¿este paciente tiene síndrome tiroideo?

la enfermedad tiroidea puede ir acompañada de una variedad de manifestaciones musculoesqueléticas que van desde defectos de crecimiento temprano durante la infancia hasta manifestaciones adultas que incluyen mialgias, Artralgias, miopatía, acropaquía y artritis Franca.

las manifestaciones musculoesqueléticas son más pronunciadas en Estados extremos de disfunción tiroidea. Una historia completa es esencial para evaluar la enfermedad tiroidea, incluyendo comorbilidades médicas, exposición a la radiación, cirugías, antecedentes familiares y medicamentos.,

hipotiroidismo

en el hipotiroidismo, a menudo otras manifestaciones no musculoesqueléticas dominan la presentación clínica, incluyendo fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento, problemas de memoria/concentración, menorragia, infertilidad, aumento de peso, cabello grueso y quebradizo.

el cretinismo, o deficiencia congénita de la hormona tiroidea al nacer, es un defecto congénito tratable común. Al nacer rara vez hay hallazgos físicos. Esto se debe a la transferencia parcial placentaria de la hormona tiroidea materna., Los hallazgos del examen físico se observan por primera vez después de las primeras semanas de la infancia, cuando se pierden las hormonas maternas. Sin tratamiento; palidez, letargo, movimiento lento, problemas de alimentación, estreñimiento, macroglosia, hernia umbilical, fontanelas agrandadas, hipotonía, piel seca, hipotermia e ictericia prolongada pueden ocurrir. Hay un mayor riesgo de malformaciones cardíacas, renales, del tracto urinario y gastrointestinales en el útero.

los efectos musculoesqueléticos del cretinismo incluyen retrasos en la osificación en los centros epifisarios., Múltiples focos de osificación ocurren causando retraso en el crecimiento, deformidad ósea y cifosis predominantemente en la Unión toraco-lumbar.

en adultos, hay diversos síntomas musculoesqueléticos resultantes del estado hipotiroideo. Las características incluyen debilidad muscular, Artralgias, artritis, mialgias con y sin elevaciones de creatinfosfoquinasas, síndrome del túnel carpiano, osteoartritis erosiva y artritis inducida por cristales.,

la artropatía hipotiroidea afecta más comúnmente las rodillas, las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), las articulaciones interfalángicas proximales (PIP), las articulaciones falángicas metatarsianas (MTP) y las muñecas. En el examen, pueden estar presentes sensibilidad, engrosamiento sinovial y derrames articulares. Los derrames articulares pueden ser grandes y característicamente carecen de eritema o calor, a menos que estén presentes procesos secundarios de enfermedad.

el análisis del líquido sinovial se caracteriza como no inflamatorio, con recuentos normales de proteínas y células., Hay una mayor concentración de ácido hialurónico en el líquido sinovial que produce la característica sinovio altamente viscoso con una «prueba de cuerdas»fuertemente positiva.

los síntomas neuromusculares son comunes en el hipotiroidismo, se estima que ocurren en el 30-80% con enfermedad manifiesta. Los síntomas incluyen debilidad, calambres, mialgias, reflejos disminuidos y Miedema. Los síntomas pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso.

La debilidad es el fenómeno más común. La creatina cinasa (CK) puede ser elevada y se asocia con un reflejo de tirón de tobillo prolongado y la ampliación muscular., Los calambres pueden ser graves y las mialgias empeoran después del esfuerzo. La electromiografía (EMG) y la biopsia muscular se pueden utilizar para una mayor caracterización.

El Miedema es el fenómeno del montículo del tejido muscular después de la percusión ligera que dura 30-60 segundos. No es específico del hipotroidismo y se cree que se debe a la contracción sostenida debido a la disminución de la captación de calcio del retículo sarcoplásmico. No hay correlación EMG para Miedema. Los reflejos pueden tener un tiempo de relajación prolongado, que se observa mejor en el tendón de Aquiles.,

el síndrome de Hoffman, caracterizado por debilidad, calambres y agrandamiento muscular es una complicación rara, y a menudo se acompaña de un aumento de la creatinfosfoquinasa. Del mismo modo, en niños con cretinismo, puede ocurrir el síndrome de Kocher-Debre-Semelainge, caracterizado por hipertrofia muscular difusa y debilidad muscular proximal.

se ha descrito que el síndrome del túnel carpiano ocurre con frecuencia en mixedema.,

se ha descrito con frecuencia un síndrome similar a la polimiositis debido al hipotiroidismo, con debilidad muscular proximal simétrica lentamente progresiva en la cintura del hombro y la cadera, con creatinfosfoquinasa elevada y elevaciones modestas en la velocidad de sedimentación eritrocitaria. Los síntomas y la miopatía responden rápidamente al reemplazo tiroideo.

