Keith Lane y Cierra Maffei,
Andover, Mass.

durante siglos, los médicos hemos reconocido que la hiperemia ocular es un sello distintivo de varias patologías oftálmicas. Al mismo tiempo, sin embargo, podemos haber estado ignorando la importancia de las características del enrojecimiento en sí. En este artículo, analizaremos el enrojecimiento en sus componentes y te ayudaremos a determinar qué significan en términos de salud del ojo.,

Anatomía y Fisiología de la hiperemia

mientras que la córnea avascular, particularmente la región periférica, adquiere sus nutrientes de muchas fuentes, como el humor acuoso y la película lagrimal, la conjuntiva y la la episclera se nutre de los vasos de las arterias ciliar anterior y posterior larga, que se derivan de la arteria oftálmica. Al igual que con cualquier reacción inflamatoria a un insulto tisular, los patrones de dilatación en esta vasculatura resultan en signos distintivos de respuestas inflamatorias., La vasodilatación—el aumento del diámetro de los vasos sanguíneos-puede conducir a un aumento del flujo sanguíneo y la fuga de proteínas y líquido de los capilares, lo que puede resultar en edema, aumento de las células inflamatorias y mediadores, y daño tisular. Todos estos factores contribuyen a las características de la hiperemia en la superficie ocular. La vasodilatación en sí puede ser causada por aminas vasoactivas como la histamina, la hipoxia y una serie completa de otros factores que inducen la propagación y el aplanamiento de las células endoteliales y la apertura de esfínteres capilares, lo que permite la fuga de proteínas y líquido.,

Se sabe que el enrojecimiento de los lechos conjuntivales, episclerales y ciliar varía en color, ubicación y grado con diferentes enfermedades y dolencias. En general, la localización de la vasodilatación, el tono (profundidad de color) y la intensidad del enrojecimiento son características importantes que ayudan a clasificar la hiperemia y hacer el diagnóstico.,1 en términos de ubicación, están los vasos conjuntivales serpenteantes que tienden a ser superficiales en las regiones angular, bulbar, palpebral y/o limbal; los vasos episclerales finos, lineales y más profundos; los vasos más profundos y grandes de la esclerótica; y la vasculatura del párpado.

Descifrar Enrojecimiento

• conjuntivitis Alérgica. La hiperemia asociada con conjuntivitis alérgica es típicamente un rosa difuso leve sin compromiso de los vasos esclerales., Este enrojecimiento resulta de la actividad vasoactiva de la amina, específicamente de la Unión de la histamina a los receptores H1 y H2 en el endotelio conjuntival vascular, lo que causa el adelgazamiento del endotelio y la apertura de los capilares, lo que permite la vasodilatación.2 la intensidad del color apagada es el resultado de la quimiosis conjuntival suprayacente en el tejido ocular: a medida que el líquido se escapa de los capilares, crea un efecto nebuloso sobre los vasos, lo que resulta en un color rosa aparente.3

• congestión ocular matutina., Cuando los alérgenos, microorganismos e irritantes quedan atrapados en la película lagrimal debajo de los párpados durante el sueño, puede producirse un leve estado de inflamación. Mientras que los leucocitos conjuntivales responden en un esfuerzo por eliminar a estos intrusos, las secreciones meibomianas y lagrimales continúan introduciendo ingredientes lagrimales incluyendo lactoferrina, lisozima, lipocalina e IgA, que contribuyen a la defensa ocular innata.4 El edema del párpado y la hiperemia típica de la inflamación se pueden observar al despertar como la aparición de párpados hinchados, también conocida como congestión ocular matutina (Breton, et al., IOVS 2010; 51: Arvo e-abstract #2389).5

• el ojo Seco. Las causas del ojo seco varían e incluyen exposición ambiental (por ejemplo, baja humedad), deshidratación, factores nutricionales, actividades (por ejemplo, tareas visuales), enfermedad sistémica crónica, uso de medicamentos sistémicos con efectos anticolinérgicos y cambios hormonales. Si bien la etiología subyacente del ojo seco puede ser difícil de determinar caso por caso, la hiperemia ocular que aparece debido a la afección es bastante consistente., La dilatación horizontal fina del vaso, principalmente en la fisura interpalpebral, es común. Generalmente la hiperemia indicativa de ojo seco tiene un tono rojo suave. Si un médico observa esta variedad de enrojecimiento, debe buscar otros diagnósticos de ojo seco (por ejemplo, tiempo de ruptura de la película lagrimal, prueba de Schirmer, Índice de protección Ocular, tinción de la superficie ocular a través de fluoresceína o colorantes de rosa de Bengala, tiempo de ruptura sintomática, altura del menisco lagrimal, etc.). Preguntar al paciente sobre cualquier síntoma de ardor, escozor, sequedad y arenosidad, entre otros, Puede apoyar aún más el diagnóstico.,

• lentes de Contacto. Cuando la raíz del diagnóstico se relaciona con el desgaste de las lentes de contacto, es típica una presentación circumlimbal de hiperemia. La intensidad y cantidad de enrojecimiento presente tiende a variar en conjunción con el grado de edema corneal y/o iritis asociada. Un patrón circumlimbal debe llevar al médico a examinar cuidadosamente el ajuste de las lentes y evaluar el potencial de cambios en el régimen de desgaste o el diseño de las lentes.

• reacción alérgica inducida por fármacos oculares., Un enrojecimiento en la mitad inferior del ojo es a menudo un signo de reacción alérgica a un agente oftálmico tópico. La mitad inferior de la conjuntiva junto con el callejón sin salida inferior y el párpado inferior generalmente muestran niveles sustanciales de enrojecimiento, mientras que las contrapartes superiores permanecen claras debido a los efectos gravitacionales y de dilución en la residencia de las soluciones oftálmicas., Cuando un paciente presenta hiperemia que coincide con esta descripción que sugiere una reacción alérgica ocular inducida por medicamentos, el primer intento del médico para remediar el enrojecimiento debe ser eliminar los agentes sospechosos y ajustar los planes de tratamiento en consecuencia.

• infiltrados marginales de la córnea. Infiltrados marginales describe la condición resultante de leucocitos filtrándose en la córnea periférica. Los vasos sanguíneos que se extienden desde las arterias episcleral profunda y conjuntival anterior alcanzan solo alrededor de 0.,5 mm en la córnea, pero los infiltrados marginales pueden aparecer de 1 a 2 mm en el limbo si los leucocitos se escapan de estos vasos hacia la córnea.6 típicamente, los infiltrados se acompañan de dilatación fina de los vasos y enrojecimiento conjuntival localizado, cuadrántico, de color rosa intenso. La observación de estas características sugiere la necesidad de una evaluación clínica exhaustiva de toda la región limbal para infiltrados.

• conjuntivitis bacteriana. La vasodilatación Superficial, especialmente cuando aparece en la conjuntiva bulbar, es a menudo indicativa de conjuntivitis bacteriana., El enrojecimiento rara vez está presente en el limbo. Generalmente, el enrojecimiento se manifestará unilateralmente, al menos al inicio de la infección, y progresará en intensidad con el tiempo. Si bien la infección es generalmente autolimitada, la prevención de la propagación y las secuelas es importante.

También es difícil diferenciar la conjuntivitis bacteriana de la conjuntivitis viral en los primeros días antes de que se desarrollen los folículos o los ganglios pretragales., La presencia de secreción mucopurulenta puede corroborar el diagnóstico, pero el cultivo bacteriológico es la prueba definitiva para determinar el tratamiento ideal para estos casos.1

• infección ocular grave. Las infecciones graves que ponen en peligro la vista, incluidas la endoftalmitis y la ulceración corneal, también muestran distinciones en términos de sus patrones de enrojecimiento. La aparición de un intenso tono rojo o casi púrpura de «camión de bomberos», a menudo con una profunda participación de los vasos esclerales, es motivo de preocupación y examen adicional., El médico debe realizar un cultivo para determinar el organismo microbiano culpable, y seguir un tratamiento agresivo de amplio espectro hasta que se confirme la causalidad.

• Iritis. Aunque varía en origen patológico, el diagnóstico y tratamiento cuidadoso de la iritis es esencial para evitar secuelas como la catarata y el glaucoma.

un rubor circumlimbal de color rosa, similar a un halo de vasos sanguíneos ciliales dilatados es un sello distintivo de la iritis., La observación de este rubor característico debe llevar a la consideración clínica de la uveítis anterior y una evaluación adicional para identificar la causa raíz, con el fin de implementar el abordaje de tratamiento adecuado.

How Red?

los enfoques para cuantificar y clasificar el alcance y la calidad del enrojecimiento ocular han variado a lo largo de los años. He aquí un vistazo a cómo abordar esta tarea.

• La representación., Las escalas numéricas son el pilar utilizado por la mayoría de los profesionales e investigadores clínicos, pero los esquemas numéricos existentes y las representaciones pictóricas difieren mucho. Algunas escalas se basan en descripciones verbales variadas y otras en representaciones pictóricas o fotográficas, mientras que otras integran designaciones numéricas con representaciones verbales y fotográficas. El rango de números presentados también varía según la escala, con algunas escalas que van de 0 a 4 y otras que van de 0 a 100. Algunas escalas son discretas mientras que otras son continuas., La investigación demuestra que los profesionales tienden a usar una selección limitada de números (por ejemplo, usando intervalos de 5 o 10 en una escala que varía de 0 a 100 y usando incrementos de número entero o medio en escalas continuas de 0 a 5).7,8 este hallazgo puede sugerir la utilidad de las escalas discretas para la evaluación.

