6th ianuarie 2021

recunoașterea și tratarea adecvată a diabetului autoimun Latent la adulți

Articles No comments

diabetul autoimun Latent la adulți (LADA) este considerat un subgrup al diabetului de tip 1 și este adesea diagnosticat greșit din cauza lipsei atât a conștientizării, cât și a criteriilor de diagnostic standardizate (1-3). LADA este caracterizat prin diabet și care circulă anticorpi autoimuni; astfel, pacienții pot prezenta clinic cu caracteristici atât de tip 1 și diabet de tip 2 (2-5)., În mod tipic, caracteristicile clinice ale diabetului de tip 1 observate în LADA includ un IMC mai mic comparativ cu ceea ce este tipic în diabetul de tip 2 și autoimunitatea împotriva unuia sau mai multor anticorpi: autoanticorpi ai celulelor insulare (ICA), autoanticorpi ai decarboxilazei acidului glutamic (GAD), antigenul insulinei 2 (IA–2) legat de tirozin fosfatază și autoanticorpi ai insulinei (IAA) (4,5). Caracteristicile diabetului de tip 2 care pot apărea în LADA includ vârsta înaintată la debut și rezistența la insulină sau deficiența., Caracteristicile LADA tind să includă un nivel intermediar de disfuncție a celulelor β între cele din diabetul de tip 1 și de tip 2, declinul mai rapid al peptidei C comparativ cu diabetul de tip 2 și un nivel de rezistență la insulină comparabil cu diabetul de tip 1 (4). declinul celulelor β este variabil în LADA, măsurat prin nivelurile peptidei C (5-7).deși are o relație fiziopatologică mai strânsă cu diabetul de tip 1, LADA este adesea diagnosticată greșit și tratată ca diabet de tip 2 (2-5). Acest lucru duce la un control glicemic insuficient și la vătămarea pacienților., Este imperativ să se stabilească orientări practice distincte pentru diagnosticul și tratamentul LADA, iar furnizorii să recunoască acest scenariu clinic ca fiind unul care necesită teste speciale pentru a stabili un diagnostic corect și, astfel, pentru a îmbunătăți siguranța pacientului și eficacitatea tratamentului.asemănările dintre diabetul de tip 1, diabetul de tip 2 și LADA pot îngreuna diagnosticul (Tabelul 1). Cu toate acestea, există și alte caracteristici pentru această populație care pot determina proiecții de diagnostic și pot ajuta la distingerea LADA de diabetul de tip 1 sau de tip 2 (4,5)., În diabetul zaharat de tip 1, tipic vârsta de debut este <35 de ani, ca răspuns la modificarea stilului de viață și antidiabetice orale este slabă, pacienții sunt, în general, slabă de pierderea de greutate neintenționată, și au titruri pozitive pentru cel puțin un autoanticorpi (4). În schimb, în diabetul de tip 2, tipic vârsta de debut este >35 de ani, ca răspuns la modificările stilului de viață și antidiabetice orale este bun, pacienții sunt adesea supraponderali sau obezi, și-au testat negativ pentru autoanticorpi., LADA are o vârstă tipică de debut care este mai caracteristică diabetului de tip 2, iar pacienții răspund inițial la modificările stilului de viață și la medicamentele orale, dar răspunsul lor scade apoi pe măsură ce funcția celulelor β se deteriorează (5). Pacienții cu LADA testează, de asemenea, pozitiv pentru cel puțin un autoanticorp.

vezi acest tabel:

