INTRODUCERE

apneea de somn Obstructivă se caracterizează prin repetitive parțială (de exemplu, hipopnee) sau totală (de exemplu, apnee) obstrucție a căilor respiratorii superioare cu creșterea ulterioară a ventilatorii efort (de exemplu, sforait, gâfâind, sufocare), care rezultă în corticală arousals și/sau oxigen desaturations. Poziția corpului în timpul somnului influențează frecvența apneei și hipopneei la 50% până la 60% dintre persoanele cu apnee obstructivă de somn (OSA).,1-5 în astfel de cazuri, indicele apnee-hipopnee (AHI) este crescut în postura în sus și redus în postura laterală. Se spune că apneea de somn pozițională este prezentă atunci când există o reducere de 50% a AHI în timpul somnului non-Supin.2,5,6

apnee de somn Centrală (CSA) este caracterizată prin încetarea de respirație din cauza repetitive expiră în ventilatorii efort care rezultă în corticală arousals și/sau oxigen desaturations., În timp ce modificările poziționale afectează în mod obișnuit severitatea apneei obstructive de somn, efectul modificărilor poziționale asupra severității apneei centrale de somn nu a fost descris în mod obișnuit în literatura de specialitate. Respirația Cheyne-Stokes (CSR), o formă specifică de apnee centrală de somn caracterizată printr-un model de respirație crescendo ciclic și decrescendo, a fost raportată a fi afectată de poziția corpului în timpul somnului.,8-10 Un studiu recent pe pacienți cu insuficiență cardiacă și CSR a arătat o severitate crescută a CSR în poziția culcat pe spate, CSR devenind independent de poziție pe măsură ce disfuncția cardiacă a progresat.11

există puține rapoarte în literatura de specialitate privind apneea centrală de somn pozițională la pacienții fără antecedente cardiace cunoscute sau insuficiență cardiacă congestivă.12,13 prezentăm un caz al unui bărbat sănătos în vârstă de 29 de ani, cu apnee centrală idiopatică severă de somn, izolat de somnul în sus, care a fost tratat cu succes în terapia cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP).,

raport de caz

un bărbat în vârstă de 29 de ani s-a prezentat medicului său de îngrijire primară cu un istoric de oboseală de o lună. Pacientul este un lucrător în schimburi și un șofer de camion și s-a trezit obosit și căscat în timp ce lucra. De asemenea, s-a plâns de treziri ocazionale pe timp de noapte și de sforăit. Pacientul nu a fost văzut anterior de medicul său de îngrijire primară, deoarece a fost întotdeauna sănătos., Un examen fizic complet și teste de laborator de bază, inclusiv numărul total de sânge, hormonul de stimulare a tiroidei, panoul metabolic complet, panoul lipidic și zahărul din sânge au fost normale. Pacientul a avut o tensiune arterială ușor ridicată de 130/79 cu puls de 76. Era supraponderal cu un IMC de 29. Pacientul nu a fost pe orice medicamente și a negat consumul de alcool sau de droguri ilicite. După ce a fost obținut un istoric complet de sănătate medicală și mentală și părea a fi necontributiv, a fost comandat un studiu de somn.,

pacientul s-a prezentat la laboratorul nostru pentru un diagnostic de polisomno-gram care a arătat rezultatele raportate în tabelul 1.

Electrocardiograma a arătat ritm sinusal cu o ventriculare premature contracție a remarcat., Nu s-au observat mișcări periodice ale membrelor sau comportamente neobișnuite, în afară de somniloqui ocazional. Pacientul a fost îndemnat să revină pentru o titrare peste noapte a CPAP și bilevel cu servoventilație în standby în cazul în care apneele centrale nu au fost tratate eficient cu CPAP sau terapie cu bilevel. De asemenea, a fost recomandată o pernă pozițională pentru a evita somnul în sus până la inițierea presiunii pozitive a căilor respiratorii. (a se vedea Figurile 1-3)

