mesaj Urgent: pacienții cu plângeri legate de dinți se prezintă din ce în ce mai mult la centrele de îngrijire de urgență. Gestionarea acestor cazuri poate fi o provocare, deoarece medicii primesc adesea o pregătire limitată în acest domeniu.KATHERINE HURST MSC, MD și RICHARD E. WALTON DMD, MS
plângerile legate de dinți sau dinți sunt probleme comune de prezentare la pacienții văzuți la centrele de îngrijire urgentă din cauza disponibilității limitate a serviciilor stomatologice în seara și în weekend., Mai mulți pacienți caută, de asemenea, tratament stomatologic de urgență în spitale sau facilități similare, pe măsură ce populația SUA continuă să îmbătrânească, iar numărul persoanelor care sunt neasigurate (sau subasigurate) crește.1

furnizorii de asistență medicală de urgență, prin urmare, trebuie să aibă cunoștințe de lucru despre gestionarea urgențelor dentare comune, dar nu pot, deoarece medicii primesc de obicei o pregătire limitată cu privire la aceste probleme., Pentru a face față provocării de diagnosticare și gestionare a problemelor dentare care ar putea fi văzute într-un cadru de îngrijire urgentă, furnizorii ar trebui să înțeleagă procesul bolii, să fie familiarizați cu prezentarea și diagnosticul și să poată proiecta un protocol de tratament pentru a gestiona vătămarea pacientului, pentru a-și ameliora durerea și pentru a preveni răspândirea infecției.probleme legate de Oral, de multe ori după cauzate de leziuni ale țesuturilor dure și moi, durere sau infecție.,2 majoritatea urgențelor dentare sunt localizate, dar unele se pot răspândi pentru a implica spații fasciale (celulită), posibil necesitând spitalizare și tratament sistemic mai extins și mai costisitor.2

infecțiile dentare Severe tind să apară la persoanele din grupuri socio-economice inferioare care au acces limitat la îngrijirea dentară. Prin urmare, acestea sunt mai frecvent observate într-un cadru de urgență sau de urgență decât în practica dentară medie., Astfel de prezentări pot fi, de asemenea, complicate, deoarece pacienții cu urgențe dentare au adesea alte probleme medicale legate de bolile dentare și sistemice existente sau dependențele chimice sau suferă de o nutriție necorespunzătoare.deși procedurile dentare cuprinzătoare nu intră în sfera de practică a majorității furnizorilor de asistență medicală urgentă, terapiile sunt disponibile în clinică pentru a oferi pacienților un anumit grad de ușurare a durerii acute și pentru a minimiza reacțiile adverse la infecții și leziuni ale dinților. Articolul descrie pe scurt urgențele dentare comune și mai puțin frecvente, tratabile., Sunt incluse informații de bază cu privire la patoză, constatări clinice, proceduri de diagnostic de bază și un plan de tratament pentru fiecare diagnostic. De asemenea, sunt descrise afecțiuni care pot fi interpretate ca o urgență de către pacient, dar care nu necesită tratament imediat. O altă considerație este Condițiile non-dentare care pot imita durerea de dinți din cauza trimiterii de la alte structuri. În această categorie sunt sinuzita, disfuncția temporomandibulară (mușchii durerii de masticare), leziunile herpetice, margarina sau durerile de cap cluster și nevralgiile., Aceste afecțiuni trebuie diferențiate de problemele odontogene și tratate (sau netratate) în consecință.Patoze pulpare și periapicale cele mai frecvente cauze ale vizitelor de urgență pentru companiile stomatologice sunt patozele pulpare și periapicale.3 aceste prezentări reprezintă progresia bolii de la coroana dintelui la pulpă (dacă nu este tratată) și apoi în cele din urmă la periapex, care este osul medular din regiunea vârfului rădăcinii., Deoarece rădăcina este înconjurată de os alveolar, boala din această regiune are potențialul de a implica țesuturile moi suprapuse (Figura 1).leziunea pulpei are multe etiologii, dar cel mai frecvent inițiator al bolii pulpei este caria dentară, cunoscută în mod obișnuit sub numele de „cavitate”.”Caria este o boală a țesuturilor dure care implică invazia bacteriană din plăcile de suprafață (masele bacteriene). Bacteriile, în combinație cu un carbohidrat și invadează smalțul, apoi dentina., În cazul în care procesul de degradare nu este corectat de către medicul dentist cu îndepărtarea și restaurarea, bacteriile vor continua să demineralizeze structura dintelui și în cele din urmă să ajungă la țesuturile vitale ale pulpei (Figura 2). Cariile limitate la țesuturile dure au ca rezultat pulpita reversibilă, care este răspunsul imun localizat în pulpă. Acest proces inflamator este de obicei asimptomatic, dar poate provoca dureri ascuțite, scurte, în special ca răspuns la frig. Această afecțiune nu este o patoză semnificativă sau o urgență și nu necesită tratament imediat.,majoritatea vizitelor de urgență sau de îngrijire urgentă pentru probleme dentare sunt fie pentru pulpită ireversibilă, fie pentru un abces apical drăguț.

pulpită ireversibilă
Pathosis.
când cariile dentare, cu bacteriile însoțitoare, invadează pulpa, rezultatul este o zonă mică localizată de necroză de lichefiere (microabscess), limitată la pulpa coronală și colonizarea bacteriilor. Alte leziuni, cum ar fi restaurări extinse sau fracturi, pot provoca, de asemenea, leziuni grave ale pulpei sau pulpită ireversibilă (Figura 2)., Prin definiție, această afecțiune nu se poate rezolva de la sine; fie tratamentul canalului radicular, fie extracția este necesară. Dacă niciuna nu este efectuată, microabscesul va progresa, fie rapid, fie lent, pentru a implica întreaga pulpă. Din nou, inflamația rezultată este în primul rând un răspuns imun la produsele secundare bacteriene și la enzimele leucocitare și mediatorii chimici. Nu este o infecție adevărată.prezentare clinică și diagnostic. Pulpita ireversibilă este de obicei asimptomatică, deși poate fi extrem de dureroasă., Din motive necunoscute, ocazional inflamația devine foarte activă, producând un exces de transudați fluizi și exudați și mediatori. Deoarece spațiul pulpei este neconform (nu se poate umfla), presiunile fluidului cresc și stimulează fibrele C. Pulpa este bogat inervată cu nervi senzoriali cu o abundență de receptori. Durerea tinde să fie exagerată de stimuli termici și este adesea menționată și slab localizată; adică pacientul nu poate identifica dintele ofensator. Durerea semnificativă la mușcarea sau apăsarea pe dinte sau țesuturile suprapuse este puțin probabilă., Examinarea intraorală de obicei (dar nu întotdeauna) permite identificarea problemei și a infractorului, adică a unui dinte cu degradare profundă sau cu o restaurare sau fractură mare.

Plan de tratament. Tratamentul preferat este fie îndepărtarea imediată a pulpei inflamate prin tratamentul canalului radicular și pregătirea dintelui pentru restaurare, fie extracția, dacă dintele nu poate fi salvat. Într-un cadru de îngrijire urgentă, este posibil să nu fie fezabilă implementarea uneia dintre aceste opțiuni de tratament., Prin urmare, cele mai bune măsuri temporare sunt anestezia locală și analgezicele pentru a menține pacientul până când acesta poate vizita un dentist.controlul durerii. Agentul anestezic preferat este articaina, care penetrează cel mai bine osul. Infiltrarea maxilarului peste vârful dintelui va oferi 1 până la 2 ore de ușurare, suficient timp pentru ca analgezicele orale să aibă efect și să ușureze durerea. (Scutirea totală este puțin probabilă.) Infiltrarea pe mandibulă este mai puțin reușită, dar va da o ușurare. Pe mandibulă, injecția preferată este un bloc alveolar inferior., Tutoriale Video de pe blocul nervului alveolar inferior (IANB) sunt disponibile la http://www.youtube.com/watch?v=sZgLtbNe6ek și http://www.youtube.com/watch?v=Yhu4ROEP4ZA.cea mai bună abordare analgezică este o combinație de narcotice (oxicodonă sau hidrocodonă) cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau acetaminofen. Antibioticele nu sunt benefice și sunt contraindicate, deoarece pulpita ireversibilă nu este o infecție și nu are efecte sistemice.4 spitalizarea nu este necesară și, în timp ce starea poate fi foarte dureroasă, nu este gravă. Follow-up., Instruiți pacientul să viziteze un medic dentist pentru îngrijire definitivă, care va fi fie tratament de canal rădăcină, fie extracție.

