Flail Chest.

Un petto di flagello, noto anche come torace “stoved-in” o “schiacciato”, è la forma più grave di lesione toracica smussata (vedi Capitolo 98). La mortalità associata al torace del flagello è fino al 40%.42 Radiograficamente, è definito come tre o più costole consecutive fratturate in almeno due posizioni., Clinicamente, un torace flail si manifesta come incursione paradossale (piuttosto che escursione) del “segmento fluttuante” della parete toracica durante l’inspirazione (Video 76-1 e 76-2

). A causa del significativo trasferimento di energia richiesto per produrre questa lesione, il torace del flagello è quasi universalmente accompagnato da PC.

La gestione del petto del flagello si è evoluta nell’ultimo mezzo secolo. In precedenza, si riteneva che il movimento paradossale della parete toracica fosse la causa dell’insufficienza respiratoria e dell’ipossia., Ora, è chiaro che la compromissione respiratoria è dovuta alla lesione parenchimale polmonare sottostante. Storicamente, gli sforzi si sono concentrati sulla correzione del movimento paradossale attraverso la stabilizzazione esterna (”sandbagging”), e più tardi,” stabilizzazione pneumatica interna ” (cioè, ventilazione a pressione positiva).43,44 Quindi, a metà del ventesimo secolo, il metodo di trattamento predominante per tutti i pazienti con torace correggiato era la ventilazione meccanica. A partire dalla metà degli anni 1970, alcuni medici hanno scoperto che questi pazienti potevano essere adeguatamente gestiti senza supporto ventilatorio., Fu in questo momento che fu riconosciuto che il PC sottostante piuttosto che l’instabilità della parete toracica era il fattore trainante nel risultato.45 Attualmente, meno della metà dei pazienti con petto di flagello richiede ventilazione meccanica.46 Lo scambio anomalo di gas, non il movimento della parete toracica, deve guidare la decisione di ventilare meccanicamente un paziente con torace correggiato.47

Nella gestione moderna del torace del flagello, il controllo ottimale del dolore è fondamentale., Secondo la Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines, il TÈ è la modalità di trattamento del dolore preferita nel trattamento del torace del flagello.48 Quando un catetere epidurale è controindicato, può essere preso in considerazione il TPVB. Se è presente un compromesso respiratorio da lieve a moderato, prima di procedere all’intubazione endotracheale può essere presa in considerazione una prova di ventilazione non invasiva in combinazione con il TÈ. Tuttavia, in assenza di imbarazzo respiratorio, la ventilazione meccanica per trattare il movimento paradossale della parete toracica non è raccomandata.,

La fissazione chirurgica del segmento della parete toracica “fluttuante” è stata praticata per decenni in Europa e in Asia, ma è sottoutilizzata negli Stati Uniti, probabilmente a causa di una combinazione di relativa scarsa familiarità con la procedura stessa e scarsa familiarità con le prove a sostegno della procedura. In un sondaggio di chirurghi traumatologici, chirurghi ortopedici e chirurghi toracici, solo il 26% aveva mai eseguito o assistito alla procedura e la maggior parte non era a conoscenza degli studi randomizzati pubblicati a supporto del suo uso.,49 Studi europei e asiatici riportano benefici clinici, ma la qualità delle prove è scarsa e consiste principalmente in piccoli studi osservazionali a centro singolo.50-52 Ad oggi, sono stati pubblicati tre studi randomizzati controllati e una meta-analisi che valuta la fissazione chirurgica in pazienti con lesione del flagello a supporto della fissazione della frattura costale.43 Tanaka e colleghi hanno riferito che i pazienti sottoposti a fissazione interna delle costole fratturate hanno beneficiato di una minore ventilazione meccanica, una minore incidenza di polmonite, una terapia intensiva più breve, una migliore funzionalità polmonare e un ritorno più rapido al lavoro.,53 Granetzny e colleghi hanno anche riportato una diminuzione della necessità di ventilazione meccanica, terapia intensiva più breve e minore incidenza di polmonite in pazienti randomizzati all’operazione.54 Più recentemente, Marasco e soci hanno dimostrato una diminuzione della terapia intensiva e una diminuzione della necessità di tracheostomia in pazienti randomizzati alla riparazione operativa del torace del flagello, senza alcuna differenza nella durata della ventilazione meccanica invasiva.46 Il tempo ottimale per l’intervento chirurgico è attualmente sconosciuto e nessuna prova ha confrontato la fissazione chirurgica con la moderna gestione non operativa con la fisioterapia del tè e del torace., Un’analisi economica basata sulle incidenze riportate di complicanze e risultati ha concluso che, nonostante il costo aggiuntivo dell’intervento chirurgico, la fissazione delle costole per il torace del flagello è rimasta conveniente rispetto alla gestione non operativa.55

Sono descritte numerose tecniche per la fissazione della frattura costale, tra cui l’uso di suture a filo, graffette, piastre metalliche o assorbibili e viti.10 Uno studio caso-controllo riportato da de Moya e colleghi ha concluso che la fissazione della frattura costale ha ridotto significativamente la necessità di analgesia.,56 L’infezione dell’hardware di fissazione delle costole è non comune, riferita per essere approssimativamente 2%.10

Quando la ventilazione meccanica tradizionale non migliora l’ossigenazione, possono essere prese in considerazione terapie di salvataggio come la ventilazione polmonare singola e la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza. Tuttavia, non vi sono prove a sostegno dell’uso di routine di queste modalità di trattamento.

L’esito a lungo termine del flagello toracico gestito non operativamente è caratterizzato da disabilità, con il 70% dei pazienti che riferisce dispnea e oltre il 50% che riferisce dolore cronico alla parete toracica.48,57 Meno della metà dei pazienti è in grado di tornare al lavoro.,58