resumen
Introducción. Las fracturas por fatiga son fracturas por estrés resultantes de traumatismos repetitivos en áreas de concentración de estrés. Informes de casos y estudios previos han descrito fracturas por estrés a través de fisis persistentes sobre el olecranón y el peroné distal, como lo demuestra el cartílago hialino en el análisis histológico. Sin embargo, no se han documentado fracturas proximales de tibia por estrés a través de fisis persistentes. Presentación Del Caso., Un militar de 29 años de edad, aprendiz básico con alineación varus alrededor de sus rodillas, sufrió fracturas por estrés de la meseta tibial medial bilateral varias semanas después del entrenamiento militar básico. Se sometió a una evaluación radiográfica y de laboratorio de sus fracturas por estrés y eventual fijación quirúrgica de sus fracturas bilaterales de meseta tibial. Las muestras intraoperatorias obtenidas de los sitios de fractura distales a la superficie articular mostraron tejido de apariencia fibrosa anormal. La histología demostró la presencia de cartílago hialino. Discusión., Un militar de 29 años de edad, practicante básico, tuvo fracturas de estrés proximales bilaterales de tibia a través de fisis persistentes confirmadas con biopsias que demostraron cartílago hialino. Nuestra creencia es que los exámenes físicos persistentes del paciente lo colocaron en un mayor riesgo de fracturas por estrés y estas pueden beneficiarse de la fijación en soldados y atletas.
1. Introducción
Las fracturas por fatiga son fracturas por estrés resultantes de lesiones repetitivas en áreas de concentración de estrés., Las lesiones por estrés, o lesiones por uso excesivo, son muy comunes en los reclutas militares con un estudio que demuestra una incidencia del 31% de lesiones por uso excesivo en los aprendices militares básicos . Las fracturas por esfuerzo de la tibia proximal rara vez se han descrito, y los regímenes de tratamiento suelen tener éxito con restricciones de descanso y soporte de peso . Más raro aún es el Reporte de fracturas por estrés a través de una physis persistente. Varios informes de casos que involucran el olecranón y la fisis del peroné distal detallan biopsias que confirman el cartílago hialino en los sitios de fractura, pero no se ha reportado ninguna en la tibia proximal ., Este reporte de caso es el primero que reporta a nuestro conocimiento tanto una fisis proximal persistente de tibia como una fractura por estrés a través de ella.
2. Presentación del caso
un militar de 29 años (71 pulgadas, 200 libras, IMC 27.89) se presentó con un mes de historia de dolor bilateral atraumático en la pierna. Reportó dolor dentro de la primera semana de iniciar la carrera en el entrenamiento básico. A las tres semanas le diagnosticaron fracturas de tibia proximales bilaterales con instrucciones para detener las actividades de impacto. Después de que sus síntomas no mejoraran, fue remitido a nuestras instalaciones., En la presentación, tenía sensibilidad sobre el aspecto medial de cada tibia proximal. Las radiografías obtenidas en ese momento demostraron fracturas por esfuerzo de tibia proximal bilateral con alineación Varo alrededor de cada rodilla y colapso articular de la meseta tibial izquierda. Se obtuvieron laboratorios metabólicos y significativos para un bajo nivel de vitamina D (15), pero los restos de laboratorios que incluyen calcio, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y testosterona no fueron notables., La resonancia magnética de la rodilla izquierda demostró una fractura de meseta tibial medial con dos milímetros de depresión articular y extensión de la fractura a la columna tibial (Figura 1(a)). La resonancia magnética de la rodilla derecha mostró una señal T2 lineal hipointensa rodeada de una señal hiperintensa difusa que sugiere una fractura por estrés de la meseta tibial medial con edema óseo circundante, sin colapso o extensión articular(Figura 1 (b)). Estas fracturas estaban al nivel de la fisis, y había esclerosis circundante en radiografías simples., Dado el colapso de la superficie articular en su rodilla izquierda, el paciente fue indicado para la fijación interna de reducción abierta con hueso aloinjerto. El paciente se sometió al procedimiento mencionado sin complicaciones, y el paciente permaneció sin peso en sus extremidades inferiores bilaterales(Figura 2 (a)). En el momento de la cirugía, el hueso en la fractura distal a la superficie articular era más suave y más friable en composición de lo esperado para la fractura por estrés., Se desbridó fácilmente a bordes óseos estables y sanos, y estábamos interesados en analizar su composición, por lo que se obtuvo una biopsia y se envió al laboratorio para su análisis. La histología demostró cartílago hialino no osificante con tejido fibroconectivo mezclado consistente con una fisis persistente (Figura 3(a)).,
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en la visita de seguimiento de seis semanas después del procedimiento en su rodilla izquierda, el paciente seguía teniendo dolor significativo en su extremidad inferior derecha y, después de un amplio asesoramiento, optó por someterse al mismo procedimiento en la extremidad contralateral en un esfuerzo por volver a correr y continuar su carrera militar (Figura 2(b))., Sospechamos que una patología similar de una fisis persistente estaba presente en la tibia proximal derecha y que esto estaba contribuyendo a su lenta progresión de curación. Se volvieron a obtener muestras de patología intraoperatoria similares en el sitio de la fractura distal a la superficie articular (Figura 3(b)), y se demostraron fragmentos de matriz de tinción púrpura a gris púrpura con metaplasia condroide. Esta presencia de cartílago distal a la superficie articular fue consistente con una fisis persistente.,
a los cuatro meses y medio del procedimiento índice (tres meses del procedimiento por etapas), el paciente estaba deambulando sin dispositivos asistidos y tenía un rango de movimiento indoloro de 0 a 120° en cada rodilla con incisiones bien curadas, hardware y alineación mantenidos, pero no había regresado a las actividades de impacto. Debido a su condición de aprendiz básico, fue liberado del servicio activo a los seis meses después de la operación y se perdió para el seguimiento.
3., Discusión
nuestro paciente de 29 años presentó fracturas por estrés proximales bilaterales de tibia por fisis persistente, lo cual no ha sido reportado previamente en la literatura. Por lo general, la fisis proximal de la tibia se cierra a los 18-19 años de edad en los hombres y a los 16-17 años de edad en las mujeres . La presencia de cartílago hialino en un paciente adulto fuera de la superficie de una articulación se ha descrito previamente como una fisis persistente . Las biopsias de nuestro paciente demostraron cartílago hialino no osificante con tejido fibroconectivo y mixocondroide mezclado., Nuestras ubicaciones de biopsia fueron intencionalmente distales a la superficie articular para garantizar que no hubiera contaminación cruzada por una fractura intraarticular.
con respecto a las fracturas por estrés no fisicas, la tibia es el sitio más común de fracturas por estrés (49,1%), siendo la localización más común de reacción por estrés la corteza diafisaria posteromedial . Sin embargo, en la literatura se han notificado fracturas por estrés de meseta tibial medial en corredores y personal militar tratados con éxito con cese de actividad, pero ninguno demostró colapso articular ., Estas lesiones por estrés a menudo ocurren en la Metafisis tibial, así y son típicamente posterior y medial donde el estrés de soporte de peso es mayor .
al evaluar las fracturas por estrés, los factores que deben considerarse incluyen anomalías metabólicas y malalineación. Para evaluar las contribuciones metabólicas a las fracturas por estrés, se debe completar un análisis de laboratorio. Esto debe incluir un panel metabólico completo, que incluya calcio sérico, albúmina, fosfatasa alcalina, niveles séricos de vitamina D, así como TFG calculada y niveles hormonales relevantes (hormonas tiroideas y sexuales) ., Como la vitamina D de nuestro paciente estaba deprimida, se instituyó la suplementación. Además, los proveedores deben considerar la mala alineación y las tensiones adicionales a las que esto puede exponer el hueso. La alineación del varo de nuestro paciente alrededor de las rodillas podría haber contribuido a su desarrollo de fracturas por estrés. La presencia de fracturas por estrés en la tibia proximal con malalineación ha sido descrita en rodillas Varus osteoartríticas ., Hay numerosas causas de malalineación del varo en pacientes pediátricos y adultos jóvenes que incluyen arqueamiento fisiológico, enfermedad de Blount, raquitismo, osteogénesis imperfecta y trauma . Nuestro paciente no tenía un diagnóstico previo de su deformidad, historia de trauma, o manifestaciones clínicas de trastornos sindrómicos.
