Los sistemas de puertos venosos centrales totalmente implantados son ampliamente utilizados para pacientes crónicos, que necesitan acceso a largo plazo a las venas centrales para una terapia prolongada. En 1982, Niederhuber et al. se introdujo en el uso clínico el actual tipo de sistemas port, que generalmente se implantan subcutáneamente en la pared torácica., El sistema de puerto está construido de un catéter central, que se inserta en una vena canulada debajo de la piel y se une a una cámara de puerto que se coloca en un bolsillo subcutáneo. El acceso a este reservorio totalmente implantado es posible con una aguja especial que permite la punción de la piel y la membrana de silicona de la cámara de Puerto. La punción de la cámara debe tener lugar en condiciones estériles. Además, los pacientes no necesitan vendaje externo del área del puerto y se les permite realizar actividades normales como ducharse y nadar después de retirar la aguja., Debido a la posición totalmente subcutánea, los dispositivos port son invisibles y los pacientes no son estigmatizados .

debido a sus bajas tasas de extravasación e infección, las indicaciones comunes para los sistemas de puertos venosos permanentes son la administración de medicamentos nocivos vasculares como la quimioterapia y la nutrición parenteral . El implante de sistemas de Puerto venoso central se realiza en una sala de intervención o quirófano utilizando guía fluoroscópica bajo anestesia local., Después de crear un acceso venoso y colocar un alambre guía, se administra un anestésico local en la piel y el tejido subcutáneo y se crea un bolsillo para la cámara de Puerto. Luego, el catéter se tuneliza desde el bolsillo hasta el cable guía. Después de la dilatación del tracto, el catéter se coloca en la vena perforada. La parte sobrante del catéter se corta y se conecta al dispositivo de puerto, que se asegura con suturas. La piel y el tejido subcutáneo por encima de la cámara del puerto también se suturan., Después del implante, se debe obtener una radiografía de tórax para confirmar el posicionamiento correcto del dispositivo venoso o para identificar posibles complicaciones inmediatas, respectivamente . Por supuesto, incluso después de la implantación sin incidentes, el mantenimiento adecuado del catéter es necesario para evitar complicaciones, que se reportan en hasta un 27% . En general, las contraindicaciones son raras. Se ha demostrado que incluso en pacientes con trombocitopenia, es posible la implantación de un puerto., Esta revisión pictórica ofrece una visión general ilustrada de las complicaciones que se pueden encontrar durante y después del implante de sistemas de Puerto venoso central (Ver Tabla 1), ya que el conocimiento de las posibles complicaciones representa un requisito previo para evitarlas.

apariencia de imagen Normal después del implante

no existe una definición universalmente aceptada de la posición ideal de la punta del catéter., Sin embargo, se ha defendido que la punta del catéter está idealmente ubicada en la vena cava superior distal (VCS) en los sistemas port implantados en la yugular interna o en la vena subclavia: el gran volumen de sangre en una vena de amplio calibre diluye inmediatamente la medicación administrada y reduce el riesgo de daño vascular. Esto es especialmente importante en los fármacos quimioterapéuticos, que se administran en soluciones con alta osmolalidad., Se sabe que dañan la pared vascular con posibles complicaciones posteriores como infección y oclusión trombótica y estrechamiento del calibre venoso; por lo tanto, la posición subóptima de la punta puede conducir a complicaciones retardadas .

en las radiografías de tórax, la VCS distal se proyecta sobre el bronquio principal/intermedio derecho. Así, la colocación de la punta en el cruce de la VCS y el bronquio principal derecho proporcionará un posicionamiento adecuado (Fig. 1a, b). Durante los estudios de confirmación de flujo, se debe ver el llenado completo de la cámara de puerto con material de contraste., El material de contraste llena el tubo venoso sin fugas, saliendo de la punta para fluir libremente en la VCS (Fig. 1c, d).

complicaciones

Las complicaciones de los sistemas de Puerto venoso se dividen en periprocedimiento temprano (≤30 días después de la implantación) y retardado (> 30 días) complicaciones. Las complicaciones se pueden definir como «menores» o «mayores».,»Las complicaciones menores son eventos, que no requieren terapia quirúrgica o intervencionista adicional o terapia médica > 24 h, mientras que las complicaciones mayores requieren cirugía / intervención, terapia médica prolongada, una estancia hospitalaria > 24 h, o incluso resultan en la muerte. El hemotórax y el neumotórax son las complicaciones mayores más probables, según la gravedad.