El uso de estatinas puede potenciar los efectos musculoesqueléticos del hipotiroidismo incluso en pacientes con terapia de reemplazo tiroideo., Las complicaciones incluyen rabdomiolisis ya que la mayoría de las estatinas (excepto la pravastatina y la fluvastatina) se metabolizan a través del sistema hepático CYP3A4 y pueden acelerar el catabolismo de la Levo-tiroxina, lo que conduce a un hipotiroidismo inesperado.

El sueño se ve afectado en el hipotiroidismo y la polisomnografía realizada en pacientes hipotiroideos revela disminución del sueño en estadios 3 y 4. Este resultado es similar a los hallazgos observados en la fibromialgia.

hipertiroidismo

en los Estados hipertiroideos, las características no musculoesqueléticas a menudo dominan la presentación clínica., Los síntomas incluyen intolerancia al calor, onicolisis, adelgazamiento del cabello, dermopatía, oftalmopatía, taquicardia, disnea, frecuencia urinaria, psicosis, depresión y en los ancianos, apatía. Los síntomas musculoesqueléticos incluyen miopatía, capsulitis adhesiva, mixedema, acropaquía y osteoporosis

en el hipertiroidismo, la osteopenia y la osteoporosis son las complicaciones más comunes. El no reconocer una necesidad decreciente de reemplazo de tiroides en los ancianos es una causa prevenible de hipertiroidismo iatrogénico., La densidad ósea puede mejorar después de la corrección del estado hipertiroideo, aunque a menudo de forma incompleta. Por el contrario, la osteoporosis y la osteopenia no son una complicación del hipotiroidismo.

en el hipertiroidismo, puede ocurrir rigidez muscular proximal leve y debilidad, incluidos los músculos bulbar. La miopatía y la pérdida de masa muscular son una complicación grave.

la parálisis periódica tirotóxica es una condición extremadamente rara asociada a la miopatía hipertiroidea, caracterizada por parálisis rápidamente progresiva de las piernas proximales. Se debe a cambios intracelulares de potasio.,

la oftalmopatía tiroidea ocurre en el contexto de la enfermedad de Graves, con síntomas de retraso del párpado, retracción del párpado, proptosis, irritación corneal y diplopía. Si es grave, el daño a la córnea y al nervio óptico puede llevar a una pérdida permanente de la visión. Se debe a un infiltrado inflamatorio y el agrandamiento de los músculos oculares es causado por la deposición de mucopolisacáridos.

mixedema Pretibial es un síndrome de nódulos indoloros que varían en tamaño y color de rosa a púrpura puede ocurrir en Estados hipertiroideos., Las lesiones pueden tener una apariencia brillante, de púrpura a rosa y pueden imitar eritema nodoso, esclerodermia o morfea. Se debe al aumento del ácido hialurónico en la piel.

La Acropaquía tiroidea es una rara complicación extrema de la enfermedad de Graves caracterizada por la aparición insidiosa de hinchazón en los dedos de las manos y los pies con golpes digitales. Es doloroso y puede ocurrir después de que se alcanza el estado eutiroideo. La acropaquía tiroidea está fuertemente asociada con la oftalmopatía de Graves (1%) son mixedema pretibial (4%) y consumo de tabaco.

la capsulitis adhesiva se describe con frecuencia en el estado hipertiroideo., A menudo es insidioso en su inicio y responde mal a la terapia estándar.

existe evidencia contradictoria de que la enfermedad por deposición de pirofosfato de calcio (pseudogota), se asocia con hipotiroidismo. Se ha notificado que la condrocalcinosis en las radiografías de rodilla y los cristales de pirofosfato de calcio de muestras de líquido sinovial ocurren con más frecuencia, aunque la asociación con la pseudogota no se ha reproducido de manera consistente.

el metabolismo de la purina se ve afectado en los trastornos tiroideos, con una mayor incidencia de hiperuricemia observada tanto en los Estados hipotiroideos como en los hipertiroideos., Se ha demostrado que los niveles de ácido úrico se normalizan después de alcanzar el estado eutiroideo. La incidencia de gota es mayor en los pacientes hipotiroideos en comparación con los controles emparejados por edad.

diagnóstico diferencial

el diagnóstico diferencial es a menudo caso específico debido a la variedad de presentaciones musculoesqueléticas. En la artropatía de la mano, la osteoartritis erosiva, la artritis reumatoide y todas las artríticas inflamatorias de las articulaciones pequeñas deben considerarse. En las articulaciones más grandes, como las caderas, la osteoartritis, la necrosis aséptica y las artríticas inflamatorias pueden imitar la presentación., Además, las infecciones atípicas como tuberculosis, sarcoidosis y malignidad deben permanecer en el diferencial. El diferencial para las manifestaciones neuromusculares incluye polimiositis, rabdomiolisis, síndrome del túnel carpiano, polimialgia reumática, distrofia muscular, otras causas de miopatía, miastenia gravis y enfermedades de la neurona motora.