  • vezi inline
  • vezi pop-up
tabelul 1.,

Caracteristici de Diabet zaharat Tip 1, Diabet de Tip 2, și LADA

În plus la un plin de anticorpi panoul de C-peptidă este adesea măsurată ca un marker pentru a diferenția tipurile de diabet zaharat (4,5,8) C-peptidă niveluri sunt de multe ori nedetectabile în diabetul zaharat de tip 1 și de la mare la foarte mare în diabetul de tip 2, în timp ce pacienții cu LADA tind să aibă scăzut la normal inițială C-peptidă niveluri., Cu toate acestea, pacienții cu diabet de tip 1 pot avea unele reziduale C-peptidă de până la 5 ani după diagnostic, mai ales cei care sunt diagnosticate după vârsta de 18 ani, fiind astfel mai puțin distincte marker pentru diagnosticul (8). Recunoscând că testarea pentru autoanticorpi specifici nu poate fi întotdeauna practică din cauza costurilor ridicate de testare, a standardizării și a rezultatelor care pot fi dificil de interpretat, evaluarea nivelurilor de peptidă C poate fi mai rentabilă.în timp ce diabetul de tip 1 se dezvoltă adesea rapid, LADA nu este la fel de rapidă și se prezintă ca o formă progresivă lentă a diabetului de tip 1., Deoarece β-celulară funcție este pierdut mai progresiv decât în diabetul de tip 1, dar mai rapid decât în diabetul de tip 2, la pacienții inițial poate răspunde la noninsulin glucoză, agenți de reducere. Cu toate acestea, odată ce funcția celulelor β scade, răspunsul lor la acești agenți se va diminua.

pacienții cu LADA care sunt diagnosticați incorect cu diabet zaharat de tip 2 vor fi adesea inițiați pe o cale a diferitelor opțiuni de tratament oral, potențial întârziind tratamentul eficient. Deși, după cum sa menționat, pacienții LADA pot răspunde inițial la medicamente pe cale orală, adesea necesită terapie cu insulină în termen de 5 ani de la diagnosticare., Furnizorii pot petrece câteva luni titrând medicamente pe cale orală, suspectând nonadherența și aplicând modificări suplimentare ale stilului de viață atunci când, în realitate, acești pacienți au nevoie de terapie cu insulină. Medicamentele care păstrează funcția celulelor β pot fi utile și pentru LADA, având în vedere progresia relativ mai rapidă a pierderii celulelor β comparativ cu diabetul de tip 2 (4). Diagnosticul incorect poate întârzia tratamentul adecvat, expunând pacienții la efecte adverse potențiale ale medicamentelor ineficiente, încetinind progresul spre normoglicemie și, în cele din urmă, crescând riscul de complicații pe termen lung.,într-un efort de a construi bazele pentru stabilirea orientărilor, Imunologia Societății de diabet (IDS) a propus trei criterii pentru standardizarea definiției LADA: 1) vârsta de obicei ≥30 de ani, 2) titrul pozitiv pentru cel puțin unul dintre cei patru autoanticorpi și 3) nu a fost tratat cu insulină în primele 6 luni de la diagnostic (4,5).deși s–a demonstrat că GAD și ICA sunt anticorpii mai dominanți în LADA, prezența altor anticorpi indică, de asemenea, un proces autoimun subiacent (1,8-10). De fapt, Tiberti și colab., (10) au propus, pe baza studiului lor pe 177 de pacienți cu LADA, că IA-2 construct 256-760 specific poate fi mai frecvent în LADA decât a fost raportat anterior.următoarea prezentare de caz evidențiază diagnosticul și managementul unui pacient care a îndeplinit îndeaproape criteriile IDS pentru LADA, dar a fost inițial diagnosticat cu diabet de tip 2.

prezentare de caz

un bărbat în vârstă de 36 de ani s-a prezentat la serviciul de diabet de farmacoterapie al unei clinici de medicină internă ca pacient nou., El a fost diagnosticat cu diabet zaharat de tip 2 cu 2 Ani în urmă și a început tratamentul cu metformină, cu adăugarea ulterioară de gliburidă.la vizita inițială cu noul serviciu, pacientul nu a raportat nicio îmbunătățire față de medicamentele orale curente, sentimente de frustrare și înfrângere cu privire la controlul glicemic actual și pierderea neintenționată în greutate a >20 lb în ultimul an. A1C lui a fost de 9,3%. În plus față de diabet, pacientul era prehipertensiv și avea niveluri totale și LDL de colesterol care nu îndeplineau obiectivele standard ale vremii.,