abces apical acut
Pathosis. În această situație, ca urmare a necrozei complete a pulpei, inflamația ajunge la osul alveolar la vârful rădăcinii și un abces se dezvoltă adesea în os. Abcesul poate fi limitat la os necompliant (foarte dureros), sau răspândit la țesuturile moi pe lateral (facial) sau lingual (medial) părți, cu rezultat umflarea (mai puțin dureros)., Rareori, abcesul se poate deplasa în spațiile fasciale, ceea ce este potențial mai grav și, în cazuri rare, pune viața în pericol.abcesul apical acut (AAA) are rareori manifestare sistemică. Un AAA localizat, cu sau fără umflături, nu duce la temperaturi ridicate, stare generală de rău, modificări ale pulsului sau modificări ale tensiunii arteriale, deoarece a fost localizat efectiv de apărarea organismului.5 de asemenea, celulita nu produce, de obicei, complicații sistemice majore., Umflarea și distorsiunea feței și / sau a gâtului pot fi difuze și extinse, dar este posibil să nu apară temperaturi ridicate sau stare de rău. Nu există rapoarte despre sepsis sau alte consecințe ale celulitei asupra altor sisteme.prezentare clinică și diagnostic. După cum sa menționat anterior, dacă un abces este limitat la os, nu va exista umflături. Durerea tinde să fie intensă și localizată la dintele ofensator, care este foarte delicat pentru mușcături și presiune., Disconfortul este un rezultat al acumulării de lichide și a presiunii legate de abces în sine și din cauza mediatorilor inflamatori care stimulează receptorii.

umflarea este adesea prezentă, dar de obicei limitată la mucoasa suprapusă, fie bucală (frecvent), fie linguală (ocazional) (Figura 3). Umflarea localizată este adesea însoțită de edem facial care se observă extraoral. Din nou, umflarea localizată nu are manifestări sistemice sau complicații, deoarece a fost controlată eficient de apărarea organismului., După un timp, se poate dezvolta în celulită (rareori) sau poate regresa spontan dacă nu este tratată cu drenaj și / sau debridare. După regresie, umflarea va reapărea în cele din urmă, deoarece cauza care stă la baza – pulpa necrotică – nu a fost îndepărtată. Pacientul va raporta că ” umflarea vine și pleacă.”

celulita este mai puțin frecventă, dar poate apărea, în special la persoanele compromise. Este o umflare care se răspândește rapid, distorsionând facially, sugerând (deși nedemonstrată) că bacteriile nu mai sunt limitate la abces și au invadat țesuturile regionale (Figura 4)., Celulita poate duce la astfel de semne sistemice ca temperatură ridicată, limfadenopatie și stare de rău. Pacienții cu această afecțiune vor fi în mod evident distresați.
celulita rareori duce la evenimente sistemice periculoase. Dacă apare sepsis (nu există cazuri raportate, bine documentate), este foarte rar. Pericolul major este închiderea căilor respiratorii de la umflarea spațiilor faringiene sau în spațiile sublinguale (angina lui Ludwig). Sursa este molarii mandibulari., Pacienții care prezintă astfel de evenimente de închidere a căilor respiratorii vor avea umflături severe la nivelul feței inferioare și pot raporta dificultăți de respirație sau înghițire. Examinarea orală va arăta probabil căderea palatului moale, deplasarea uvulei și, eventual, trismul („lockjaw”). Închiderea căilor respiratorii necesită tratament imediat și agresiv, de obicei spitalizare pentru a stabili o cale aeriană (intubație sau traheostomie) și administrarea intravenoasă a antibioticelor.

planul de tratament., Pentru rezoluție, două modalități sunt critice: 1) îndepărtarea (debridarea) țesutului necrotic și a bacteriilor din spațiul pulpei; și 2) drenarea abcesului. Fără ambele, abcesul se va rezolva prost sau deloc. Eliminarea sursei problemei poate fi realizată prin inițierea tratamentului canalului radicular sau extragerea dintelui. Debridarea spațiului pulpei nu este, de obicei, o opțiune într-un cadru de îngrijire urgentă, cu excepția cazului în care este gestionat de un dentist cu instrumente adecvate. Cu toate acestea, atunci când este indicat, drenajul singur va ajuta la ameliorarea simptomelor și va duce la o anumită rezoluție., Drenajul este implementat prin incizie intraorală sau extraorală. Incizia intraorală a unei umflături poate fi efectuată de un dentist sau medic cu pacientul sub anestezie locală. Spitalizarea este adesea considerată pentru pacienții cu celulită care au semne și simptome sistemice.6 gestionarea unor astfel de cazuri necesită un tratament mai agresiv, de obicei sub îngrijirea unui chirurg oral.controlul durerii. Acest lucru se realizează în primul rând cu anestezie locală și, dacă este convenabil, prin incizie pentru drenaj pentru ameliorarea presiunii, suplimentată cu analgezice., Anestezia locală și analgezia orală sunt aceleași ca și pentru pulpita ireversibilă.controlul antimicrobian. Antibioticele au o aplicare foarte limitată, în funcție de localizarea abcesului sau de implicarea celulitei. Studiile clinice7, 8 și orientările de organizare de specialitate sugerează că antibioticele nu sunt utile și nu sunt indicate pentru abcesul localizat. Deși nu există date ca beneficiu, un antibiotic este recomandat pentru celulită.9 organismele patogene responsabile de răspândirea rapidă prin țesuturile moi sunt cel mai probabil streptococi anaerobi gram-negativi., Empiric, antibioticul preferat este pacienții alergici la penicilină de potasiu, clindamicina, 300 mg qid este următoarea alegere.

9
urmărire. Pacientul trebuie instruit să solicite asistență dentară cât mai curând posibil. Tratamentul canalului radicular este necesar dacă dintele trebuie salvat, altfel este necesară extracția.

Pericoronitis
Șederea. Pericoronita este un abces localizat asociat cu un dinte parțial erupt; aproape toate aparițiile implică al treilea molar mandibular (dinți de înțelepciune) care nu au spațiu suficient pentru erupția completă., O rămășiță de țesut gingival (operculum) acoperă parțial suprafața dintelui și devine traumatizată de molarii maxilari în timpul mestecării sau închiderii. Placa bacteriană și alte resturi invadează acest spațiu și provoacă vătămări suplimentare.10

prezentare clinică și diagnostic. Pericoronita este o umflare dureroasă, localizată, furioasă, fluctuantă care înconjoară cel de-al treilea molar (Figura 6). Edemul obrazului adiacent apare adesea. (Notă: din cauza regiunii umflăturii și durerii extraorale, această afecțiune este adesea confundată cu parotita)., Pacientul poate prezenta trismus și limfadenopatie a nodurilor submandibulare și cervicale. Apăsarea pe țesuturile umflate produce adesea purulență de sub clapă. Semnele sistemice, cum ar fi temperatura ridicată sau starea de rău, sunt rareori prezente. Rareori cu această condiție progresează spre manifestări mai grave, cum ar fi abcesul peritonsilar sau celulita.

tratament. Într-un cadru de îngrijire urgentă, cel puțin, după infiltrarea cu anestezic local, spațiul de sub clapă trebuie irigat cu soluție salină normală pentru a reduce placa și resturile., Pacientul trebuie instruit să clătească cu apă sărată fierbinte (1 linguriță într-o ceașcă de apă la fel de fierbinte ca poate fi tolerată).controlul durerii. Trebuie administrate anestezice locale și analgezice fără prescripție medicală (OTC).
antimicrobiene. Antibioticele nu sunt indicate decât dacă există semne sistemice semnificative și / sau celulită. Dacă da, penicilina ar fi medicamentul ales, așa cum a fost recomandat anterior pentru celulită.

Follow-up. Singurul tratament definitiv este extracția, care trebuie efectuată cât mai curând posibil pentru pacient și dentist., Dacă dintele ofensator nu este îndepărtat, abcesul va continua să se formeze în mod repetat.

gingivita ulcerativă necrotizantă acută
pacienții prezintă ocazional secțiilor de urgență cu diverse boli parodontale.11 cea mai dramatică dintre acestea este gingivita ulcerativă necrotizantă acută (ANUG). Majoritatea problemelor parodontale de urgență pot fi gestionate așa cum este descris mai jos pentru ANUG, adică cu debridare și lavaj.

Pathosis., În timpul Primului Război Mondial, ANUG a fost cunoscut sub numele de” trenchmouth”, deoarece a fost comun în soldați care au petrecut perioade lungi, stresante în tranșee câmpul de luptă și de multe ori a avut nutriție proastă și nici o igienă orală. Rezultatele ANUG din răspunsul gazdă afectat. Factorii cauzali pot include somnul inadecvat, alimentația necorespunzătoare, consumul de tutun, SIDA și stresul psihologic. Etiologia principală este igiena orală slabă, ceea ce duce la acumularea brută a plăcii. Spirochetele și alte bacterii abundă în țesutul gingival necrotic.12

prezentare clinică și diagnostic., Cea mai evidentă și imediată constatare este un malodor puternic, fetid, care poate fi detectabil din întreaga cameră. Descoperirile intraorale sunt ușor evidente și includ inflamația gingivală, cu țesuturi umflate, de culoare roșie-sfeclă, la marginea dinților și o slough gri, pseudomembranoasă a gingiei, în special a papilelor interdentare (Figura 7). Un pacient cu ANUG va raporta o durere constantă, radiantă, cu un gust neplăcut. Complicațiile sistemice sunt rare.

tratament., Trebuie evaluate semnele sistemice, cum ar fi temperatura ridicată, starea de rău și limfadenopatia. Deși ANUG este neplăcut, acești pacienți nu necesită neapărat tratament imediat într-un cadru de îngrijire urgentă. Tratamentul poate fi amânat până când un pacient poate vedea un dentist, de preferință imediat ce este convenabil. Dacă se ia decizia de a face tratament, anestezicul topic poate fi aplicat țesuturilor inflamate. După câteva minute, tamponați ușor pseudomembrana gri și îndepărtați-o cu tampoane sau pelete de bumbac umezite pentru a reduce iritanții și încărcătura microbiană. Hemoragia va fi copioasă., Utilizați fiecare palet într-o zonă limitată și apoi aruncați-l. Apoi clătiți cu apă caldă sau soluție salină.instruiți pacientul să evite alcoolul și tutunul și să clătească cu 3% peroxid de hidrogen la fiecare 2 ore. Odihna este necesară. Periajul se poate face ușor cu o perie ultrasoft și, de asemenea, cu ață, dacă nu este prea dureros. Pacientul trebuie informat că țesuturile vor sângera ușor.

