Abstract
introducere. Ruptura spontană silențioasă a uterului înainte de termen, cu extrudarea unui sac amniotic intact și livrarea unui nou-născut sănătos, fără morbiditate sau mortalitate maternă sau neonatală este foarte rară. Foarte puține cazuri au fost raportate în literatură. Prezentare De Caz. Raportăm un caz de ruptură uterină spontană tăcută, Găsită în timpul unei operații cezariene repetate programate la 36 de săptămâni de gestație. Pacientul a avut antecedente de două secțiuni cezariene clasice anterioare., A suferit o operație cezariană, cu nașterea unui copil de sex masculin sănătos. A avut o bună recuperare postoperatorie și a fost externată în ziua 3 postoperatorie. Concluzie. Ruptura spontană silențioasă a uterului înainte de termen cu extrudarea unui sac amniotic intact este rară. Un indice ridicat de suspiciune și o bună imagistică în timpul sarcinii sunt importante în realizarea acestui diagnostic.
1. Introducere
ruptura uterină spontană este o urgență obstetrică neobișnuită, dar care poate pune viața în pericol atât pentru mamă, cât și pentru făt. Apare mai ales în timpul travaliului în contextul unei cicatrici uterine anterioare., În general, ruptura uterină se referă la o separare completă a tuturor straturilor uterine, inclusiv a serozei uterine, iar acest lucru apare de obicei cel mai frecvent în stabilirea secțiunii cezariene clasice . Livrarea cezariană clasică implică o incizie verticală care implică porțiunea contractilă superioară a uterului. În medicina contemporană, acest tip de incizie este adesea rezervat pentru nașterea prematură a pelvisului sau atunci când incizia uterină inferioară este considerată nefezabilă sau nesigură . Frecvența raportată a livrării cezariene Clasice este 0.,3% de către Eunice Kennedy Shriver Institutul Național de sănătate a copilului și Dezvoltare Umană materne fetale Medicina unitate de rețea (NICHD MFMU) care implică nașteri 320,000 pe o perioadă de 4 ani . Incidența rupturii uterine variază în funcție de tipul și localizarea inciziei uterine anterioare. Colegiul American de Obstetrica & Ginecologi (ACOG) Practică Buletin de rapoarte unei rupturi uterine riscul de 0,5 la 0,9 la sută pentru femei cu înainte cezariana proces de muncă ., Cu toate acestea, rata globală a rupturii uterine cu operația cezariană clasică anterioară variază de la 0, 6 la 12 la sută, după cum se menționează în literatura de specialitate .complicațiile materne Severe secundare rupturii uterine includ hemoragia, transfuzia de sânge și histerectomia. Cea mai severă complicație a rupturii uterine este moartea maternă; chiar dacă este rară, apare la aproximativ 1 din 500 rupturi uterine . În timp ce dehiscența uterină asimptomatică duce rareori la rezultate fetale adverse, ruptura uterină completă cu extrudarea placentei sau a fătului poate fi catastrofală., Riscul de deces perinatal după ruptura uterina a fost dovedit a fi de 8,7% în cohorta de studiu în Olanda , cu mortalitate perinatală a raportat ca variind de la 74% la 92% în țările mai puțin dezvoltate . Ruptura uterină silențioasă poate fi foarte dificil de diagnosticat, deoarece caracteristicile clinice ale rupturii uterine, inclusiv durerea abdominală, sângerarea vaginală, șocul hipovolemic matern sau hemoragia, pot fi absente., Mai multe studii au încercat să dezvolte modele de predicție pentru ruptura uterină, inclusiv evaluarea sonografică a cicatricilor uterine, dar niciuna nu sa dovedit a fi fiabilă, în special pentru secțiunile clasice anterioare de cezariană .
2. Prezentarea cazului
raportăm un caz de ruptură uterină spontană, găsit în timpul unei operații cezariene clasice repetate la 36 de săptămâni de gestație cu nașterea unui copil de sex masculin sănătos. Pacientul a avut antecedente de două secțiuni cezariene clasice anterioare în 2009 și 2011., Ea a avut, de asemenea, mai multe intervenții chirurgicale renale și uterine reconstructive și revizii în anii care au precedat sarcina ei din cauza anomaliilor congenitale, inclusiv un ureter stâng duplicat. Sarcina ei a fost complicată de pielonefrită și hidronefroză cu plasarea tubului nefrostomic și multiple episoade de infecții ale tractului urinar care au fost tratate. Testarea antenatală, inclusiv profiluri biofizice multiple, a fost efectuată înainte de naștere pentru dificultăți în monitorizarea fătului cu teste non-stres; nu s-au observat rezultate anormale. Nu s-au observat anomalii ale ritmului cardiac fetal imediat înainte de naștere., Pacientul a avut un episod de disconfort abdominal cu două zile înainte de data programată de naștere, care s-a remis după administrarea unei doze de Norco. Nu a avut contracții uterine înainte de naștere.la intrarea în cavitatea abdominală printr-o incizie verticală a pielii, s-a observat o ruptură uterină completă la cicatricea incizională clasică anterioară, cu sacul amniotic care iese în abdomen (Figura 1). Părțile fetale au fost palpabile prin membrana proeminentă. Nu s-a observat sângerare activă, iar cicatricea uterină părea a fi fibroasă la ambele margini., Fătul a fost găsit în prezentare oblică și a fost livrat după amniotomie în mod normal. Apgar-ul lui nou-născut la 1 și 5 minute a fost 8 și, respectiv, 9. Greutatea la naștere a fost de 3645 g. Inspecția uterului a arătat că ruptura cicatricilor uterine a apărut la stânga liniei mediane din cauza unui uter grav rotit spre dreapta. Segmentul uterin inferior posterior era foarte subțire și se balona spre exterior. Aderența densă a fost observată între vezică și segmentul uterin inferior anterior. Uterul a fost reparat cu închidere multistrat. Ligarea tubară a fost efectuată conform planificării., Restul operației a fost finalizată în mod obișnuit.
