la Presentazione del Caso
Dr. Amrit Misra (Neurologia): 58-year-old donna è stato visto in ambulatoriale clinica di neurologia di un ospedale di inizio autunno a causa di ipoestesia, parestesia, e debolezza.
Il paziente era stato bene fino a 10 settimane prima di questa presentazione, quando il dolore alla schiena si è sviluppato tra le scapole., Il dolore si è risolto durante le prossime 2 settimane, senza un intervento. Sei settimane prima di questa presentazione, intorpidimento sviluppato in una distribuzione bandlike intorno al suo tronco, con il coinvolgimento della zona tra le scapole e la zona sotto il seno.
Cinque settimane prima di questa presentazione, il torpore si estendeva all’addome superiore. La paziente non era in grado di sedersi dalla posizione supina senza usare le braccia e aveva distensione addominale., Quattro settimane prima di questa presentazione, la parestesia si sviluppò nel terzo, quarto e quinto dito della mano sinistra e nel quarto e quinto dito della mano destra. Il paziente è stato visto in una clinica in un altro ospedale ed è stata programmata la risonanza magnetica (MRI) della colonna vertebrale. Tuttavia, 2 settimane prima di questa presentazione, il torpore si estendeva all’area genitale e l’incontinenza urinaria si sviluppava, spingendo il paziente a presentarsi al pronto soccorso di questo ospedale per la valutazione.,
Nel pronto soccorso, il paziente non ha riportato febbri, sudorazione notturna, variazioni di peso, debolezza delle braccia, debolezza delle gambe o cambiamenti nell’andatura. Aveva una storia di ipertensione, ipotiroidismo e stenosi spinale sintomatica, per la quale era stata sottoposta a decompressione L4–L5 e facetectomia mediale bilaterale 6 anni prima di questa presentazione. Aveva anche subito una riduzione aperta e una fissazione interna delle fratture tibiali e fibulari sinistra che erano risultate da una caduta, così come l’escissione di un corpo estraneo che aveva perforato il thenar destro.,
Tre mesi prima di questa presentazione, la paziente aveva notato un’area di eritema non pruriginoso e non doloroso (misura 8 cm di diametro) sulla piega glutea sinistra, che circondava quella che pensava fosse una puntura d’insetto. La febbre non si è sviluppata e l’eritema si è risolto durante le 4 settimane successive. L’unico farmaco della paziente era la levotiroxina, ed era allergica alla penicillina. Beveva raramente alcol, aveva fumato tabacco in passato e non faceva uso di droghe illecite. Era sposata e viveva con il marito in una zona boschiva nel nord-est del Connecticut. Lavorava nell’assistenza sanitaria., Non c’era storia familiare di malattia neurologica.
All’esame, la temperatura era di 36,6°C, la pressione sanguigna di 144/75 mm Hg, la frequenza cardiaca di 84 battiti al minuto e la frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto. Il peso era di 74,8 kg e l’indice di massa corporea (il peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell’altezza in metri) 25,8. C’era una diminuzione della sensazione sul tronco posteriore e anteriore e sull’addome. L’addome era disteso. Il resto della visita medica generale era normale. Il livello di glucosio nel sangue era di 291 mg per decilitro (16.,2 mmol per litro; intervallo di riferimento, da 70 a 110 mg per decilitro). I livelli di elettroliti nel sangue erano normali, così come i risultati dei test di funzionalità renale ed epatica, l’emocromo completo e il conteggio differenziale. Sono stati ottenuti studi di imaging.
Dr. H. Benjamin Harvey: La risonanza magnetica della colonna cervicale, toracica e lombare, eseguita senza la somministrazione di materiale di contrasto, non ha rivelato compressione del midollo spinale, anomalia del segnale del cordone o raccolta epidurale., Ci sono stati cambiamenti degenerativi multilivello della colonna vertebrale, così come cambiamenti post–chirurgici legati alla decompressione remota L4-L5, senza stenosi del canale spinale di alto grado associata o impingement della radice nervosa. Le radici nervose del conus medullaris e della cauda equina sembravano essere normali e non c’era evidenza di ispessimento o aggregazione delle radici nervose.
Dr. Misra: La paziente ha scelto di cercare una valutazione neurologica per i suoi sintomi, e 2 settimane dopo, è stata vista nella clinica di neurologia ambulatoriale di questo ospedale., Ha riportato parestesia stabile delle mani, intorpidimento continuo del tronco e dell’addome, nuovo intorpidimento delle gambe anteriori superiori e una storia di 5 giorni di difficoltà a sollevare la parte anteriore del piede sinistro quando camminava. Ha anche riferito difficoltà a prendere un respiro profondo e tosse.
Figura 1. Risonanza magnetica della colonna vertebrale toracica.
La risonanza magnetica della colonna vertebrale toracica è stata eseguita 1 settimana dopo la valutazione del paziente nel pronto soccorso. Le immagini sagittali della colonna vertebrale toracica sono state ottenute lungo la linea mediana., Un’immagine T2-ponderata (pannello A), un’immagine T1-ponderata senza miglioramento del contrasto (Pannello B) e un’immagine T1-ponderata e satura di grassi con miglioramento del contrasto (Pannello C) non mostrano alcuna evidenza specifica di anomalia del segnale del cavo, stenosi spinale di alto grado o miglioramento anormale, con tolleranza per la vascolarizzazione prevista lungo la superficie del cavo.
All’esame, la temperatura era di 36,4°C, la pressione sanguigna di 106/67 mm Hg, la frequenza cardiaca di 77 battiti al minuto e la frequenza respiratoria di 16 respiri al minuto., Lo stato mentale del paziente era normale, così come i risultati dei test dei nervi cranici dal 2 ° al 12°. La forza era 4/5 durante la flessione del polso sinistro, 5/5 mentre il paziente stava afferrando le dita dell’esaminatore, 4/5 durante la dorsiflessione del piede sinistro e 4/5 durante l’estensione delle dita dei piedi sinistra; la forza era altrimenti 5/5. Quando la paziente ha tentato di camminare sui talloni, non è stata in grado di impedire all’avampiede sinistro di toccare il pavimento. L’escursione diaframmatica, misurata dalla percussione lungo il torace posteriore alla fine dell’inspirazione e dell’espirazione, era simmetrica., C’era un tono diminuito nei muscoli retti addominali bilaterali, con distensione addominale associata. Il paziente non era in grado di alzarsi dalla posizione supina senza l’assistenza dell’esaminatore. C’era una sensazione diminuita in risposta al tocco leggero e alla puntura di spillo in una distribuzione simile a una banda attorno al dermatoma T6 che si estendeva al dermatoma T12. I riflessi tendinei profondi erano assenti ai bicipiti sul lato sinistro e alle caviglie bilateralmente. Il resto della visita neurologica e medica era normale.
I test di laboratorio hanno rivelato un livello di emoglobina glicata di 11.,8% (intervallo di riferimento, inferiore a 5,7), una velocità di sedimentazione eritrocitaria di 25 mm all’ora (intervallo di riferimento, inferiore a 30) e livelli normali di tireotropina, creatina chinasi, vitamina D, vitamina B12 e folato.
Dr. Harvey: Le radiografie del torace ottenute nelle viste inspiratorie ed espiratorie non hanno mostrato alcuna prova di opacità parenchimale, versamento pleurico o linfoadenopatia. Il movimento emidiaframmatico tra ispirazione ed espirazione era presente bilateralmente. Sulla risonanza magnetica della colonna vertebrale toracica e lombare senza aumento del contrasto, i risultati erano stabili, rispetto allo studio precedente., Alla risonanza magnetica della colonna vertebrale toracica con aumento del contrasto, non è stata rilevata alcuna evidenza di miglioramento anormale del cordone o della meningea (Figura 1).