prolapsul valvei tricuspide

efuziunea pericardică și tamponada

o efuziune pericardică este o colecție de lichid în sacul pericardic. Poate fi distribuit difuz sau localizat (adică localizat) în spațiul pericardic. Se pot observa diferite modele de distribuție a fluidului în funcție de poziția pacientului și de volumul fluidului din spațiu. Ecocardiografic, efuziunea apare ca un semnal ecolucent imediat adiacent epicardului., Tabelul 23-3 prezintă orientări generale privind dimensiunea efuziunii pericardice și modelele de distribuție a fluidului.8 grăsimea epicardică poate apărea similar cu o colecție de lichid pericardic. Observarea atentă a grăsimii epicardice demonstrează un semnal ecogen slab în comparație cu semnalul mai ecolucent al unei colecții de lichid pericardic. Figura 23-10, A prezintă o imagine chirurgicală brută a grăsimii epicardice, iar figura 23-10, B prezintă aspectul corespunzător cu TEE.,semnificația clinică a unei efuziuni pericardice este direct proporțională cu cantitatea de lichid din spațiul pericardic și cu cursul de timp pe care se acumulează. Efuziunile cronice mari sunt frecvent asociate cu scenariul clinic „swinging heart”, caracterizat prin mișcarea anteroposterioară excesivă a inimii împreună cu rotația în sens invers acelor de ceasornic în plan orizontal. Această mișcare a inimii în spațiul pericardic creează constatarea ECG a alternantelor electrice (Fig., 23-11), văzută pe ECG ca înălțimi alternante repetitive ale complexului QRS care pot implica, de asemenea, undele P, T și U, precum și segmentele ST. Este important de menționat că această constatare nu este specifică efuziunilor pericardice.10

în populația chirurgicală cardiacă postoperatorie, prezența unei revărsări pericardice este extrem de frecventă (85%), iar incidența, în general, crește până în a zecea zi postoperatorie.11 implicațiile clinice ale unei efuziuni pericardice postoperatorii se referă la volumul de lichid care se acumulează și la viteza cu care se acumulează (Fig. 23-12).,8 acumularea rapidă de lichid în spațiul pericardic duce la o creștere acută a presiunii în spațiu, care poate ajunge în cele din urmă la un punct în care presiunea intrapericardică depășește presiunea camerei cardiace.rezultatele fiziologiei tamponadei atunci când presiunea intrapericardică a crescut până la punctul în care compromite umplerea camerei cardiace; în acest moment, pacientul manifestă constatarea clinică a tamponadei pericardice., Acumularea de lichid pericardic poate duce la o creștere extremă a presiunii intrapericardice care este însoțită de interdependența ventriculară, un fenomen clinic caracterizat prin presiuni alternante ale inimii stângi și drepte legate de deplasarea extremă a septului interventricular.,12 Dreptul inimii umplere este augmentată într-un mod spontan respirația pacientului în timpul inspirației; ca RV umple timpul diastolei, septul interventricular se va deplasa spre LV, care rezultă în compromisă de umplere și o scădere în LV și a debitului cardiac, împreună cu o scădere a tensiunii arteriale sistemice (Fig. 23-13).12 concomitent cu creșterea umplerii inimii drepte în timpul inspirației spontane este o creștere tranzitorie a presiunilor RV. Pierderea coborârii y în urmărirea presiunii RA este, de asemenea, caracteristică tamponadei.,trebuie remarcat faptul că pericardul este foarte adaptabil la acumularea foarte lentă a fluidului pericardic (vezi Fig. 23-4).3 Celulele mezoteliale pericardice au capacitatea de a hipertrofia, permițând astfel cazarea unor cantități mai mari de lichid pericardic în timp, cu condiția ca rata de acumulare să fie suficient de lentă pentru ca această adaptare să apară.cu fiziologia tamponadei, presiunea pericardică depășește presiunea camerei cardiace, ducând la prăbușirea camerelor și, în cele din urmă, colapsul cardiovascular total atunci când debitul cardiac este întrerupt., Camerele de presiune mai mici, cum ar fi RA în timpul sistolei, vor fi afectate mai întâi, în cele din urmă urmate de celelalte camere cardiace Dacă presiunea pericardică continuă să urce (vezi Fig. 23-12). În tamponada pericardică complet dezvoltată, toate cele patru camere cardiace vor avea presiuni diastolice ridicate și egale. În populația chirurgicală cardiacă, efuziunile localizate pot crea fiziologia tamponadei cu un volum semnificativ mai mic de lichid decât o efuziune difuză dacă colectarea fluidului este localizată strategic în apropierea unei camere cardiace de joasă presiune, cum ar fi LA sau RA., Materia solidă, cum ar fi un cheag sau o tumoare în spațiul pericardic, poate provoca, de asemenea, fiziologia tamponadei. Examinarea cu ecocardiografie bidimensională (2D) trebuie să includă mai multe ferestre pentru a exclude prezența uneia sau mai multor localizări în spațiul pericardic.rezultatele ecocardiografice asociate cu efuziunile pericardice includ:

un semnal ecolucent de lățime variabilă (vezi Tabelul 23-3) adiacent pericardului. Semnalul ecolucent poate lumina dacă spațiul pericardic conține sânge coagulat (așa cum se poate observa cu hemopericardul)., Figura 23-14, A prezintă o imagine TEE a unui pacient chirurgical cardiac postoperator cu o colecție mare de tromb în spațiul pericardic adiacent peretelui lateral LV. Figura 23-14, B prezintă un alt exemplu de hemopericard postoperator precoce, care este remarcabil pentru compresia biatrială ostilă.

La pacienții cu durată boală pericardică, fibrinoasă eșuare în lichid pericardic poate fi văzut (Video 23-1

).,atunci când efuziunile pericardice au crescut până la punctul de a provoca fiziologia tamponadei, valva aortică a valvei aortice a crescut, iar valva aortică a crescut, iar valva aortică a crescut, iar valva aortică a crescut, iar valva aortică a crescut, iar valva aortică a crescut.următoarele gazdă de constatări ecocardiografice pot fi observate:

colaps sistolic sau inversarea ra., Inversiune pentru mai mult de o treime a sistolei are 94% sensibilitate și specificitate de 100% pentru tamponadă (Video 23-2

).

RV diastolice prăbușirea are o sensibilitate de 60% la 90% și o specificitate de 85% la 100% pentru diagnosticul de tamponadă (Video 23-3

).

pot apărea modificări respiratorii reciproce ale volumelor RV și LV. În timpul inspirației spontane, creșterea volumului RV determină o deplasare a septului interventricular spre LV în diastolă., Reversul are loc în timpul expirării, rezultând fenomenul pulsus paradoxus (vezi Fig. 23-13) pe forma de undă a presiunii arteriale.

poate fi observată o multitudine de vena cavă inferioară (IVC) în care IVC apare dilatat cu o reducere a diametrului mai mică de 50% în apropierea joncțiunii IVC-RA în timpul inspirației. Aceasta are o sensibilitate de 97% pentru tamponadă, dar este relativ nespecifică.5

la pacientul care respiră spontan, ecocardiografia Doppler poate oferi, de asemenea, informații utile pentru a confirma diagnosticul de tamponadă pericardică., După cum sa discutat, în timpul inspirației spontane, profilul Doppler al supapei transmitrale normale arată o scădere a vitezei fluxului transmitral (vezi Fig. 23-6, B). Această scădere este exagerată în tamponada severă și poate fi de până la 37% (Fig. 23-15, A). Deși se așteaptă o creștere a vitezelor valvei transtricuspide de ordinul a aproximativ 20% în timpul respirației spontane, se poate anticipa observarea unei creșteri de până la 77% cu fiziologia tamponadei (Fig. 23-15, B).,13 în timpul stării de tamponadă, inima este izolată de lichidul sau cheagul colectat în spațiul pericardic din modificările de presiune intrathoracică asociate în mod normal cu ciclul respirator. Această izolare a inimii din intrapleural presiunile rezultate în accentuarea normal respirophasic variație în timpul respirației spontane, împreună cu reducere în mărimea absolută a transatrioventricular valvulare viteze., De fapt, efuziunea mare care izolează inima de presiunile intrapleurale creează un gradient între cavitatea toracică intrapleurală și inima care are ca rezultat un gradient manifestat prin schimbări mai dramatice ale fluxului în timpul ciclului respirator. Video 23-4

demonstrează cât de RV de umplere este augmentată în timpul inspirator faza de respirație spontană la un pacient cu tamponadă; septul interventricular este de remarcat pentru trecerea la stânga și atenteze la umplere.,după cum sa menționat anterior, în condiții fiziologice normale, vitezele supapei transmitrale se caracterizează printr-o creștere a vitezei de curgere în timpul IPPV (vezi Fig. 23-6, D). Deoarece inima stângă este izolată mai anatomic de expunerea la presiunea intrapleurală, magnitudinea variației respirofazice observate este mai mică decât cea observată în inima dreaptă. Exagerate respirophasic variație în transatrioventricular vitezele observate în timpul tamponada când respiră spontan nu mai este văzut în timpul IPPV (Fig. 23-16)., Cu toate acestea, va exista în continuare o scădere generală a mărimii vitezelor de curgere în timpul ventilației mecanice în comparație cu pacienții fără tamponadă, similar cu modelul observat la pacienții cu respirație spontană cu tamponadă.4

profilele fluxului venei hepatice evaluate cu Doppler cu undă pulsată (PWD) pot oferi, de asemenea, informații utile la pacienții cu respirație spontană suspectați de a avea fiziologie tamponadă. În condiții normale, venele hepatice prezintă un profil de flux bimodal., Fluxul înainte sistolic este egal sau depășește debitul înainte diastolic pe tot parcursul ciclului respirator (Fig. 23-17, A). Vitezele înainte sistolice și diastolice cresc în mod normal în timpul inspirației spontane. Cu fiziologia tamponadei, vitezele de curgere înainte sistolice și diastolice cresc, de asemenea, în timpul inspirației spontane, dar există o scădere sau inversare semnificativă a undelor S și D care nu au fost observate la pacienții normali (Fig. 23-17, B).,13, din Păcate, nu e bine datele de pe respirophasic modificări în vena hepatică Doppler profile timpul IPPV sunt disponibile în prezent, astfel încât evaluarea de vena hepatică profile cu TEE timpul IPPV nu este încurajată.

măsurarea timpului de relaxare izovolemic (IVRT) este încă o altă metodă cantitativă de ecou Doppler utilizată pentru evaluarea tamponadei pericardice. Pe baza datelor TTE, pacienții cu tamponadă demonstrează o prelungire marcată (adică >100 milisecunde) a IVRT comparativ cu pacienții normali. În majoritatea grupurilor de vârstă, IVRT este în mod normal mai mică de 100 de milisecunde., Modificările IVRT la pacienții cu tamponadă pericardică supuși IPPV nu au fost încă descrise.13

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *