auditul utilizat în mod corespunzător poate modifica în mod semnificativ practica noastră, și două astfel de studii apar în problema din această lună a Arhivelor bolii in copilarie. Primul din Italia și Australia abordează rezultatul sugarilor detectați prin screening-ul nou-născutului (NBS) care sunt pancreatici suficienți la naștere și ne informează că rezultatul depinde de genotip.,1 al doilea din Londra evaluează valoarea bronhoscopiei flexibile pentru a obține o lavaj brochoalveolar (BAL) în urma unui diagnostic clinic de fibroză chistică (CF) și subliniază faptul că copilul preșcolar CF are adesea infecție continuă, în ciuda absenței simptomelor sau a culturii pozitive a căilor respiratorii superioare.2

CF este cauzată de mutații în cadrul genei care codifică regulatorul conductanței transmembranare a fibrozei chistice proteice (CFTR) și acum este clar că există o ierarhie a severității bolii asociate cu diferite genotipuri., Mutații în gena poate fi împărțit în cinci mari categorii (I–V) depinde de modul în care gena defect afectează producția de proteine CFTR,3 și de mare și funcția CFTR la membrana apical scade succesiv de mai blande clasa a V-a severă clasa I mutații. Deci subiecții cu două mutații severe (clasele I, II și III) au un prognostic mai puțin bun și sunt mai puțin susceptibile de a fi pancreatic suficiente comparativ cu subiecții cu una sau două mai blande mutații (clasele IV și V).,4 Diferite sisteme de organe apărea pentru a arăta diferențial de sensibilitate a scăzut funcția CFTR, și boala fenotip este o reflectare a CFTR funcție în cadrul acestor organe. De exemplu, vasele deferente sunt foarte sensibile și afectate chiar și atunci când funcția CFTR este relativ bine conservată și, prin urmare, infertilitatea masculină este o caracteristică chiar și în cazuri ușoare. În schimb, boala pulmonară precoce severă nu este, în general, observată până când funcția CFTR este foarte scăzută și astfel este prezentă în fenotipurile mai severe., Pancreasul se află între aceste două extreme, iar cele cu mutații CFTR mai blânde, și astfel un nivel mai ridicat al funcției CFTR, sunt adesea pancreatice suficiente.din punct de vedere istoric, suficiența pancreatică a fost asociată cu o speranță de viață mai mare,5 și tentația a fost să fie relativ mai pozitivă cu părinții sugarilor suficienți pancreatici. Cu toate acestea, a existat îngrijorarea că, deși majoritatea acestor sugari au genotipuri mai blânde (cu cel puțin o mutație de clasa IV sau V), o mică parte din sugarii suficient de pancreatici au purtat două gene severe (clasa I–III)., Raportul lui Cipolli et al este util, deoarece arată că în prima decadă a vieții, 20 din 34 de sugari cu genotip sever au devenit insuficienți pancreatici, în timp ce niciunul dintre cei cu un fenotip mai blând nu a făcut-o. Aceste constatări sunt în conformitate cu anterioare mai mici de observatie studies6 și cu NOI CFF registru național în care 97% dintre subiecții cu insuficiență CFTR genotip pancreatic sunt insuficiente comparativ cu 51% dintre cei cu o ușoară CFTR genotip.,7

cu toate acestea, îngrijirea CF în Marea Britanie este diferită de cea din Italia sau Australia – protocolul BNS în Marea Britanie este semnificativ diferit, iar în prezent 80% din populația CF din Marea Britanie poartă una sau mai multe mutații ΔF508. În plus, Cipolli evaluate pancreatic suficiență de clasic de măsurare a 3‐a zi fecală de grăsimi; acest test este nepopular atât cu familiile de colectare a probelor și laboratoare care trebuie să le prelucreze, și așa este rareori efectuat în marea BRITANIE., Majoritatea laboratoarelor din Marea Britanie măsoară acum elastaza fecală, care are avantajul simplității colectării și corelației excelente cu măsurile directe și indirecte ale funcției pancreatice.8 cu toate acestea, constatările Cipolli sunt aplicabile practicii clinice din Marea Britanie.

