definición/descripción

un esguinces de tobillo sindesmótico, o «alto», es uno que involucra ligamentos que unen la tibia distal y el peroné en la sindesmosis tibiofibular distal., Las lesiones pueden ocurrir con cualquier movimiento del tobillo, pero los movimientos más comunes son la rotación externa extrema o la flexión dorsal del talud. La cúpula del talud es más ancha en la parte anterior que en la posterior, y estos movimientos fuerzan los aspectos medial y lateral de la mortaja, respectivamente, los maléolos tibial y peroneo., La suficiente distracción del peroné distal de la tibia puede causar distensión o ruptura de uno o más de los siguientes ligamentos: el ligamento tibiofibular inferior anterior, el ligamento tibiofibular inferior posterior superficial, el ligamento tibiofibular transverso, la membrana interósea, el ligamento interóseo y el ligamento transverso inferior. Las lesiones por ruptura también se presentan comúnmente con fracturas concomitantes de maléolo (siendo lateral más común) o fractura proximal de espiral peroneal conocida como fractura de Maissonneuve.,

Epidemiología/etiología

los esguinces sindesmóticos de tobillo ocurren comúnmente en atletas que participan en fútbol americano y esquí alpino. Las lesiones de fútbol son generalmente el resultado de la rotación externa forzada del pie mientras el atleta está propenso, como en la parte inferior de la pila. Las lesiones también pueden ser el resultado de un golpe en la rodilla lateral mientras el pie está plantado y dorsiflejo, lo que resulta en un momento de eversión o rotación externa en la articulación talocrural.,
en las carreras de esquí alpino, la bota no permite el movimiento de flexión dorsal o plantar, lo que puede resultar en una asignación excesiva de rotación externa talocrural y lesión en el ligamento tibiofibular anterior o posterior, así como en la membrana interósea.
La investigación ha documentado que las lesiones de sindesmosis representan 1-11% de todas las lesiones ., La incidencia entre los jugadores profesionales de fútbol americano es mucho mayor, hasta un 29% según lo documentado por Boytim et al ()

características/presentación clínica

Observacionalmente, la Sindesmótica mostrará significativamente menos hinchazón que un esguince lateral de tobillo, además de demostrar una pérdida de flexión plantar completa y una incapacidad para soportar peso. La equimosis puede aparecer varios días después de la lesión debido a la lesión de la membrana intereosseuos. A menudo se nota una dificultad o incapacidad para caminar con los pies., La historia incluye dolor crónico, recuperación prolongada, esguinces recurrentes y la formación de osificación heterotópica dentro de la membrana interósea. El MOI más común es cuando el pie está en rotación externa con excesiva flexión dorsal.

diagnóstico diferencial

debido a la naturaleza oculta del esguince alto de tobillo durante la evaluación clínica, es importante descartar patologías con un mecanismo similar de lesión (MOI). En primer lugar y ante todo las fracturas de la tibia, peroné y/o el talud deben descartarse ., En segundo lugar, el médico debe abordar las preocupaciones de un esguince lateral de tobillo, ya que el mecanismo de lesión entre las dos lesiones son muy similares. Norwig escribe: «los esguinces de tobillo Sindesmóticos generalmente se pueden distinguir de los esguinces de tobillo de inversión por una historia de un componente de rotación externo.»Otras patologías posibles son esguince de tobillo medial, síndrome compartimental, laxitud articular severa, contusión severa, calcificación distrófica, infección o tumor. Estas patologías deben descartarse preferentemente antes de que comience el tx de un esguince sindesmótico de tobillo.,/h2>

• Índice de discapacidad del pie y el tobillo (FADI)
• escala funcional de las extremidades inferiores (LEFS)

examen

Hx y MOI: Ver presentación clínica

• observación/análisis de la marcha: comprobar discrepancias
• palpación:
  • sensibilidad proximal sobre el ligamento tibiofibular anterior y proximal a lo largo de la membrana interósea
  • palpar el maléolo medial y lateral para la existencia de una fractura
  • El peroné necesita ser palpado de distal a proximal, incluyendo la articulación tibiofibular proximal para descartar la fractura de maissoneuve .,

• pulsos distales: asegúrese de que los pulsos del pedal estén presentes
• Medidas de circunferencia: hinchazón Notable del tobillo: haga la Figura 8 mediciones de circunferencia

pruebas especiales

1. La prueba de esfuerzo de rotación externa de dorsiflexión (prueba de Kleiger)

• determina el daño rotatorio al ligamento deltoides o a la sindesmosis tibiofibular distal.
• Se realiza teniendo la rodilla flexionada en 90 grados con el tobillo en posición neutral y apelando a una fuerza de rotación externa al pie y tobillo afectados. prueba
• ( + ): Dolor en el tobillo anterolateral., Un indicador de daño del ligamento deltoides sería si hay un desplazamiento del talud lejos del maléolo medial.
• Interrater kappa = 0.75 (mejor) -;

2. Prueba de compresión

• La separación de la tibia y el peroné
• Identifica una fractura peronea o esguince de sindesmosis.
• Se realiza apretando la tibia y el peroné juntos por encima de la lesión. prueba
• ( + ): El dolor se reproducirá a lo largo del eje peroneo si se trata de una fractura peronea y el jt tibiofibular distal por esguince de sindesmosis.
• interrater = 0,5 (moderado).,

3. Test de algodón

• Evaluar la inestabilidad de la sindesmosis con diástasis.
• realizado: estabilizar la pierna distal con una mano mientras se agarra el talón plantar con la mano opuesta y mover el talón directamente de lado a lado
• (+) prueba: cualquier traslación lateral indicaría inestabilidad sindesmótica

4. Test de traslación peronea

• Beumer et al., (2011): 77% de sensibilidad, 88% de especificidad

el manejo médico

la imagen sigue siendo considerada el estándar de diagnóstico y debe buscarse lo antes posible para descartar cualquier fractura esperada y ayudar a restaurar la anatomía normal. Un desplazamiento lateral de un milímetro del peroné resulta en una reducción en el área disponible de contacto tibiotalar en el soporte de peso en un 42%. uno puede ver fácilmente cómo una lesión tan «menor» pero mal diagnosticada puede conducir a una vida de esguinces crónicos., Las películas simples son el mínimo sugerido, pero debido a la complejidad de las estructuras y tejidos, se recomienda una tomografía computarizada para los detalles óseos, las resonancias magnéticas dan una imagen precisa de la lesión ligamentosa, y son el estándar de oro de la imagen para esta lesión. Son superados en precisión solo por la artroscopia. Las imágenes deben hacerse de manera bilateral para determinar mejor una lesión de una brecha o superposición articular natural. Los esguinces sindesmóticos de tobillo sin diástasis se consideran estables y se tratan sintomáticamente. A estos pacientes se les dice que soporten peso según lo toleran., Aquellos pacientes que presentan un esguince con diástasis latente, donde la reducción de la articulación tibiofibular se puede documentar con TC o RMN, no necesariamente necesitan cirugía. Los pacientes con estos hallazgos a menudo se tratan con inmovilización en un yeso no soportante o bota para caminar durante 4 a 6 semanas. Los pacientes con un esguince de tobillo sindesmótico alto que muestran diástasis de la sindesmosis sin fractura peronea requieren cirugía. La estabilización quirúrgica debe realizarse inmediatamente., Se ha demostrado que la reparación quirúrgica que incluye la reparación abierta de los ligamentos desgarrados y el tratamiento cerrado de los ligamentos con la inserción abierta o percutánea de un tornillo de sindesmosis transversal tiene resultados favorables.

la Terapia Física Gestión

1.) Estiramiento de la pantorrilla con el paso 2.) Ejercicio De Fortalecimiento De La Pantorrilla 3.,) Estirar la pantorrilla

objetivos:

• primeras dos semanas: ROM, disminuir el dolor y la hinchazón, proteger los ligamentos contra lesiones adicionales
• Semana 3 y en adelante: restaurar la ROM normal, fortalecer los ligamentos y los músculos de apoyo, entrenamiento para mejorar la resistencia y el equilibrio (nivel de evidencia 5)
• El objetivo más importante a largo plazo es evitar que se vuelvan a lesionar! (Nivel de evidencia 1A)

Educación del paciente:

• El Protocolo de soporte de peso recomendado por el cirujano/PT
• precaución contra la actividad física vigorosa hasta que el soporte de peso completo y el equilibrio dinámico se hayan normalizado., (Nivel de evidencia 3A)
• entrenamiento de la marcha con muletas o bota/corsé (nivel de evidencia 1A)
• riesgo de caídas

dispositivos de asistencia:

• muletas – deben mantenerse hasta que se obtenga una marcha normal y sin dolor
• bota para caminar o corsé de estribo para lesiones inestables

modalidades:

• arroz (reposo, hielo, compresión, elevación) inicialmente durante 15 min 3 veces al día.(., Sin embargo, Bleakley et al sugirieron que hay poca evidencia para apoyar el uso de arroz, aunque es un tratamiento ampliamente aceptado
• Se ha demostrado que los antiinflamatorios no esteroideos y el ungüento de consuelda mejoran la recuperación a corto plazo después del esguince agudo de tobillo.,

ejercicio terapéutico/ reeducación Neuromuscular:

• primeras dos semanas: flexión AROM, alfabeto de tobillo, dorsiflexión/plantarflexión e inversión/eversión con theraband
• semanas 3-4: estiramiento de pie, estiramiento de dorsiflexión sentado con theraband, elevación doble del talón que progresa a elevación única del talón, y estiramiento de dorsiflexión en Taburete
• entrenamiento de marcha en cinta para promover el patrón de marcha normal.,
• reeducación Neuromuscular: propiocepción del tobillo, reflejos posturales y equilibrio

Ej: postura de una sola pierna, entrenamiento con disco o almohadilla de equilibrio, terapia acuática

• progreso para trotar, andar en bicicleta, agilidad, saltar y ejercicios específicos para deportes. (Nivel de evidencia 3A)
• modificar los ejercicios para evitar la hiperdorsiflexión (tensiones en la articulación de embutir), la eversión subtalar y la rotación externa cargada.

Terapia Manual:

• El movimiento accesorio pasivo de las articulaciones talocrurales y subtalar y el estiramiento pasivo pueden ayudar a la rigidez., (Nivel de evidencia 3A)
• Green et al: aquellos sujetos que usaron arroz con terapia manual tuvieron más probabilidades de alcanzar este ROM normal dentro de las primeras 2 semanas del esguince de tobillo que aquellos que recibieron arroz solo.
• Collins et al: los sujetos mostraron ganancias ROM inmediatas cuando se aplicó el movimiento de Mulligan con movilización en los esguinces subagudos y en pacientes con esguinces recurrentes.
• Landrum et al: reportaron que una articulación talocrural A-P de 30 segundos Mob inmediatamente aumentó la dorsiflexión del tobillo ROM después de una movilización prolongada.,

**The recovery for Syndesmotic Ankle Sprain is often twice that of a typical ankle sprain!**

1.) Theraband Plantarflexion 2.) Theraband Dorsiflexion

3.) Theraband Inversion 4.,) Theraband Eversion

Clinical Bottom Line

los esguinces Sindesmóticos de tobillo, aunque son menos comunes que otras patologías de tobillo, son una consideración importante durante la evaluación del dolor en las piernas. Esta lesión es más común en los atletas después de la rotación externa forzada y la flexión dorsal del pie. Puede presentarse con lesión ósea y ligamentosa concomitante. Si bien la intervención quirúrgica rara vez está indicada en ausencia de fractura, el manejo conservador del TP puede ayudar en una recuperación más rápida.

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