• La interpretación. Uno de los aspectos más importantes de las escamas rojizas es la interpretación de las representaciones, cualquiera que sea su forma., En las escalas de enrojecimiento, una de las consideraciones generalizadas es el estado» normal » de enrojecimiento (generalmente representado como un cero o el número más bajo en una escala numérica). Lo que un estado de» cero enrojecimiento » parece en un paciente es probablemente diferente de la de otro paciente. La vasculatura también variará ligeramente entre los pacientes, y ciertos individuos muestran algunos vasos estructuralmente no sensibles (es decir, vasos que no demuestran vasodilatación o vasoconstricción)., Estos factores pueden promover aún más las diferencias entre la representación de una puntuación en la escala y la observada a través de la lámpara de hendidura, así como las variables basales. Los factores ambientales como el viento, el humo, la fatiga ocular, el polvo y la humedad también pueden afectar el enrojecimiento, incluso en ojos sanos.9,10 un estudio de 121 normales (con ojos» blancos») demostró un enrojecimiento bulbar promedio de 1.9 unidades usando la escala de unidad de Investigación de Córnea y lentes de contacto.10 Esta es una esfera que debe tenerse en cuenta tanto en el diseño como en la aplicación de las escalas de calificación.,

los métodos para minimizar la variación entre observadores resultante del uso incluyen: calificación de múltiples observadores para la comparación de resultados; entrenamiento clínico específico; y desarrollo de escalas psicofísicas utilizando aportes clínicos.8 otros sugieren que una normalización personalizada de las escalas para cada observador individual puede ser útil para estandarizar la interpretación de la escala. Similar a un hándicap de golf, los calificadores aplicarían un «factor de corrección» a su grado del enrojecimiento, estandarizando el error entre observadores.7

• El futuro., Junto con el progreso en las escalas específicas de la enfermedad, otros intentos de cuantificar el enrojecimiento incluyen el análisis de procesamiento de imágenes basado en el porcentaje de color de enrojecimiento y la fracción de píxeles que representan los vasos sanguíneos, y las incursiones en el análisis fractal, que incorpora el grado de ramificación en el mapa vascular del ojo.11-13 los investigadores han utilizado la técnica de análisis fractal para aumentar la objetividad de las escamas de enrojecimiento conjuntival bulbar.,

claramente, la apreciación de las características de la superficie ocular tiene valor en dos áreas: primero, proporciona pistas diagnósticas adicionales al clínico; y segundo, nos permite refinar el desarrollo de escalas validadas para proporcionar una base central para los medicamentos que actúan sobre la superficie ocular, ya sea produciendo o disminuyendo farmacológicamente el enrojecimiento directamente o reduciendo las causas subyacentes del enrojecimiento., Idealmente, la clasificación del enrojecimiento sería realizada por un panel de médicos experimentados y entrenados con referencia a escalas diseñadas apropiadamente para la condición específica y con conocimiento del estado basal del paciente. En definitiva, atender a la localización del vaso, tonalidad e intensidad de la hiperemia ocular puede ser una herramienta crítica en manos de los diagnosticadores externos de la enfermedad.

Dr., Abelson, Profesor Clínico Asociado de Oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard y científico clínico senior en el Schepens Eye Research Institute, es consultor en productos farmacéuticos oftálmicos. Lane es director de investigación y desarrollo y la Sra. Maffei es escritora médica en Ora Inc. en Andover.

1. Terry RL. Reconocimiento clínico de enfermedad inflamatoria del segmento anterior. In: Stapleton F, ed. El ojo Anterior y la terapéutica: diagnóstico y manejo. China: Butterworth-Heinemann, 2003: 1-39.

2., Abelson MB, Chambers WA, Smith LM. Desafío de alérgenos conjuntivales. Un enfoque clínico para estudiar la conjuntivitis alérgica. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1: 84-8.

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4. Sack RA, Conradi L, Krumholz D, et al. Membrane array characterization of 80 chemokines, cytokines, and growth factors in open – and closed-eye tears: Angiogenin and other defense system constituents. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 4: 1228-38.,

5. Sack R, Conradi L, Beaton A, et al. Caracterización de la matriz de anticuerpos de mediadores inflamatorios en lágrimas alérgicas y normales en entornos de ojos abiertos y cerrados. Exp Eye Res 2007;85:4:528-38.

7. Efron N, Morgan Pb, Katsara SS. Validación de escalas de graduación para complicaciones de lentes de contacto. Ophthalmic Physiol Opt 2001;21:1:17-29.

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11. Fukushima a, Tomita T. Image analyses of the kinetic changes of conjunctival hyperemia in histamine-induced conjuntivitis in Guinea pigs. Cornea 2009; 28:6:694-8.

12. Schulze MM, Hutchings N, Simpson TL. El uso del análisis fractal y la fotometría para estimar la precisión de las escalas de gradación de enrojecimiento bulbar. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:4:1398-406.