estudios previos han informado sobre el tratamiento exitoso de las fracturas por estrés proximales de olecranón en lanzadores a través de fisis persistentes con resección, injerto óseo y fijación interna ., El cambio esclerótico sobre la fisis en las radiografías es un fuerte predictor de la necesidad de manejo quirúrgico . Las fracturas por estrés de nuestro paciente estaban al nivel de la fisis y tenían esclerosis circundante. Consideramos que la depresión articular de nuestra paciente requería corrección quirúrgica en la meseta tibial izquierda y, a pesar de que el mecanismo de tensión de falla del olecranón difiere del fallo de compresión de la tibia proximal, esta literatura que involucra el olecranón proximal favoreció la resección con injerto óseo., La apariencia del hueso en la fractura se desbridó rápida y fácilmente a los bordes óseos sanos y nos sugirió que algo diferente a una fractura por estrés estándar estaba presente. La biopsia del sitio de la fractura en el momento de la cirugía confirmó una fisis persistente. Dados los síntomas persistentes de nuestra paciente en la extremidad contralateral durante el seguimiento y la presentación de imágenes similar, sospechamos una patología similar en la tibia proximal derecha., Si este paciente no hubiera sido un soldado en servicio activo en entrenamiento básico y el cese prolongado del entrenamiento de impacto fuera una opción viable, habríamos considerado la observación prolongada. Se consideraron tratamientos adicionales como la estimulación por ultrasonido, pero esto ha tomado hasta siete meses en el olecranón para que se produzca la osificación . Nuestra intención era devolver a este paciente al servicio activo dentro de tres a seis meses para darle la oportunidad de completar el entrenamiento básico., Después de una extensa discusión con el paciente teniendo en cuenta la sospecha de fisis persistente en la tibia proximal derecha en la fractura, decidimos proceder a la resección, injerto óseo y fijación interna. El paciente salió bien de este postoperatorio, pero no pudo volver a correr y fue dado de alta del ejército antes de completar el entrenamiento básico.
Las fracturas por estrés de la tibia proximal pueden ocurrir a través de fisis persistentes., Las cosas que sugieren que una fisis persistente está presente incluyen una fisis visualizada en imágenes, esclerosis circundante en radiografías y material fácilmente desbridado en el sitio de la fractura creando una lesión cavitaria o vacío a nivel de la fisis sospechada. Los estudios han demostrado el tratamiento exitoso de fracturas a través de fisis persistentes sobre el olecranón con resección, injerto óseo y fijación interna., El manejo no operatorio con soporte de peso protegido es razonable cuando se tratan fracturas proximales de tibia por esfuerzo no desplegadas a través de fisis persistentes debido a las fuerzas de compresión en lugar de las fuerzas de tensión que ocurren en la tibia proximal. Para los pacientes con colapso articular o para aquellos pacientes activos que no tienen el tiempo para restricciones prolongadas de soporte de peso, la resección, el injerto óseo y la fijación interna pueden permitir que estos pacientes sanen más rápidamente de su lesión. Se necesita más investigación para investigar esto, pero es difícil dada la naturaleza rara de esta lesión.
4., Conclusión
presentamos a un aprendiz básico de sexo masculino de 29 años con fracturas de estrés proximales bilaterales de tibia con biopsias intraoperatorias que demuestran la presencia de cartílago hialino y fisis persistentes tratados mediante escisión, injerto óseo y fijación interna. Los físicos persistentes de la tibia proximal pueden ser propensos a la fractura por estrés y el colapso posterior de la superficie articular y pueden beneficiarse de la resección y fijación cuando se reconocen en soldados en servicio activo y atletas.,
aprobación ética
todos los procedimientos seguidos estuvieron de acuerdo con las normas éticas del comité responsable de experimentación humana (institucional y nacional) y con la Declaración de Helsinki.
conflictos de intereses
los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.