la tasa general de complicaciones fue de 7,2–12,5%, siendo la infección del sistema port la más común ., Con una incidencia del 5-18%, la trombosis relacionada con el catéter también es relativamente común y no necesariamente requiere explantación del catéter. Dependiendo de la necesidad de acceso central, el estado funcional del sistema de catéter, la revisión de las contraindicaciones contra la anticoagulación y el estado del paciente, el manejo adicional debe ser discutido individualmente .,

complicaciones tempranas

malposicionamiento común

se produce Malposicionamiento del catéter desde la vena subclavia hacia la vena yugular interna ipsilateral y viceversa, así como malposicionamiento hacia la vena ácigos, la vena mamaria interna y la vena intercostal superior izquierda, etc. (Higo. 2a, b). Tal malposición debe reconocerse fácilmente durante la fluoroscopia o en las radiografías posoperatorias de tórax. Solo la colocación en la vena mamaria interna derecha puede ser difícil de detectar en radiografías de tórax de un solo plano (Fig. 2c–e).,

posicionamiento en la vena cava superior izquierda persistente: ¿una mala posición?

El recorrido del tubo venoso lateral al arco aórtico podría indicar perforación, pero también se puede observar en pacientes con VCS izquierda persistente (Fig. 3a, b). El posicionamiento de un puerto a través de la arteria subclavia izquierda en la VCS izquierda no es un mal posicionamiento per se, pero el drenaje venoso de la VCS izquierda en el seno coronario y la aurícula derecha tiene que ser probado., En pocos casos, se ha demostrado el drenaje auricular izquierdo de la VCS izquierda persistente, que puede resultar desastroso en caso de trombosis o fractura del catéter y embolia.

mal posicionamiento en el corazón

las arritmias Periprocedimiento ocurren debido a la colocación de la guía o catéter en el corazón derecho. La arritmia auricular se observa comúnmente durante la inserción de catéteres venosos centrales, con una frecuencia de hasta el 41%., La elección de una longitud inadecuada del tubo venoso durante la inserción puede resultar en el posicionamiento de la punta del catéter en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, el seno coronario o incluso la vena cava inferior. El posicionamiento en el ventrículo derecho se asocia con un mayor riesgo de daño a la válvula tricúspide. La perforación cardíaca y el taponamiento son muy raros . La inserción en el seno coronario puede provocar trombosis. Los fragmentos de catéter desalojados pueden atascarse, lo que dificulta, si no imposibilita, la recuperación percutánea.,

la malposición cardíaca se reconoce fácilmente en una PA o en una radiografía de tórax (Fig. 4a). Para la evaluación de la posición exacta, el plano lateral es útil (Fig. 4b–f). Muestra un curso recto, si la punta está Avanzada en la VCI, una curva anterior en la aurícula derecha y el ventrículo, y una curva posterior aguda, si se coloca en el seno coronario.

malposición Arterial y extravascular: sangrado y lesión vascular

hematomas menores en la pared torácica en la zona de implantación del puerto ocurren hasta en un 8% y generalmente retroceden completamente sin tratamiento adicional . La punción Arterial con una aguja pequeña de calibre 22 o calibre 25 aparece hasta en un 11% y en la gran mayoría de los casos no causa complicaciones cuando se reconoce inmediatamente., Sin embargo, si no se observa una punción incorrecta, La colocación consecuente de un dilatador de gran diámetro o catéter en la arteria puede resultar en complicaciones graves con una incidencia de 0,1-0,8% . Estas complicaciones incluyen pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, disección arterial, embolia o trombosis con accidente cerebrovascular, hemotórax con shock o hematoma cervical/mediastínico, que puede conducir a obstrucción de las vías respiratorias ., El reconocimiento radiológico de un catéter colocado arterialmente es de suma importancia no solo por los riesgos durante el uso del sistema port, sino también por el riesgo de hemorragia grave durante la extracción del catéter.

el ensanchamiento mediastínico o los signos de aumento de los derrames pleurales deben considerarse sospechosos de sangrado después del implante (Fig. 5). Los «blancos» arteriales comunes para el malposicionamiento arterial son la subclavia y la arteria carótida común., En tales casos, la fluoroscopia durante el procedimiento o una película torácica AP mostrará un curso anormal del catéter, que corre medialmente hacia el arco aórtico (Fig. 6a a d). Para evitar una punción/punción arterial incorrecta, se debe realizar una ecografía en tiempo real durante la colocación de la aguja. Además, el ultrasonido es útil para identificar una vena permeable normal antes de la punción . Varios estudios reportan la efectividad y mayor tasa de éxito de la punción guiada por ultrasonido en comparación con la orientación con puntos de referencia anatómicos superficiales solamente .

Malposicionamiento en el conducto torácico

durante el cateterismo de la vena subclavia izquierda, la manipulación inadvertida de la guía en el conducto torácico en el seno venoso ha sido descrito. El reconocimiento precoz evita complicaciones como el quilotórax o la infusión en el mediastino., Esta complicación potencialmente grave solo ha sido descrita durante la colocación del catéter venoso central . Hasta donde sabemos, no se ha descrito ningún caso de canulación del conducto torácico con un sistema de Puerto venoso, aunque el mecanismo sería similar.