medicamente pentru durere. Analgezicele OTC convenționale, de obicei AINS sau acetaminofen, sunt adecvate pentru gestionarea durerii. Narcoticele nu sunt de obicei necesare. Antimicrobiene., Antibioticele nu prezintă niciun beneficiu pentru ANUG, cu excepția cazului în care semnele și simptomele sistemice sunt semnificative, ceea ce este puțin probabil. Cu semne sistemice, alegerea este amoxicilina, 1000 mg stat, apoi 500 mg la fiecare 6 ore timp de 7 zile.9

urmărire. Pacienții cu ANUG trebuie încurajați să se adreseze medicului dentist cât mai curând posibil. Medicul dentist va elimina complet iritanții locali și va efectua profilaxia (curățarea temeinică) și va instrui pacientul în măsuri adecvate de igienă orală.,urgențe dentare sunt o plângere șef în curs de dezvoltare pentru pacienții care prezintă într-un cadru de îngrijire de urgență. O abordare sistematică care include un examen fizic bun al gingiilor, dinților și gâtului; un diagnostic corect; și planul de tratament adecvat poate oferi ameliorarea durerii și pentru a evita alte complicații. Protocolul de tratament pentru astfel de situații de urgență se încheie, de obicei, într-o trimitere dentară, care adesea nu este fezabilă în weekend și seara., Obiectivele tratamentului în cadrul asistenței medicale urgente sunt de a retrăi durerea și, ocazional, umflarea și de a educa pacientul cu privire la gestionarea la domiciliu și importanța căutării îngrijirii dentare cât mai curând posibil. Unii furnizori de asistență medicală urgentă ar putea dori să ia în considerare căutarea unei instruiri suplimentare în procedurile de urgență dentară pentru a răspunde nevoii crescânde de îngrijire dentară după ore.

1. Lewis C, Lynch H, Johnston B. reclamații dentare în departamentele de urgență o perspectivă națională. Ann Emerg Med. 2003; 42(1): 93-99.
2. Nalliah RP, Allareddy V, Elangovan S, și colab., Vizitele departamentului de urgență al Spitalului atribuite bolii pulpale și periapicale în Statele Unite în 2006. J Endod. 2011; 37(1): 6-9.
3. Portman-Lewis S. o analiză a cererii în afara orelor de program și a tratamentului oferit de o rota generală de practică dentară pe o perioadă de cinci ani. Îngrijire Prim Dent. 2007; 14(3): 98-104.
4. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. O revizuire sistematică Cochrane nu găsește dovezi care să susțină utilizarea antibioticelor pentru ameliorarea durerii în pulpita ireversibilă. J Endod. 2006; 32(2): 87-92.
5. Campanelli CA, Walton RE, Williamson AE, și colab., Semnele vitale ale pacientului de urgență cu necroză pulpală și abces apical acut localizat. J Endod. 2008; 34(3): 264-267.
6. Kim MK, Nalliah RP, Lee MK, Allareddy V. Factorii asociați cu o lungime de ședere și de spital modificări pentru pacienții internați cu gura celulită. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 strica 31.
7. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicilina ca supliment în rezolvarea abcesului apical acut localizat. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod Radiol Oral. 1996; 81(5): 590-595.
8. Matthews DC, Sutherland S, Basrani B., Managementul de urgență al abceselor apicale acute în dentiția permanentă: o revizuire sistemică a literaturii. J Poate Dent Assoc. 2002; 69(10): 660.
9. Asociația Americană a ghidurilor Endodontiștilor. Colegii în excelență, publicații și pagina web de cercetare. http://www.aae.org/guidelines. Accesat 2 Aprilie 2012.
10. klokkevoid PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. Periodontologia clinică a lui Carranza. A 12-a ed. Saunders Elsevier. Capitolul 41: tratamentul bolii gingivale acute pp 440-441.
11. Elangovan S, Nalliah R, Allareddy V, Karimbux NY., Rezultate la pacienții care vizitează departamentele de urgență ale spitalului din Statele Unite din cauza afecțiunilor parodontale. J Parodontale. 2011; 82: 809-819.
12. Klokkevoid PR, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. Periodontologia clinică a lui Carranza. A 12-a ed. Louis, MO: Suanders Elsevier. Capitolul 41: tratamentul bolii gingivale Acute. pp 437-440.