The patient returned for an overnight titration study., Au fost testate presiuni CPAP de 5 până la 18 cm apă. Au fost testate presiuni Bilevel de 17/12 până la 20/17 cm apă. Apneea centrală de somn s-a îmbunătățit dramatic atât pe terapia CPAP, cât și pe bilevel în poziția supină și laterală. A fost recomandată o presiune CPAP de 14 cm apă. La această setare de presiune s-a observat o saturație medie de oxigen de 96%, o saturație minimă de oxigen de 94%, RDI 2,7 și REM în clinostatism. O pernă pozițională nu a fost utilizată în timpul studiului de titrare (Figura 4).,

pacientul a revenit o lună mai târziu pentru urmărire după utilizarea CPAP. Deși el a experimentat încă oboseală, datele de descărcare au arătat un tratament eficient al apneei sale de somn. Datele de conformitate au arătat 100% din zile cu utilizarea dispozitivului, cu o medie de 7,5 ore de utilizare pe noapte. Datele de terapie au arătat o AHI reziduală medie de 4, 1 pe CPAP de 14 cm apă., Deși informațiile de descărcare au fost satisfăcătoare, prezența oboselii reziduale sugerează că pot exista evenimente respiratorii reziduale care au fost nedetectabile de dispozitivul CPAP. Deși nu s-au efectuat teste suplimentare, este posibil să fi fost luat în considerare un studiu de titrare repetată în acest moment.

pacientul a fost trimis înapoi la medicul său de îngrijire primară pentru a evalua în continuare posibilele afecțiuni subiacente; cu toate acestea, el a negat orice simptome care corespund unei afecțiuni cardiace, renale sau neurologice subiacente. Testele diagnostice suplimentare nu au fost efectuate la momentul evaluării somnului., Nu a fost efectuată o ecocardiogramă, astfel încât nu au fost disponibile informații suplimentare despre funcția sistolică și diastolică cardiacă, presiunea arterei pulmonare și problemele valvulare.