Neumotórax

La tasa de neumotórax y hemotórax después de la punción de la vena subclavia varía de 1,5 a 6% y depende de la experiencia del cirujano. Cuando se realiza con éxito el corte quirúrgico de la vena cefálica, prácticamente no hay riesgo de neumotórax o hemotórax., Sin embargo, esta última técnica no es posible en algunos casos y otras complicaciones comunes como dislocación o torcedura del catéter, infección de la herida, hematoma subcutáneo o parálisis nerviosa pueden ocurrir con ambas técnicas .

la fluoroscopia intraoperatoria con su calidad limitada de la imagen no permite firmemente excluir el neumotórax. Para detectar un posible Neumo-o hemotórax iatrogénico, es necesaria una radiografía de tórax postoperatoria(Figs. 7 y 8)., Preferiblemente, las radiografías de tórax deben obtenerse en posición vertical y en dos proyecciones, debido a su mayor precisión diagnóstica que las radiografías en decúbito supino.

complicaciones retardadas

rotación y trombosis de la Cámara de Puerto, pinch-off del catéter, fractura y migración

Las complicaciones mecánicas incluyen (además del mal posicionamiento en un vaso de bajo flujo) catéter pinzamiento o fragmentación, oclusión del catéter, formación de vaina de fibrina y daño a la cámara de puerto., Estas complicaciones conducen a un mal funcionamiento del sistema, que debe evaluarse mediante un estudio de confirmación de flujo mediante fluoroscopia o Angiografía Digital por sustracción . En un estudio amplio , en el 4,3% de los pacientes, se sospechó una complicación mecánica por las siguientes razones: tiempo de infusión prolongado, incapacidad para inyectar solución salina, extravasación subcutánea del medicamento contra el cáncer, hinchazón del brazo, dolor de cuello y/o espalda e incapacidad para perforar el puerto.

si la cámara de puerto no se puede perforar, se busca una inspección cuidadosa durante la fluoroscopia. La cámara puede haberse retorcido (Fig., 9a), especialmente si no se ha suturado a la fascia (que es el caso en el implante radiológico intervencionista). Esto puede ocurrir temprano o más tarde después de la implantación. La incapacidad para aspirar sangre o el aumento de la resistencia durante la infusión a menudo están relacionados con la trombosis de la cámara de Puerto (Fig. 9B, c), pinch-off del catéter en la entrada torácica (Fig. 10A), desconexión del catéter (Fig. 10B), o fragmentación del catéter (Fig. 10c)., La desconexión y fragmentación del catéter puede conducir a embolia de fragmentos en el corazón derecho o incluso en la arteria pulmonar, con consecuencias potencialmente devastadoras, como taquicardia potencialmente mortal, perforación cardíaca o pseudoaneurismas pulmonares . En caso de desconexión del catéter o fragmentación con embolización, la recuperación percutánea a través de la vena femoral es el método de elección . Con un catéter guía, se maniobra una trampa de cuello de cisne hacia el fragmento para atrapar la punta. Una vez que el lazo se tira firmemente alrededor del catéter (fragmento), se puede recuperar de forma segura (Fig. 10d-f)., En pacientes con diagnóstico tardío de fragmentación del catéter, la formación de vaina de fibrina alrededor del catéter con adhesión al vaso o al endocardio puede impedir la extracción .

trombosis venosa

en una serie grande en 51.049 pacientes, 1,81% de los pacientes desarrollaron una trombosis de las extremidades superiores. Los factores de riesgo incluyeron edad < 65, presencia de más comorbilidades, antecedentes de trombosis venosa profunda, raza no blanca y presencia de ciertas neoplasias malignas (como cáncer de pulmón y cáncer gastrointestinal)., Las complicaciones trombóticas de los sistemas port ocurren en dos formas: estenosis u oclusión de la vena huésped debido a traumatismo en la pared venosa o formación de trombo alrededor de la punta del catéter . El primero puede ser causado por la manipulación en el sitio de entrada vascular. Otro factor de riesgo importante es la mala colocación de la punta del catéter en una vena de menor calibre y bajo flujo, como la vena braquiocefálica o subclavia («catéter demasiado corto») (Fig. 11a, b). Esta última forma es causada por un estado pro-coagulativo, que conduce a la formación de una «vaina de fibrina» alrededor del catéter (Fig. 11c, d)., Esto puede resultar en una mayor resistencia al flujo durante las infusiones. Las infusiones cortas de trombolíticos restauran la permeabilidad del tubo con una alta tasa de éxito . Sin embargo, tal vaina de fibrina también es el caldo de cultivo para microorganismos y la posterior formación de biopelículas e infecciones .

infección

Las infecciones son la complicación más común después del implante de un sistema de Puerto venoso . Las infecciones de los sistemas venosos portuarios incluyen celulitis de bolsillo y/o túnel o las infecciones más comunes del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter. Estos últimos se diagnostican después de la exclusión de otras fuentes de infección o a través de hemocultivos. La incidencia de infección asociada a port oscila entre 0,6 y 27% ., En el estudio de Shim et al. , 45 de los 1.747 sistemas port implantados fueron explantados por infección. Los microorganismos causantes más comunes fueron las especies de Staphylococcus, las especies de Candida y las Mycobacterium no tuberculosas. En pacientes con buen estado general, se puede intentar una terapia antibiótica intravenosa de amplio espectro hasta que se identifiquen microorganismos específicos y se pueda adaptar la terapia. En la gran mayoría de los casos, la terapia antibiótica puede salvar el sistema port., Más complejas y difíciles de manejar son las infecciones recidivantes en pacientes inmunocomprometidos, infecciones con especies fúngicas o complicaciones sépticas como endocarditis o formaciones de abscesos locales . Otros factores que pueden influir en la tasa de infecciones incluyen una fuerte colonización microbiana del sitio de inserción, neutropenia y duración del uso del dispositivo: los sistemas venosos portales tienen una tasa de infección del torrente sanguíneo de 2,81 casos por 1.000 días. En general, los dispositivos implantables tienen una tasa de infección más baja que las líneas centrales no tunelizadas ., Como se ha descrito, la formación de trombo o vaina de fibrina puede proporcionar una biopelícula para los microorganismos. Por lo tanto, existe una relación causal entre la trombosis relacionada con el catéter y las infecciones relacionadas con el catéter.

embolia aérea

la embolia aérea venosa puede ocurrir durante la implantación, explantación y uso de catéteres venosos centrales. El aspecto clínico varía desde asintomático hasta colapso cardiovascular y muerte. El desarrollo y la gravedad de los posibles síntomas cardiovasculares y pulmonares dependen del volumen de aire aspirado en el sistema venoso., Se teoriza que la dosis letal para humanos es de 3-5 ml / kg de peso corporal.la historia clínica es el factor más importante para el diagnóstico de embolia, ya que la sospecha de embolia gaseosa venosa se basa en la relación temporal entre el procedimiento invasivo y la aparición de síntomas clínicos. Una maniobra útil para evitar la embolia aérea es colocar al paciente en la posición de Trendelenburg .

complicaciones postoperatorias: ¿es necesaria una radiografía de tórax de rutina?

la incidencia relatada de complicaciones ocurridas en los sistemas de Puerto venoso central varía ampliamente, variando de 1,28 a 7.,2% en series grandes, siendo las infecciones las más comunes. En un estudio retrospectivo realizado en los EE.UU., la tasa de complicaciones postoperatorias inmediatas fue de 0,58%. Esto llevó a los autores a concluir que el uso rutinario de radiografías posoperatorias de tórax podría interrumpirse debido a los altos costos (costo promedio, US 3 345 por paciente) y el bajo beneficio . Sin embargo, en Europa, el costo de una radiografía de tórax es considerablemente menor que el reportado en ese estudio y el beneficio clínico es probablemente mucho mayor en la práctica clínica. La muy baja incidencia de complicaciones reportadas (0.,58%) se debe al diseño del estudio: solo se registraron las anomalías del procedimiento observadas en el intraoperatorio. No se incluyeron en el análisis todas las malposiciones no detectadas inmediatamente por el operador. Sin embargo, incluso una mala posición grave puede escapar al reconocimiento intraoperatorio (Fig. 6). En otro estudio, se detectó una incidencia muy baja de complicaciones del procedimiento en las radiografías de tórax (0,34%) según la interpretación del cirujano, con solo dos casos de malposición reportados en 891 pacientes ., Así, dada la importancia clínica de la correcta colocación de un sistema port central, parece indispensable la documentación radiográfica postoperatoria, ya sea en la sala de angiografía o mediante películas torácicas (tras la colocación quirúrgica) y la notificación del estudio por parte de un radiólogo.

En conclusión, los sistemas de Puerto venoso central han ganado un papel significativo en el tratamiento de muchos pacientes, que requieren terapia intravenosa a largo plazo. La evaluación radiológica es de importancia clave para detectar complicaciones, como malposición, perforación y sangrado venoso, neumotórax y trombosis., Las imágenes también son importantes para planificar los procedimientos intervencionistas para la recuperación de fragmentos de catéter fracturados y embolizados.