenti confermati con biopsie che dimostrano la cartilagine ialina. La nostra convinzione è che i fisici persistenti del paziente lo mettessero a maggior rischio di fratture da stress e questi potrebbero beneficiare della fissazione nei soldati e negli atleti.
1. Introduzione
Le fratture da fatica sono fratture da stress derivanti da lesioni ripetitive in aree di concentrazione dello stress., Le lesioni da stress, o lesioni da uso eccessivo, sono molto comuni nelle reclute militari con uno studio che dimostra un’incidenza del 31% di lesioni da uso eccessivo nei tirocinanti militari di base . Le fratture da stress della tibia prossimale sono state descritte raramente e i regimi di trattamento hanno tipicamente successo con restrizioni di riposo e peso. Più rara è ancora la segnalazione di fratture da stress attraverso un physis persistente. Diversi casi clinici che coinvolgono l’olecrano e il perone distale dettagliano biopsie che confermano la cartilagine ialina nei siti di frattura, ma nessuno è stato riportato nella tibia prossimale ., Questo caso è il primo che riporta alla nostra conoscenza sia una persistente physis della tibia prossimale che una frattura da stress attraverso di essa.
2. Presentazione del caso
Un tirocinante di base maschile militare di 29 anni (71 pollici, 200 sterline, BMI 27,89) ha presentato una storia di un mese di dolore atraumatico bilaterale alle gambe. Ha riferito dolore entro la prima settimana di iniziare a correre all’allenamento di base. Gli è stata diagnosticata una frattura da stress bilaterale prossimale della tibia a tre settimane con istruzioni per interrompere le attività di impatto. Dopo il fallimento dei suoi sintomi per migliorare, è stato indirizzato alla nostra struttura., Alla presentazione, aveva tenerezza per l’aspetto mediale di ogni tibia prossimale. Le radiografie ottenute in quel momento hanno dimostrato fratture da stress della tibia prossimale bilaterale con allineamento varo su ciascun ginocchio e collasso articolare del plateau tibiale sinistro. I laboratori metabolici sono stati ottenuti e significativi per una bassa vitamina D (15), ma i resti di laboratori tra cui calcio, ormone stimolante la tiroide (TSH) e testosterone erano insignificanti., La risonanza magnetica del ginocchio sinistro ha dimostrato una frattura mediale del plateau tibiale con due millimetri di depressione articolare ed estensione della frattura alla colonna tibiale(Figura 1 (a)). La risonanza magnetica del ginocchio destro ha dimostrato un segnale T2 lineare ipointenso circondato da un segnale iperintenso diffuso che suggerisce una frattura da stress del plateau tibiale mediale con edema osseo circostante, senza collasso o estensione articolare (Figura 1(b)). Queste fratture erano a livello del physis, e c’era la sclerosi circostante su radiografie semplici., Dato il collasso della superficie articolare nel ginocchio sinistro, il paziente è stato indicato per la riduzione aperta fissazione interna con allotrapianto osseo. Il paziente ha subito la procedura di cui sopra senza complicazioni, e il paziente è rimasto non peso cuscinetto alle sue estremità inferiori bilaterali (Figura 2(a)). Al momento dell’intervento, l’osso alla frattura distale alla superficie articolare era più morbido e più friabile nella composizione del previsto per la frattura da stress., E ‘ stato facilmente debrided di nuovo a bordi ossei stabili e sani, ed eravamo interessati ad analizzare la sua composizione, così una biopsia è stata ottenuta e inviata al laboratorio per l’analisi. L’istologia ha dimostrato cartilagine ialina non ossificante con tessuto fibroconnettivo miscelato coerente con un physis persistente (Figura 3(a)).,
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Alla visita di follow-up di sei settimane dopo l’intervento al ginocchio sinistro, il paziente aveva ancora un dolore significativo all’estremità inferiore destra e, dopo un’ampia consulenza, ha scelto di sottoporsi alla stessa procedura sull’arto controlaterale nel tentativo di tornare a correre e continuare la sua carriera militare (Figura 2(b))., Sospettavamo che una patologia simile di un physis persistente fosse presente nella tibia prossimale destra e che questo stesse contribuendo alla sua lenta progressione di guarigione. Campioni di patologia intraoperatoria simili sono stati nuovamente ottenuti nel sito di frattura distale rispetto alla superficie articolare (Figura 3(b)), e questi hanno dimostrato frammenti di matrice di colorazione da viola a grigio-viola con metaplasia condroidica. Questa presenza di cartilagine distale alla superficie articolare era coerente con un physis persistente.,
A quattro mesi e mezzo dalla procedura index (tre mesi dalla procedura staged), il paziente stava ambulando senza dispositivi assistiti e aveva una gamma di movimento indolore da 0 a 120° in ogni ginocchio con incisioni ben guarite, hardware e allineamento mantenuti, ma non era tornato alle attività di impatto. A causa del suo status di tirocinante di base, è stato rilasciato dal servizio attivo a sei mesi dopo l’intervento e si è perso per il follow-up.
3., Discussione
Il nostro paziente di 29 anni ha presentato fratture da stress della tibia prossimale bilaterale attraverso fisici persistenti, che non sono stati precedentemente riportati in letteratura. Tipicamente, il physis della tibia prossimale si chiude a 18-19 anni di età nei maschi e 16-17 anni di età nelle femmine . La presenza di cartilagine ialina in un paziente adulto al di fuori di una superficie articolare è stato precedentemente descritto un physis persistente . Le biopsie del nostro paziente hanno dimostrato cartilagine ialina non ossificante con tessuto fibroconnettivo e mixocondroide miscelato., Le nostre posizioni bioptiche erano intenzionalmente distali alla superficie articolare per garantire l’assenza di contaminazione incrociata da una frattura intra-articolare.
Per quanto riguarda le fratture da stress nonfiseali, la tibia è il sito più comune di fratture da stress (49,1%), con la posizione più comune della reazione da stress è la corteccia diafisaria posteromediale . Tuttavia, fratture da stress da plateau tibiale mediale sono state riportate in letteratura in corridori e personale militare trattati con successo con la cessazione dell’attività, ma nessuna ha dimostrato il collasso articolare ., Queste lesioni da stress si verificano spesso anche nella metafisi tibiale e sono tipicamente posteriori e mediali dove lo stress del cuscinetto è maggiore .
Quando si valutano le fratture da stress, i fattori che devono essere considerati includono anomalie metaboliche e malallineamento. Per valutare i contributi metabolici alle fratture da stress, è necessario completare un workup di laboratorio. Questo dovrebbe includere un pannello metabolico completo, tra cui calcio sierico, albumina, fosfatasi alcalina, livelli sierici di vitamina D, nonché GFR calcolato e livelli ormonali rilevanti (tiroide e ormoni sessuali) ., Poiché la vitamina D del nostro paziente era depressa, è stata istituita la supplementazione. Inoltre, i fornitori devono considerare il malallineamento e gli stress aggiuntivi a cui questo può esporre l’osso. L’allineamento del varo del nostro paziente sulle ginocchia potrebbe aver contribuito al suo sviluppo di fratture da stress. La presenza di fratture da stress sulla tibia prossimale con malallineamento è stata descritta nelle ginocchia del varo osteoartrite ., Ci sono numerose cause di malallineamento varo nei pazienti pediatrici e giovani adulti per includere inchino fisiologico, malattia di Blount, rachitismo, osteogenesi imperfetta e trauma . Il nostro paziente non aveva una diagnosi precedente per la sua deformità, storia di traumi o manifestazioni cliniche di disturbi sindromici.
Studi precedenti hanno riportato il successo del trattamento delle fratture da stress olecranico prossimale nei lanciatori attraverso fisici persistenti con resezione, innesto osseo e fissazione interna ., Il cambiamento sclerotico sulla physis sulle radiografie è un forte predittore della necessità di una gestione operativa . Le fratture da stress del nostro paziente erano a livello del physis e avevano la sclerosi circostante. Abbiamo ritenuto che la depressione articolare del nostro paziente richiedesse una correzione chirurgica sul plateau tibiale sinistro e, nonostante il meccanismo di tensione del fallimento dell’olecrano differisse dal fallimento della compressione della tibia prossimale, questa letteratura che coinvolgeva l’olecrano prossimale favoriva la resezione con innesto osseo., L’aspetto dell’osso alla frattura è stato rapidamente e facilmente debridato ai bordi ossei sani e ci ha suggerito che era presente qualcosa di diverso da una frattura da stress standard. La biopsia dal sito di frattura al momento dell’intervento chirurgico ha confermato un physis persistente. Dati i sintomi persistenti del nostro paziente sull’estremità controlaterale durante il follow-up e simili immagini di presentazione, sospettavamo una patologia simile nella tibia prossimale destra., Se questo paziente non fosse stato un soldato in servizio attivo nell’addestramento di base e la prolungata cessazione dell’addestramento all’impatto fosse un’opzione praticabile, avremmo considerato un’osservazione prolungata. Sono stati presi in considerazione trattamenti aggiuntivi come la stimolazione ecografica, ma ciò ha richiesto fino a sette mesi nell’olecrano perché si verificasse l’ossificazione . Il nostro intento era di riportare questo paziente in servizio attivo entro tre-sei mesi per dargli la possibilità di completare l’addestramento di base., Dopo un’ampia discussione con il paziente tenendo conto del sospetto physis persistente nella tibia prossimale destra alla frattura, abbiamo deciso di procedere alla resezione, all’innesto osseo e alla fissazione interna. Il paziente ha fatto bene da questo postoperatorio, ma non è stato in grado di tornare a correre ed è stato dimesso dall’esercito prima di completare l’addestramento di base.
Le fratture da stress della tibia prossimale possono verificarsi attraverso fisici persistenti., Le cose che suggeriscono un physis persistente essere presente includono un physis visualizzato su imaging, sclerosi circostante su radiografie, e facilmente debrided materiale al sito di frattura creando una lesione cavitaria o vuoto a livello del sospetto physis. Gli studi hanno dimostrato il successo del trattamento delle fratture attraverso fisici persistenti sull’olecrano con resezione, innesto osseo e fissazione interna., La gestione non operativa con cuscinetto di peso protetto è ragionevole quando si trattano fratture da stress della tibia prossimale non posizionate attraverso fisici persistenti a causa delle forze di compressione piuttosto che di tensione che si verificano nella tibia prossimale. Per i pazienti con collasso articolare o per quei pazienti attivi che non hanno il tempo per restrizioni di peso prolungate, la resezione, l’innesto osseo e la fissazione interna possono consentire a questi pazienti di guarire più rapidamente dalla loro lesione. Ulteriori ricerche sono necessarie per indagare su questo, ma è impegnativo data la natura rara di questa lesione.
4., Conclusione
Presentiamo un tirocinante di base maschio di 29 anni con fratture da stress della tibia prossimale bilaterale con biopsie intraoperatorie che dimostrano la presenza di cartilagine ialina e fisici persistenti trattati con escissione, innesto osseo e fissazione interna. I fisici persistenti della tibia prossimale possono essere soggetti a fratture da stress e al successivo collasso della superficie articolare e possono beneficiare della resezione e della fissazione quando riconosciuti nei soldati in servizio attivo e negli atleti.,
Approvazione Etica
Tutte le procedure seguite sono state conformi agli standard etici del comitato responsabile per la sperimentazione umana (istituzionale e nazionale) e alla Dichiarazione di Helsinki.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.