¿qué pruebas realizar?

pruebas de laboratorio

el paso inicial es examinar con hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (T4).,

para evaluar los diversos diagnósticos diferenciales, se deben ordenar marcadores inflamatorios que incluyen la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) y la proteína C reactiva (PCR).

una evaluación adicional basada en la historia clínica, los resultados del examen y las imágenes podría incluir el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (ANA). Las causas secundarias de la enfermedad por deposición de pirofosfato de calcio (CPPD) deben investigarse si están presentes, incluyendo la hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo), la detección de calcio, magnesio y hemocromatosis (pruebas de función hepática que incluyen AST, ALT, saturación de transferrina y ferritina).,

imágenes

Las imágenes iniciales incluyen radiografías de la articulación afectada. Las articulaciones pequeñas pueden mostrar depósitos calcificados periarticulares y erosiones centrales de las superficies articulares, predominantemente en el MCP y PIP que pueden imitar la osteoartritis erosiva (EOA). Se han descrito lesiones destructivas de la meseta tibial similares a fracturas por compresión, posiblemente debidas a disgenesis epifisaria o necrosis aséptica.

los huesos Wormianos, llamados así por el anatomista Danés Ole Worm, son suturas accesorias que se ven dentro del cráneo, con mayor frecuencia en la sutura lambdoide, y están asociados con hipotiroidismo., Se considera patológica cuando hay más de 10 huesos accesorios o si se vuelven grandes. Los huesos wormianos son una variante normal observada en la población general, más frecuentemente en la población asiática.

Los hallazgos imagenológicos con acropaquía tiroidea incluyen la formación de hueso periostial, descrito como espiculado o lacado en apariencia en los metacarpianos, falanges proximales, medias de la mano y los metatarsos y falanges proximales de los dedos de los pies.

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) se pueden utilizar para evaluar el daño estructural., Las exploraciones óseas son útiles en la acropaquía tiroidea, mostrando una mayor captación que puede ser anterior a los hallazgos radiográficos. Tanto la resonancia magnética como las exploraciones óseas no se utilizan rutinariamente en la evaluación.

en el cretinismo, las radiografías de huesos largos revelarán múltiples focos de osificación, lo que resulta en una apariencia punteada de hueso conocida como disgenesis epifisaria.

en los niños, la edad ósea retrasada y los retrasos en la maduración esquelética pueden causar baja estatura y enanismo. Los centros secundarios de osificación se retrasan y el deslizamiento de la epífisis capital femoral es una complicación común.,

El electromiograma (EMG) puede distinguir la miopatía hipotiroidea asociada de otras eitiologías, con correlatos EMG que incluyen unidades motoras miopáticas con hiperirritabilidad y aumento de los potenciales polifásicos.

biopsia

la biopsia muscular es útil en hipotiroidismo de larga data para diferenciar la miositis inflamatoria, mostrando atrofia de fibras tipo 1 y 2, hipertrofia y necrosis de miofibras.

¿cómo deben manejarse los pacientes con síndromes tiroideos?

• El tratamiento implica alcanzar el estado eutiroideo., En el hipotiroidismo, esto se logra comúnmente con terapia de reemplazo hormonal. La levo-tiroxina de reemplazo debe tomarse con el estómago vacío con agua en la mañana. Se recomienda esperar al menos 1/2 hora antes de comer.

• en el hipertiroidismo primario, la ablación con yodo radiactivo, la terapia con medicamentos como metimazol y propiltiouracilo o la cirugía son modalidades comunes. Se recomienda la derivación a un endocrinólogo. Los pacientes generalmente se recuperan bien con el tratamiento en ambos extremos.,

• La Osteoporosis asociada al hipertiroidismo requiere tratamiento para alcanzar el estado eutiroideo. Se recomienda un tratamiento adicional con bisfosfonatos basado en las directrices FRAX. Se recomienda suplementación con calcio y vitamina D cuando sea apropiado. La densidad ósea debe comprobarse cada 2 años y, a menudo, mejora con la corrección del estado eutiroideo.

• El tratamiento de la acropaquía tiroidea a menudo requiere corticosteroides sistémicos para las manifestaciones articulares. Se recomienda dejar de fumar., En la oftalmopatía, se debe prevenir la sequedad corneal y la ulceración de los lubricantes oculares. La descompresión Orbital se puede utilizar en casos graves.

• el bloqueo Beta en la miopatía hipertiroidea puede ayudar en la función muscular.

¿qué sucede con los pacientes con síndromes tiroideos?

Historia Natural y epidemiología

no se ha establecido la incidencia y prevalencia de la enfermedad musculoesquelética relacionada con la tiroides.,

hipotiroidismo

• Se estima que 1/3 de la población mundial vive en áreas de deficiencia de yodo, definida como tener una ingesta diaria de yodo inferior a 50µg. Cuando la ingesta cae a menos de 25µg por día, se encuentra hipotiroidismo congénito. En los países repletos de yodo, la mayoría de los trastornos tiroideos tienen una base autoinmune, que van desde la tiroiditis de Hashimoto hasta la tirotoxicosis causada por la enfermedad de Graves. La prevalencia de la enfermedad tiroidea es diferente entre los grupos étnicos y se estima que es de aproximadamente el 8% de la población de los Estados Unidos., Además, se estima que hasta el 5% de la población tiene enfermedad no diagnosticada.

• El hipotiroidismo, definido únicamente por hallazgos de laboratorio debido a la variable presentación clínica, incluye TSH sérica elevada superior a 3,89 mui/L (controvertida debido a discrepancias de edad, los valores aceptados varían de 3 a 6 mui/L) y tiroxina libre sérica baja (T4). En las comunidades repletas de yodo, la prevalencia de hipotiroidismo espontáneo se estima entre 1-2%, y es 5-10 veces más común en las mujeres que en los hombres. La incidencia media anual se estima en 3,6 / 1.000 mujeres y 0,6 / 1.000 hombres., La causa más común de enfermedad tiroidea se debe al bocio. La incidencia de cáncer de tiroides, una causa menos común de disfunción tiroidea, se estima en 3,5/100.000 mujeres y 1.3/100.000 hombres.

• el hipotiroidismo congénito afecta aproximadamente a 1/4000 nacimientos y es la causa más tratable de retraso mental. En las comunidades repletas de yodo, el hipotiroidismo congénito se debe a defectos del desarrollo de la glándula. Se observa una mayor incidencia en la trisomía 21. En todos los estados de EE.UU. se exige la detección de la tiroides en los recién nacidos.,

• el hipotiroidismo subclínico se define como TSH elevada y tiroxina libre normal (T4). La prevalencia estimada de hipotiroidismo subclínico oscila entre el 4-10% de la población, con una mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada.

• en el hipotiroidismo, el 95% se considera primario, debido a la destrucción directa o mediada por anticuerpos de la glándula tiroides. Hay dos formas de destrucción – bocio y atrófico. Estos difieren en el grado de infiltración linfocítica, fibrosis e hiperplasia de células foliculares., Las causas secundarias y terciarias se deben a defectos hipofisarios e hipotalámicos, respectivamente.

hipertiroidismo

• el hipertiroidismo se define como una concentración sérica de TSH inferior a 0,1 mui/L y un total sérico de T4 superior a 170nmol / l. Se estima que el hipertiroidismo ocurre en 0,5-2% de la población y se estima que es 10 veces más común en mujeres que en hombres en comunidades repletas de yodo. La enfermedad de Graves es la etiología más común, seguida por el bocio multinodular tóxico.,

Fisiopatología

• la enfermedad tiroidea Autoinmune puede ser causada por múltiples autoanticuerpos. Todos los anticuerpos tiroideos se pueden ver en todas las formas de enfermedad tiroidea autoinmune, en diversos grados de especificidad. Esto incluye anticuerpos anti-receptores de tirotropina, que se observan en el 80-95% de la enfermedad de Graves y en el 10-20% de la tiroiditis autoinmune. Antitryroglobulinanticuerpos, observados en el 5-20% de la población sana, y encontrados en el 50-70% de la enfermedad de Graves y en el 80-90% de la tiroiditis autoinmune., Se estima que los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea ocurren en el 8-27% de la población sana, en el 50-80% de la enfermedad de Graves y en el 90-100% de la tiroiditis autoinmune. Los anticuerpos antitiroglobulina y antitiroitropina se observan en diversos grados en parientes con tiroiditis autoinmune, reforzando una predisposición genética para el desarrollo de anticuerpos.

• el remodelado óseo consiste en ciclos de activación y reabsorción que duran aproximadamente 210 días. En el hipotiroidismo hay un ciclo de remodelación ósea alargado, de hasta 700 días., La Osteoporosis es rara debido a la formación ósea prolongada y la disminución de la reabsorción activa. Esto se puede estimar midiendo marcadores óseos, incluyendo la fosfatasa alcalina, la actividad de la osteocalcina y la excreción urinaria de calcio, todo lo cual se reduciría..

• en el hipertiroidismo, la osteopenia y la osteoporosis son comunes, debido a la fase de remodelación ósea acortada, con remodelación ósea excesiva y posterior reducción de la densidad ósea. Los cambios histológicos incluyen aumento del recambio en el hueso trabecular, aumento del remodelado y porosidad en el hueso cortical con aumento de la actividad osteoclástica.,

• existe un debate sobre si la levotiroxina exógena o la hormona estimulante de la tiroides circulante baja es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de osteoporosis. Cuando la suplementación tiroidea se administra en dosis supresoras (p. ej.. durante el tratamiento del cáncer de tiroides) con una hormona estimulante de la tiroides Diana inferior a 0,4 mU/L, existe un mayor riesgo de osteoporosis y fractura. Cuando se administra a dosis para el mantenimiento fisiológico, no se ha observado un aumento del riesgo de enfermedad ósea.,

• las afecciones reumáticas asociadas incluyen un aumento de la incidencia de ANAs positivos en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Muchos tienen ADN anti-DS Ab. En el análisis transversal, hay una mayor prevalencia y riesgo relativo en el desarrollo de lupus eritematoso sistémico (les) y artritis reumatoide (AR) en pacientes con enfermedad de Graves y/o tiroiditis de Hashimoto.

• tanto la artritis psoriásica como la esclerodermia limitada han observado un aumento de la incidencia con la positividad de la peroxidasa tiroidea Ab.,

• la Esclerodermia puede inducir hipotiroidismo debido a la fibrosis de la glándula.

• Los pacientes con LES con enfermedad tiroidea tienen un mayor riesgo de parto prematuro.

• los receptores TNF-alfa se encuentran en las células foliculares tiroideas. En la enfermedad de Graves los niveles séricos de TNF-alfa están elevados. En un pequeño estudio de pacientes hipertiroideos, el logro del estado eutiroideo condujo a la normalización de los niveles de TNF-alfa. No se observó lo mismo en pacientes hipotiroideos.,

consideraciones farmacológicas

• Existen numerosos medicamentos utilizados en enfermedades tiroideas y reumáticas que tienen efectos adversos no intencionales de cruce. Se ha demostrado que el propiltiouracilo es el culpable de la vasculitis inducida por fármacos ANCA-positivos. El metimazol puede causar síndromes similares al les. La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE ) reducen la hormona tiroidea total del suero al interferir con las proteínas de unión. Los glucocorticoides inhiben la secreción de TSH y reducen las concentraciones séricas de hormona tiroidea.

¿Cuál es la evidencia?,

Bland, JH, Frymoyer, JW, Newberg, AH. «Rheumatic Syndromes of Endocrine Disease». Seminarios en artritis y reumatismo. vol. 9. 1979. (Una revisión de enfermedades reumatológicas asociadas con las endocrinopatías)

McLean, RM, Podell, DN. «Bone and Joint Manifestations of Hypotiroidism». Seminarios en artritis y reumatismo. vol. 24. 1995. p 282-290. (In depth review of the rheumatic manifestations of thyroid disease)

Vanderpump, MP. «The Epidemiology of Thyroid Disease». British Medical Bulletin. vol. 99. 2011. PP. 39-51., (A review on the epidemiology of thyroid disorders including incidence and prevalence, from data taken from multiple studies from the US and Europe)

Boelaert, K, Newby, PR, Simmonds, MJ. «Prevalencia y riesgo relativo de otras enfermedades autoinmunes en sujetos con enfermedad tiroidea autoinmune». El American Journal of Medicine. vol. 123. 2010. PP. 183.e1-183.e9. (Estudio transversal multicéntrico de pacientes con enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto y prevalencia de trastornos autoinmunes coexistentes)

Schumacher, RH, Dorwart, BB., «Joint effusions, chondrocalcinosis and other rheumatic manifestations in hypothyroidism». El American Journal of Medicine. vol. 59. 1975. PP. 780-798. (Estudio pequeño de 12 pacientes que evalúa los hallazgos clínicos e histológicos de derrames articulares)