toți sugarii cu FC, indiferent de genotipul lor, trebuie să aibă funcția pancreatică exocrină măsurată la diagnostic, iar cei care sunt insuficienți pancreatici trebuie să înceapă tratamentul de substituție enzimatică pancreatică (PERT). Măsurarea elastazei fecale este de departe cea mai ușoară opțiune., Dacă aveți îndoieli, este mai bine să începeți PERT, deoarece tratamentul nu interferează cu măsurătorile ulterioare ale elastazei fecale. La acei sugari care sunt suficient de pancreatici, dar poartă un genotip sever de FC, elastaza fecală trebuie monitorizată ca parte a evaluării lor anuale sau în orice moment dacă simptomele sugerează maldigestie. Pentru acei subiecți cu fenotip mai blând, se pare că nu este nevoie să se măsoare funcția pancreatică în prima decadă a vieții. În experiența mea limitată, adolescenții cu CF par mai reticenți în furnizarea de probe fecale decât practic orice alt material corporal., Prin urmare, poate fi rezonabil să se propună ca pancreatic suficient copii cu un genotip ușoară ar trebui să aibă evaluarea funcției pancreatice numai în cazul în care există debutul simptomelor sugestive de maldigestion. Rezultatele obținute de Cipolli adaugă la dovezile că genotipul este cel mai puternic predictor al funcției exocrine pancreatice, indiferent de funcția pancreatică la naștere.proporția subiecților cu FC care sunt suficient de pancreatici diferă în funcție de modul în care a fost identificată populația., Este probabil ca rata relativ mai mică de aproximativ 15% din suficiența pancreatică în studiile istorice să reflecte Subdiagnosticarea. Folosind protocolul mai vechi de screening bazat pe tripsină imunoreactivă (IRT)/IRT, autorii australieni au raportat o rată de 37% de suficiență pancreatică, dar folosind IRT/ADN proporția a scăzut la 28%. Proporția suficienței pancreatice în populația italiană a fost mai mică încă la 23%. Cu toate acestea, anchetatorii australieni au testat doar pentru ΔF508, în timp ce anchetatorii italieni au testat 13 mutații., În schimb, noul program al BNS din Marea Britanie analizează fie 31, fie 33 de mutații. Va fi interesant să vedem dacă acest lucru are ca rezultat o proporție relativ mai mare de sugari identificați fiind suficient de pancreatici.deși căile respiratorii CF apar normal la naștere, există dovezi convingătoare că infecția și un răspuns inflamator exuberant apar la începutul vieții. A trecut mai bine de un deceniu de când Grimwood9 a raportat că, chiar și la sugarii mici cu FC (vârsta medie de 2,6 luni) detectați aproape în întregime prin BNS, o treime au avut infecție bacteriană a căilor respiratorii inferioare pe BAL., O treime dintre sugarii infectați au fost asimptomatici la momentul BAL, iar culturile căilor respiratorii superioare au fost slab predictive pentru cultura căilor respiratorii inferioare. Același grup de copii au avut ulterior baluri elective efectuate anual pentru primii 3 ani de viață. Infecția bacteriană a căilor respiratorii inferioare a fost prezentă la un sfert din BALs și doar jumătate dintre acestea au fost simptomatice la momentul testării.10 într-un studiu similar efectuat la sugari cu FC diagnosticați clinic care au efectuat BALs în primii 3 ani de viață, un agent patogen FC a fost izolat anual la două treimi din subiecți.,11

Hilliard și colegii au ales să obțină un eșantion BAL pentru microscopie și cultură la toți pacienții noi cu CF, marea majoritate dintre aceștia fiind diagnosticați pe prezentare clinică.2 aproape jumătate din cei 25 de pacienți au avut o cultură pozitivă pe BAL, în ciuda faptului că 80% dintre sugari erau pe antibiotice profilactice la momentul BAL. Mai mult, aproape jumătate din cei 18 copii care erau asimptomatici la momentul BAL aveau o cultură pozitivă., Cel mai important, cinci dintre subiecți au identificat Pseudomonas aeruginosa pe BAL, în timp ce culturile căilor respiratorii superioare au fost negative, confirmând relația adesea slabă dintre culturile căilor respiratorii superioare, cum ar fi tampoanele de tuse și cultura căilor respiratorii inferioare. BAL a dus la o schimbare a managementului în aproape jumătate din cazuri, deși este dificil să se demonstreze că acest rezultat sa schimbat.,deși este posibil ca acești sugari să fi fost asimptomatici la momentul BAL, majoritatea dintre ei ar fi prezentat simptome respiratorii suficiente pentru ca diagnosticul de FC să fie luat în considerare și astfel plămânii lor nu ar fi în niciun caz considerați imaculat. În schimb, aceia dintre noi suficient de norocoși să aibă grijă de sugarii diagnosticați prin BNS recunosc că mulți dintre acești sugari sunt complet asimptomatici la diagnostic, iar cu o terapie adecvată pot rămâne relativ asimptomatici pe tot parcursul copilăriei., Sperăm astfel că sugarii identificați prin BNS vor avea în continuare plămâni perfecți la diagnostic și că intervenția timpurie va păstra natura lor curată. Realitatea este că ne-am subestima în curs de desfășurare infecție și inflamație în copil CF pulmonar, și că sensibile măsuri ale funcției pulmonare,12 de înaltă rezoluție calculat tomography13 și BAL2,9,10,11 demonstra semnificative daune în curs de desfășurare.cum ar trebui observațiile lui Hilliard să schimbe practica noastră?, Practica actuală la sugarii cu FC este de a trata orbește cu antibiotice orale la debutul simptomelor căilor respiratorii inferioare, dar în studiul lui Hilliard, în șapte sugari simptomatice BAL identificat trei organisme patogene (inclusiv un p aeruginosa) nu au fost identificate prin cultura căilor respiratorii superioare. Deși numerele au fost mici, este discutabil că ar trebui să efectuăm BAL la toți sugarii simptomatici cu FC înainte de tratament., Bronhoscopia flexibilă este rapidă, sigură și informativă; nu sunt de acord că bronhoscopia necesită întotdeauna anestezie generală, deoarece poate fi efectuată simplu (în special în această grupă de vârstă) sub sedare. Dacă ar trebui să colectăm în mod obișnuit BAL de la sugari CF asimptomatici nu este clar. Nu există suficiente dovezi în prezent, și trebuie să așteptăm rezultatele studiilor prospective în curs de desfășurare de la Australasia.mesajul puternic din acest studiu este că sugarii cu FC au adesea infecții ale căilor respiratorii inferioare în curs de desfășurare și că aceste infecții frecvent nu vor fi detectate fără bronhoscopie., Ar trebui să avem o indicație mult mai mică pentru cultură de BAL, și ar trebui să devină practică CF de rutină. Și, în sfârșit, avem nevoie de studii prospective pentru a examina dacă colectarea sistematică a BAL va modifica rezultatele.