3., Discuție
ruptura uterină este o complicație gravă a sarcinii și poate provoca o morbiditate maternă și perinatală semnificativă, majoritatea cazurilor apărând în stabilirea unei operații cezariene clasice. Procesul de muncă după cezariană (TOLAC) a fost asociat cu o incidență mai mare a rupturii uterine ; cu toate acestea, în cazul prezentat, pacientul nu a avut semne de travaliu înainte de naștere. Ea a fost asimptomatică, negând sângerări vaginale și dureri abdominale înainte de naștere., Ea a suferit un disconfort abdominal minim (nu durere) cu 2 zile înainte de naștere, care, în retrospectivă, poate fi atunci când și-a rupt uterul. Caracteristicile clinice ale rupturii uterine pot include dureri abdominale, sângerări vaginale, șoc hipovolemic matern sau hemoragie. Din cazul nostru, am aflat că ruptura uterină poate apărea fără semne sau simptome precipitate. Istoricul pacientului nostru de intervenții chirurgicale pelvine multiple poate provoca, de asemenea, simptome nespecifice și neclare.poate fi foarte dificil să se prevadă persoanele care și-ar rupe uterul în timpul sarcinii., Studii recente au încercat să dezvolte modele predictive pentru ruptura uterină. Bujold și colegii săi au dezvoltat 2 astfel de indici folosind factori antepartum și intrapartum. Cu toate acestea, ambele modele nu au fost nici sensibile, nici suficient de specifice pentru uz clinic (sensibilitate de 75% cu rată fals pozitivă de 40%). Grobman si colegii sai au dezvoltat, de asemenea, un model pentru a estima riscul specific de ruptură uterină în timpul procesului de muncă. Cu toate acestea, riscul empiric de probabilitate de ruptură a derivat dintr-un CI larg de 95% variind de la 0,6 la 1,8%, ceea ce face ca acest model să nu fie precis și nici discriminatoriu .,
ultrasonografia a fost studiată pentru a prezice ruptura uterină. Bujold si colegii sai au efectuat un studiu prospectiv de cohorta de 125 de femei cu cezariana anterioara in curs de proces de munca. Analiza lor a stabilit că cutoff optim este o grosime inferioară a uterului <2,3 mm, Rata rupturii uterine fiind de 9,1% pentru acest grup. Limitarea acestui studiu include faptul că majoritatea femeilor cu o grosime uterină inferioară <2,0 mm nu au fost supuse procesului de muncă., Acest lucru ar putea sugera un model de practică stabilit care ar putea limita studiile viitoare folosind ultrasunete pentru a prezice ruptura uterină. Pentru cazul nostru, pacientul a făcut mai multe studii cu ultrasunete pentru creștere și profiluri biofizice. Cu toate acestea, niciunul nu căuta în mod special segmentul uterin inferior. Datorită istoricului ei de incizie clasică, măsurarea segmentului uterin inferior s-ar putea să nu fi fost adecvată pentru a evalua grosimea uterină oricum. Examinarea tuturor imaginilor cu ultrasunete la pacientul nostru nu a evidențiat nicio anomalie.,în ciuda ratei ridicate a mortalității perinatale citate anterior, studiile efectuate în Statele Unite au evidențiat o rată a mortalității perinatale mult mai mică de 0,3 la 1000 de studii de muncă . Rata mai mică de deces perinatal se poate datora recunoașterii rapide și răspunsului la rupturile uterine potențiale.
4. Concluzie
acest raport de caz subliniază faptul că ruptura uterină poate apărea fără simptome în timpul sarcinii. Prin urmare, este necesar un indice ridicat de suspiciune și o imagine adecvată pentru a face acest diagnostic.,consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor însoțitoare.
conflictul de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
contribuția autorilor
îngrijirea prenatală a acestui pacient a fost făcută de S. Roth, A. C. Eke și J. Y. Woo. Secțiunea cezariană a fost făcută de S. Roth, J. Y. Woo și L. Tate. J. Y. Woo, S. Roth, L. Tate și A. C. Eke au asistat și analizat cazul și au efectuat căutarea și revizuirea literaturii pentru analiză. J. Y., Woo a pregătit primul proiect al raportului. A. C. eke a supravegheat și a ghidat elaborarea lucrării. Toți autorii au citit și aprobat lucrarea finală.