Pentru a A1C >9% și suspiciune de LADA, pacientul a fost instruit să întrerupă antidiabetice orale și a fost început tratamentul cu insulină glargin 25 de unități pe zi. Testele cu anticorpi au fost comandate cu următoarele rezultate: C-peptidă 0.34 ng/mL (normal 0.8–3.0 ng/mL), GAD65 <1 U/mL (normal <1 U/mL), și IA-2 3.4 U/mL (normal <0.8 U/mL, specifice construi la nivel de detaliu nu este disponibil). De asemenea, pacientului i s-a început tratamentul cu pravastatină 20 mg pe zi.,

pacientul a fost diagnosticat cu LADA și, ulterior, a început, de asemenea, pe 2 unități de insulină aspart cu mese. Două luni mai târziu, A1C-ul său s-a îmbunătățit la 5, 9%. La această vizită, el a fost educat cu privire la numărarea carbohidraților pentru a potrivi în continuare dozele de insulină cu aportul de carbohidrați folosind un raport insulină-carbohidrat de 1:15 pentru micul dejun și 1:10 pentru prânz și cină. Patru luni mai târziu, pacientul a continuat să mențină un control glicemic bun cu un A1C de 5, 6%., După ajustarea terapiei medicamentoase, el a demonstrat un control glicemic bun și a avut îmbunătățiri ale tensiunii arteriale și colesterolului total și LDL. Cu utilizarea insulinei, el a revenit, de asemenea, la greutatea sa „normală”, recâștigând aproape 20 lb. Pacientul a raportat aderarea la regimul său de insulină și numărarea carbohidraților la mese, iar glucoza a rămas controlată pe tot parcursul anului următor.

discuție

pacientul în acest caz se potrivește îndeaproape criteriilor IDS propuse pentru diagnosticarea LADA., Avea >30 de ani și, deși nu a fost testat pozitiv la unul dintre anticorpii mai frecvent văzuți (GAD), a avut titruri mari de IA-2 (îndeplinind criteriul testului pozitiv la cel puțin un anticorp) și nu a fost tratat cu insulină în primele 6 luni de la diagnosticare. În plus, avea un nivel scăzut al peptidei C.pe lângă îndeplinirea acestor criterii, evoluția bolii sale seamănă cu cea a unui pacient LADA diagnosticat greșit. Pacientul a fost tratat inițial cu medicamente pe cale orală, la fel ca un pacient cu diabet zaharat de tip 2., Cu toate acestea, în ciuda aderenței, aceste medicamente au avut un impact insuficient, atingând un A1C de 9, 3% până când a fost văzut pentru prima dată la clinică. De asemenea, pacientul a continuat să piardă în greutate, la fel ca un pacient cu diabet zaharat de tip 1.

în cadrul acestor orientări, a fost făcut un diagnostic precis și tratamentul a fost schimbat în mod corespunzător cu insulină bazală și bolus pentru a obține un control glicemic consistent.