discuție

apneea de somn pozițională este definită ca o reducere mai mare de 50% a AHI între pozițiile supine și non-supine. Poziția de dormit afectează în mod obișnuit severitatea apneei obstructive de somn., În mod specific, somnul în poziția în sus este asociat cu o agravare a apneei obstructive de somn și este mai frecvent observat la acei pacienți cu OSA mai puțin severă și circumferința gâtului mai mică. Se consideră că agravarea OSA în somnul în sus este legată de relaxarea mușchilor din maxilar și gât sub influența gravitației care determină îngustarea căilor respiratorii.modificările poziționale în apneea centrală de somn sunt mai puțin bine înțelese și au fost documentate în cea mai mare parte în literatura de specialitate la pacienții cu respirație Cheyne-Stokes asociată cu insuficiență cardiacă congestivă., Există doar câteva rapoarte în literatura de specialitate privind apneea centrală de somn pozițională la pacienții fără antecedente cardiace cunoscute sau insuficiență cardiacă congestivă. Un studiu a arătat o schimbare în somn respiratie dezordonate model de apnee la aproape toate amestecate și centrale apneas pe ambele diagnostic și titrare CPAP studii cu schimbare la culcat pe spate, poziție de dormit la 8 pacienți care nu au antecedente cardiace (unul pacienți au avut antecedente de hemoragie cerebrală, și unul a avut ischemie cerebrală).,12 un alt studiu a arătat o agravare semnificativă a apneei de somn în clinostatism la pacienții cu apnee centrală de somn emergentă sau cu apnee complexă de somn, atât în terapia CPAP, cât și în terapia de servoventilație adaptivă (ASV).13 Acest raport de caz a arătat apneea centrală idiopatică a somnului la un tânăr altfel sănătos, care a fost semnificativ mai rău în somnul în sus. În timp ce terapia CPAP nu este întotdeauna utilă sau chiar tratamentul de primă alegere în CSA, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a AHI la pacientul nostru cu presiuni CPAP de până la 6 cm apă în timpul somnului în sus., Tratamentul apneei centrale de somn se bazează, în general, pe cauza de bază. Centrală de somn obstructiva poate fi primară (idiopatică) sau din cauza Cheyne-Stokes respirație (secundar la insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, și, eventual, insuficiență renală), positive airway pressure (de exemplu, complexul de apnee in somn), de mare altitudine (de exemplu, > 4.000 de metri), diverse afecțiuni medicale (de exemplu, trunchiul cerebral leziune, cardiace sau renale sau tulburări), sau medicamente (de exemplu, opioide). La acest pacient, niciuna dintre aceste cauze potențiale nu a fost suspectată sau identificată., În plus, modelul respirator Cheyne-Stokes și respirația periodică au fost absente atât în studiile de diagnostic, cât și în studiile de titrare. Opțiuni suplimentare de tratament pentru apneea de somn centrale includ alte forme de positive airway pressure (de exemplu, servoventilation, bilevel PAP), suplimentar gaze (de exemplu, oxigen, dioxid de carbon), medicamente (de exemplu, teofilina, acetazolamida), și corectarea cauzal etiologie.somnul în poziția în sus reduce debitul cardiac și crește revenirea venoasă., Scăderea debitului cardiac întârzie transferul informațiilor despre gazele din sânge din patul capilar pulmonar către chemoreceptori și poate duce la fluctuații susținute ale debitului respirator (adică apneea centrală de somn). S-a demonstrat că ritmul Atrial reduce apneea centrală de somn la cei cu debit cardiac scăzut din cauza bradiaritmiei.14 o creștere a revenirii venoase ar putea exacerba în plus atât disfuncția diastolică, cât și cea sistolică. Acest lucru ar putea duce la incapacitatea de a reduce ventilația cu nivelurile de dioxid de carbon rămase în apropierea pragului central de apnee.,în plus față de reducerea debitului cardiac și creșterea revenirii venoase, somnul în poziția în sus poate duce la o reducere atât a capacității reziduale funcționale, cât și a ratei metabolice, ceea ce sporește, în consecință, creșterea plantelor. Creșterea sporită a plantelor, care este definită ca o schimbare mare a nivelurilor de dioxid de carbon în raport cu o mică schimbare a ventilației, este un alt mecanism propus în dezvoltarea apneei centrale de somn.,aplicarea presiunii pozitive a căilor respiratorii la acest pacient ar putea crește teoretic debitul cardiac și reduce revenirea venoasă, îmbunătățind timpul de circulație arterială și reduce câștigul plantelor, ceea ce normalizează cu succes ventilația.întrebarea trebuie luată în considerare dacă acesta ar putea fi un caz greșit de apnee obstructivă de somn., Având în vedere agravarea respiratorii model în somn culcat pe spate, lipsa de fond al sistemului cauzal etiologie pentru CSA, absența esofagian presiune manometry testare, normal trezire bază TcCO2 niveluri de 40-43 mm Hg, și răspunsul pozitiv la terapie CPAP, posibilitatea de apnee de somn obstructiva poate fi exclus. Deși apneea centrală idiopatică de somn este de obicei asociată cu hipocapnia și nivelurile TcCO2 ale acestui pacient au fost ușor ridicate, nu este necesară. Pacienții eupneici cu insuficiență cardiacă congestivă pot avea, de asemenea, apnee centrală de somn., Mai important este apropierea pragului central de apnee la nivelul dioxidului de carbon. Alte caracteristici ale apneei centrale de somn au fost evidente în studiile de somn ale pacientului, inclusiv îmbunătățirea evenimentelor respiratorii în somnul REM și aplatizarea clară a pieptului și a centurilor abdominale, chiar și cu o creștere a sensibilității.cazul de față sugerează că modificările poziționale ale severității apneei centrale de somn pot fi un factor important de luat în considerare. Mulți pacienți au dificultăți în tolerarea opțiunilor actuale de tratament pentru CSA, inclusiv CPAP, bilevel PAP și terapia cu servoventilație., Pernele poziționale sunt adesea văzute de pacienți ca un tratament alternativ mai tolerabil al apneei de somn. Sunt necesare cercetări suplimentare privind prevalența CSA pozițională și explorarea terapiei poziționale ca opțiune viabilă de tratament pentru CSA. Deși a fost recomandată o pernă pozițională acestui pacient, el nu a încercat terapia pozițională ca opțiune de tratament.

declarație de dezvăluire

acesta nu a fost un studiu susținut de industrie. Dr. Kushida primește sprijin de cercetare de La Philips Respironics și ResMed prin Universitatea Stanford., Ceilalți autori nu au indicat conflicte de interese financiare.