Aircraft performanceEdit

L’indagine del National Transportation Safety Board (NTSB) sull’incidente ha tentato di ricostruire le prestazioni dell’aereo sulla base di rapporti di testimoni e sopravvissuti. Testimoni hanno riferito che l’aereo ha tentato di salire ad un angolo superiore al normale, e che l’aereo rotolò da un lato all’altro e sembrava essere fuori controllo.,:5 Sulla base di un esame del relitto, l’NTSB ha determinato che la collisione con il sistema di atterraggio strumento (ILS) localizzatore antenna array circa 900 piedi (270 m) oltre la fine di partenza della pista 18L ha portato alla rottura del velivolo.: 14-16 Perdite di carburante jet ha iniziato un incendio che ha rapidamente inghiottito la fusoliera. Il motore n. 3 si era separato dall’empennage.: 14-16 Passeggeri hanno riferito che l’aereo sembrava tremare violentemente al decollo., I testimoni sul terreno hanno affermato che uno dei motori era in fiamme, ma sebbene il motore fosse gravemente schiacciato dall’impatto con il suolo, non c’erano segni di incendio o danni da calore. I funzionari Delta reagirono rapidamente alle domande sulle condizioni operative e di manutenzione del 727 sottolineando che i motori originali di fabbrica del 1973 (quando l’aereo fu inizialmente acquistato dalla compagnia aerea) erano stati sostituiti negli ultimi anni da un modello più recente che funzionava in modo più silenzioso e utilizzava meno carburante., Hanno anche dichiarato che non c’erano problemi meccanici o di manutenzione noti con l’aereo prima del volo (la vibrazione segnalata dai passeggeri era il compressore in aumento sopra menzionato).

L’NTSB esaminò perché l’aereo non era in grado di salire una volta partito dalla pista. Dopo aver condotto studi sulle prestazioni degli aerei, l’NTSB ha stabilito che gli eventi del volo 1141 potevano essere spiegati solo dal tentativo dell’aeromobile di decollare senza i suoi alettoni e le sue lamelle estese alla corretta configurazione di decollo.,:70 L’instabilità dell’aereo e l’improvviso rollio a destra erano coerenti con le prestazioni note del Boeing 727 con i flap e le lamelle retratti.:70 Il capitano ha continuato a tirare indietro sulla colonna di controllo nel tentativo di mantenere il naso dell’aereo sollevato, che ha creato turbolenze sui motori posteriori e ha causato le sovratensioni del compressore.,70 Tuttavia, l’NTSB concluse che le sovratensioni del compressore non avrebbero ridotto significativamente la spinta dei motori e che il mancato guadagno di velocità dell’aereo era dovuto alla resistenza aerodinamica dell’aereo dovuta all’alto angolo di attacco, piuttosto che a una perdita di spinta del motore.:70 L’NTSB ha esaminato il CVR e ha notato che né il pilota si sente annunciare il dispiegamento delle alette o delle lamelle, né si sente il suono del movimento della leva del lembo.,:71 L’NTSB considerava estremamente improbabile che un pilota avrebbe spostato i flap o le lamelle senza annunciare le loro azioni al resto dell’equipaggio di condotta.:71 In base alla mancata salita dell’aeromobile alla velocità di decollo, alla sua instabilità di rollio, alla posizione dei martinetti del flap nella posizione completamente retratta,:58 e all’assenza di suoni che indicano che i flap o le lamelle sono stati schierati, l’NTSB ha stabilito che la mancata salita dell’aereo è dovuta al mancato dispiegamento dei flap e delle lamelle da parte dell’equipaggio di condotta come richiesto dalla lista di controllo pre-volo.,: 71

In base alla mancanza di suoni di avvertimento sul CVR, l’NTSB ha anche stabilito che il sistema di allarme al decollo dell’aereo (TOWS), progettato per avvisare l’equipaggio se i motori sono strozzati per il decollo senza che i flap e le lamelle siano impostati correttamente, non è riuscito ad avvisare i piloti della loro configurazione di decollo impropria.:71 L’interruttore che azionava i RIMORCHI nell’aeromobile incidente era stato precedentemente modificato, secondo le istruzioni di Boeing, per prevenire attivazioni fastidiose durante il rullaggio degli aeromobili.,:36 Un’ispezione Boeing 727 a livello di flotta, ordinata dalla Federal Aviation Administration in seguito all’incidente del volo 1141, ha identificato 35 anomalie nei RIMORCHI su 1.190 aerei esaminati.:40 La FAA aveva raccomandato che il Boeing 727 rimorchiasse essere cambiato da un sistema attivato dalle strozzature degli aerei ad uno attivato dal rapporto di pressione del motore (EPR), e mentre Delta possedeva Boeing 727 che aveva un rimorchio attivato EPR, questi erano tutti gli aerei che Delta aveva acquistato da altre compagnie aeree, e Delta non ha convertito i propri aerei in un sistema attivato EPR.,:40 L’NTSB ha concluso che i RIMORCHI non si erano attivati perché avevano un problema intermittente che non è stato rilevato o corretto durante l’ultima azione di manutenzione dell’aeromobile.:64

Prestazioni dell’equipaggio e della compagnia aereamodifica

L’NTSB ha studiato la relazione tra le prestazioni dell’equipaggio e gli eventi nell’incidente.: 73 regolamenti FAA richiedono una cabina di guida sterile prima del decollo, il che significa che non ci deve essere alcuna conversazione non correlata al velivolo e in attesa di volo., Tuttavia, i nastri del cockpit Voice recorder (CVR) hanno registrato un’ampia conversazione non essenziale, inclusa la CVR stessa, l’incidente del volo Continental Airlines 1713 e le abitudini di datazione degli assistenti di volo. Il CVR ha anche dimostrato che prima del decollo, l’equipaggio di volo era distratto chiacchierando con un assistente di volo sulle prossime elezioni presidenziali, miscele di bevande e vari altri argomenti non correlati al funzionamento dell’aeromobile., Dell’equipaggio di condotta, il primo ufficiale era più attivamente impegnato in queste conversazioni non essenziali, con il capitano che si univa solo occasionalmente.:72 Tuttavia, mentre il capitano non ha partecipato attivamente a queste conversazioni non pertinenti, non è riuscito a fermare le ripetute interruzioni del primo ufficiale e le conversazioni con l’assistente di volo.:73 L’NTSB stabilì che, se il capitano avesse assunto un ruolo più attivo nella gestione della cabina di pilotaggio, l’incidente avrebbe potuto essere evitato.,:74

Poco dopo un’udienza NTSB in cui sono state discusse le trascrizioni CVR, tutti e tre i membri dell’equipaggio di condotta sono stati licenziati da Delta. Tuttavia, anche la compagnia aerea stessa è stata criticata. L’NTSB ha stabilito che Delta non ha insistito sulla gestione standardizzata della cabina di pilotaggio dell’equipaggio e che agli equipaggi di volo è stata concessa una latitudine significativa nella loro condotta delle operazioni della cabina di pilotaggio.:72 Questa filosofia aziendale lassista ha contribuito alla scarsa disciplina e alle prestazioni dell’equipaggio di volo del volo 1141.,:93 L’NTSB ha anche rilevato che la FAA era già a conoscenza di carenze nelle operazioni di Delta per quanto riguarda le prestazioni dell’equipaggio di condotta, ma che né Delta né la FAA avevano adottato misure correttive sufficienti per eliminare le carenze di prestazioni già note tra gli equipaggi di volo Delta.:93

Probabile causa e dissentimentomodifica

Il 26 settembre 1989, l’NTSB pubblicò il suo rapporto finale sull’incidente., In esso, l’NTSB alla fine determinò che c’erano due probabili cause per l’incidente: (1) una disciplina inadeguata della cabina di pilotaggio che portò all’incapacità dell’equipaggio di volo di estendere i flap e le lamelle dell’aereo alla corretta configurazione di decollo, e (2) il fallimento dei RIMORCHI dell’aereo per suonare e avvisare l’equipaggio che il loro aereo non era,: 94 A contribuire all’incidente è stata la lenta implementazione da parte di Delta delle modifiche ai suoi programmi di gestione dell’equipaggio di volo, la mancanza di un’azione FAA sufficientemente aggressiva da costringere Delta a correggere carenze note e una mancanza di responsabilità sufficiente all’interno del processo di ispezione del vettore aereo della FAA.: 94

Un membro del consiglio di sicurezza, Jim Burnett, dissentì dalla dichiarazione di causa probabile dell’NTSB. Mentre Burnett concordava con i fatti e le scoperte del rapporto sull’incidente, credeva che le azioni della FAA e della Delta fossero cause dirette dell’incidente e non solo fattori che contribuivano.,:96-97 Burnett dissenso proposto una causa probabile istruzione, che ha incluso i due probabili cause di nome nel report principale, mentre l’aggiunta di una terza causa probabile::99

“Anche causali dell’incidente è stato il fallimento del Delta Air Lines’ di gestione di fornire leadership e guida alla sua flightcrews attraverso la sua formazione e controllo aviatori programmi per promuovere e favorire l’ottimale della cabina di guida delle procedure di gestione, e il fallimento della Federal Aviation Administration per correggere noti carenze di formazione e di controllo aviatori programmi di Delta Air Lines.,”