concluzie

diagnosticarea corectă a LADA este esențială pentru alegerea unui regim de tratament adecvat care să atingă și să mențină controlul glicemic. Într-o revizuire de Laugesen și colab., (11), S-a constatat că pacienții cu LADA au un control glicemic mai slab, cu niveluri A1C mai ridicate și progrese către necesitatea terapiei cu insulină mult mai rapid decât cei cu diabet zaharat de tip 2. Având în vedere prevalența ridicată a diabetului de tip 2 la adulți, poate fi ușor să pierdeți un diagnostic LADA.în mod ironic, prevalența LADA poate fi chiar mai mare decât cea a diabetului de tip 1. Hawa și colab. (12) au studiat 6 156 de pacienți care au fost în termen de 5 ani de la diagnosticul de diabet și cu vârste cuprinse între 30 și 70 de ani. Similar cu rapoartele anterioare din literatura de specialitate, au descoperit că 9.,7% dintre pacienți au avut caracteristicile de LADA, care a inclus 1) vârsta de 30-70 de ani, 2) prezența diabetului zaharat asociat anticorpi (68.6% GAD doar 5% IA-2A numai, 2.3% ZnT8A numai, și 24,1% cu doi anticorpi), și 3) necesarul de insulină în termen de 6 luni de la diagnostic. În plus, printre pacienții din acest studiu, mai mulți au fost clasificați cu LADA (n = 377) decât cu diabet zaharat de tip 1 (n = 114) (raportul de șanse 3, 3).pacienții sunt adesea diagnosticați greșit datorită utilizării unor criterii arbitrare de screening, cum ar fi vârsta., În plus față de propunerea IDS de testare pozitivă la cel puțin un anticorp, acest caz evidențiază beneficiul potențial al adăugării de măsurare a peptidei C în scopuri de screening. În plus, folosind criteriile IDS, studiul LADA China (13) a constatat că prevalența LADA în cohorta lor a fost de 5,9% și a observat că pacienții cu LADA au avut niveluri mai scăzute de peptidă C în post. Nivelurile de peptide C sunt în general mai mici în LADA decât în diabetul de tip 2 și nu sunt la fel de fiabile pentru diagnosticul diabetului de tip 1 (4,5,13).,furnizorii de servicii medicale trebuie să învețe să recunoască caracteristicile asociate cu LADA și să comande testele de diagnostic adecvate pentru a face o diferențiere (11-13). Deoarece nu există caracteristici clinice distincte pentru LADA, singura modalitate de a o identifica este prin testarea anticorpilor. Acest lucru poate duce la opțiuni de tratament mai bune și control glicemic mai devreme, potențial scăzând riscul de complicații pe termen lung asociate cu un control glicemic slab.,în plus față de insulină, alte opțiuni de terapie care păstrează funcția celulelor β, inclusiv inhibitorii dipeptidil peptidazei-4, agoniștii receptorului peptidic 1 asemănător glucagonului și tiazolidindionele, ar putea fi luate în considerare pentru pacienții cu LADA. În schimb, trebuie evitate opțiunile de terapie, cum ar fi sulfonilureele care cresc rata de deteriorare a secreției de peptidă C, epuizând în continuare nivelurile de insulină (14-20).recunoscând că un pacient are LADA, ne putem asigura că pacientul este examinat și pentru alte boli autoimune în timp util., Boala tiroidiană, de exemplu, s-a dovedit a fi mai răspândită la pacienții cu LADA comparativ cu cei cu diabet zaharat de tip 2 (14).acest caz evidențiază importanța elaborării unor linii directoare standardizate pentru LADA pentru a îmbunătăți calitatea diagnosticului și tratamentului, pentru a ajuta furnizorii să devină mai conștienți de LADA și pentru a reduce riscul de a dăuna pacienților din cauza tratamentului inadecvat.

dualitatea interesului

nu au fost raportate potențiale conflicte de interese relevante pentru acest articol.

  • © 2016 de către Asociația Americană pentru diabet.,cititorii pot folosi acest articol atâta timp cât lucrarea este citată în mod corespunzător, utilizarea este educativă și nu pentru profit, iar lucrarea nu este modificată. A se vedea http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0 pentru detalii.
    1. 1.↵
      1. Tuomi T,
      2. Groop LC,
      3. Zimmet PZ, et al

      . Anticorpii la decarboxilaza acidului glutamic dezvăluie diabetul zaharat autoimun latent la adulții cu debut non-insulino-dependent de boală. Diabet 1993; 42: 359-362

    2. 2.,↵
      1. Lutgens M,
      2. Meijer M,
      3. Peeters B, et al

      . Caracteristicile clinice ușor de obținut măresc precizia diagnosticului pentru diabetul autoimun latent la adulți: un raport bazat pe dovezi. Diabet Prim Care 2008; 2: 207-211

    3. 3.↵
      1. Appel SJ,
      2. Wadas TM,
      3. Rosenthal RS,
      4. Ovalle F

      . Diabetul autoimun Latent de maturitate( LADA): un tip de diabet zaharat adesea diagnosticat greșit. J Am Acad Nurse Pract 2009; 21:156-159

    4. 4.,↵
      1. Naik RG,
      2. Brooks-Worrell BM,
      3. Palmer JP

      . Diabetul autoimun Latent la adulți. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:4635-4644

    5. 5.↵
      1. Pipi E,
      2. Marketou M,
      3. Tsirogianni O

      . Caracteristicile clinice și de laborator distincte ale diabetului autoimun latent la adulți în raport cu diabetul zaharat de tip 1 și de tip 2. World J Diabet 2014;5:505-510

      1. Fourlanos S,
      2. Dotta F,
      3. Greebuam CJ, et al

      ., Diabetul autoimun Latent la adulți (LADA) ar trebui să fie mai puțin latent. Diabetologia 2005;48:2206-2212

    7. 7.↵
      1. Hawa M,
      2. Buchan AP,
      3. Ola T, și colab.

      . LADA și carduri: un studiu prospectiv al rezultatului clinic în diabetul autoimun cu debut la adulți stabilit. Diabet zaharat de îngrijire 2014;37:1643-1649

    8. 8.↵
      1. Davis AK,
      2. DuBose SN,
      3. Haller MJ, et al

      . Prevalența peptidei C detectabile în funcție de vârstă la diagnostic și durata diabetului de tip 1., Ingrijirea diabetului zaharat 2015;38:476-481

      1. Hosszufalusi N,
      2. Vatay O,
      3. Rajczy K, et al

      . Caracteristici genetice similare și modele diferite de autoanticorpi de celule insulare ale diabetului autoimun latent la adulți (LADA) comparativ cu diabetul de tip 1 cu debut la adulți cu progresie rapidă. Diabet zaharat de îngrijire 2003;26:452-457

    10. 10.↵
      1. Tiberti C,
      2. Giordano C,
      3. Locatelli M, et al

      ., Identificarea tirozin fosfatazei 2 (256-760) se construiește ca un marker nou, sensibil pentru detectarea autoimunității insulelor la pacienții diabetici de tip 2. Diabet 2008;57:1276-1283

    11. 11.Laugesen E, Ostergaard JA, Leslie RDG și colab . Diabetul autoimun Latent al adultului: cunoștințe actuale și incertitudine. Diabet Med 2015;32:843-852
  • 12.↵
    1. Hawa MI,
    2. Kolb H,
    3. Schloot N, et al

    ., Diabetul autoimun cu debut la adulți în Europa este predominant cu un fenotip clinic larg. Diabet zaharat de îngrijire 2013;36:908-913

  • 13.↵
    1. Zhou Z,
    2. Xiang Y,
    3. Linong J, și colab.

    . Frecvența, imunogenetica și caracteristicile clinice ale diabetului autoimun latent în China (studiul LADA China): un studiu transversal la nivel național, multicentric, bazat pe clinică. Diabet 2013;62:543-550

  • 14.↵
    1. Murao S,
    2. Kondo s,
    3. Ohashi J, și colab.

    ., Anticorpul peroxidazei anti-tiroidiene, anticorpul IA-2 și nivelurile de peptidă C în condiții de repaus prezic eșecul celulelor β la pacienții cu diabet autoimun latent la adulți (LADA): o urmărire de 5 ani a studiului Ehime. Diabet Res Clin Judecător 2008;80:114-121

    1. Zhao Y,
    2. Yang Mi,
    3. Xiang Y, et al

    . Inhibitorul dipeptidil peptidazei 4 sitagliptin menține funcția celulelor beta la pacienții cu diabet autoimun latent cu debut recent la adulți: un studiu prospectiv de un an., J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E876–E880

    1. Johansen OE,
    2. Boehm BO,
    3. Grill V, et al

    . Nivelurile peptidelor C în diabetul autoimun latent la adulții tratați cu linagliptin versus glimepiridă: rezultate exploratorii dintr-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat, cu durata de 2 ani. Diabet zaharat de îngrijire 2014;37:E11–E12

    1. Yang Z,
    2. Zhou Z,
    3. Li X, și colab.

    . Rosiglitazona păstrează funcția celulelor beta ale diabetului autoimun latent cu debut la adult în studiul de urmărire de 3 ani., Diabet Res Clin Pract 2009; 83:54-60

    1. Kobayashi T,
    2. Nakanishi K,
    3. Murase T, și colab.

    . Doze mici de insulină subcutanată ca strategie de prevenire a eșecului lent progresiv al celulelor beta la pacienții cu anticorpi pozitivi ai celulelor insulare cu caracteristici clinice ale NIDDM. Diabet 1996;45:622-626

    1. Maruyama T,
    2. Tanaka S,
    3. Shimada O, et al

    . Intervenția insulinei în diabetul zaharat insulino-dependent (tip 1) lent progresiv., J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2115–2121

  • 20.↵
    1. Brophy S,
    2. Davies H,
    3. Mannan S, et al

    . Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD006165

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *