discuție

boala Graves este responsabil pentru 50% până la 80% din cazurile de hipertiroidism și afectează 0,5% din populație. Are un raport Femeie-Bărbat între 5: 1 și 10: 1, are o incidență maximă între vârstele 40 și 60 de ani și este asociată cu un istoric familial matern al bolii Graves.1,2,7 declanșatorii de mediu care au fost identificați includ infecția, nașterea recentă, fumatul, utilizarea și retragerea corticosteroizilor și medicamentele care conțin iod și iod.,1,8 boala Graves rezultă din hipertrofia și hiperplazia foliculară tiroidiană cu creșterea producției de T3 și T4 cauzată de activarea receptorului TSH mediat de STI IgG.2 un titru TRAb mai mare este asociat cu hipertiroidism mai sever și este observat la pacienții tineri și astenici.evaluarea de laborator arată niveluri de TSH suprimate cu niveluri ridicate de T4 și T3, cu creșteri mai mari ale T3 decât T4. Nivelurile serice de TRAb, în special STI, sunt ridicate. Prin scanarea cu 24 de ore a absorbției RAI se evidențiază o creștere difuză a absorbției radiotracerilor., Orice noduli nefuncționali au nevoie de aspirație cu ac fin ghidată de ultrasonografie și citologie pentru a exclude malignitatea. Ultrasonografia Doppler arată creșterea fluxului sanguin în glandă.Pacienții trebuie sfătuiți să renunțe la fumat.8,9 β-blocante sunt utilizate pentru a ameliora anxietatea, tremorul, palpitațiile și tahicardia și pentru a încetini răspunsul ventricular în fibrilația atrială. Propranololul are avantajul suplimentar de a inhiba conversia periferică a T4 în T3., Tiroidectomia chirurgicală, RAI și ATDs sunt toate tratamente acceptabile, iar preferința pacientului trebuie luată în considerare în alegerea terapiei de primă linie. În Statele Unite, RAI este preferat în majoritatea cazurilor datorită ratelor sale foarte mari de remisiune pe termen lung, comparativ cu singurele rate de remisiune pe termen lung de 30% până la 40% cu 18 luni de terapie ATD. Tiroidectomia chirurgicală este de obicei rezervată pacienților care au contraindicații sau nu beneficiază de alte opțiuni., Alegerea tratamentului pentru boala Graves ar trebui individualizată, iar pacienții ar trebui încurajați să ia o decizie în cunoștință de cauză pe baza nevoilor lor.1,3

medicamentele antitiroidiene (tioamide) se concentrează în glanda tiroidă și scad producția de hormoni tiroidieni prin inhibarea peroxidazei tiroidiene și a efectelor imunosupresoare.4 Metimazolul și PTU, ambele disponibile în Statele Unite, normalizează T4 liber la mai mult de 80% și T3 liber la două treimi dintre pacienți în decurs de 12 săptămâni de la inițierea tratamentului., Metimazolul este de obicei preferat deoarece poate fi administrat o dată pe zi față de 3 ori pe zi pentru PTU, atinge euthyroidismul mai devreme și poate avea un profil de efect advers mai favorabil.3 Factori asociați cu risc crescut de recidivă la pacienții tratați cu ATDs sunt severe, hipertiroidism, gusa mare, mare fluxul de sange, o mare T3:T4 raport, o mare TRAb nivel, vârsta tânără, sexul masculin, fumatul, oftalmopatia, și întârziere în tratament., În plus față de creșterea în greutate, efectele adverse minore ale ATDs includ reacții urticariene sau maculare, artralgii, efecte gastro-intestinale și (rareori cu metimazol) un simț anormal al gustului sau mirosului. Efectele adverse majore apar rar și includ poliartrita, agranulocitoza (1-2 la 1000 de cazuri) și alte efecte adverse hematologice, hepatita (în special cu PTU și potențial cu o severitate mai mare la copii) și vasculita.,3,4

cu ablația RAI131, care a fost utilizată în siguranță de la mijlocul anilor 1940, majoritatea pacienților au o reducere a gurii și obțin o stare eutiroidiană în 6 până la 8 săptămâni. Cu doze adecvate, 80% până la 90% dintre pacienți devin hipotiroidieni în 3 până la 6 luni și, ulterior, necesită înlocuirea levotiroxinei. Tratamentul cu RAI este contraindicat în timpul sarcinii, alăptării, copilăriei și adolescenței din cauza preocupării efectelor teratogene și cancerigene., Tratamentul cu RAI, spre deosebire de ATDs, poate fi asociat cu agravarea oftalmopatiei Graves (permanent până la 5% și tranzitoriu în 10% din cazuri). Acest lucru poate fi prevenit prin utilizarea concomitentă de glucocorticoizi.3,10,11

tiroidectomia totală sau aproape totală are ca rezultat corectarea rapidă a hipertiroidismului. β-Blocante și antitiroidiene de terapie cu ATDs, iod anorganic (de exemplu, soluție saturată de iodură de potasiu sau carbonat de litiu), sau oral cholecystographic agenți (de exemplu, sodiu iopanoate sau de sodiu ipodate) sunt folosite pentru a optimiza preoperatorie metabolice stat., Este necesară monitorizarea postoperatorie pe tot parcursul vieții a funcției tiroidiene și paratiroidiene. Complicațiile chirurgicale includ leziuni recurente ale nervilor laringieni și hipoparatiroidism.3,4

boala Graves este asociată cu oftalmopatie simetrică semnificativă clinic sau orbitopatie la 20% până la 30% dintre pacienți. Managementul Medical include renunțarea la fumat, lubrifierea corneei pentru a preveni keratita, corticosteroizii și radioterapia cu fascicul extern. Chirurgia oculară reabilitativă este utilizată pentru boala inactivă. Chirurgia emergentă poate păstra vederea la pacienții cu boală severă.,12,13

sarcina coexistentă și boala Graves necesită adesea luarea unor decizii medicale complexe. Majoritatea femeilor vor avea remisie sau îmbunătățire a bolii Graves în timpul sarcinii. Funcția tiroidiană și nivelurile de TRAb trebuie monitorizate îndeaproape; femeile eutiroidiene sau hipotiroidiene după RAI sau tratamentul chirurgical ar putea avea în continuare niveluri ridicate de TRAb. Nivelurile totale de T3 și T4 sunt ridicate din cauza globulinei de legare în exces. TRAb matern, precum și ATDs traversează placenta și au efecte și mai mari asupra tiroidei fătului decât a mamei; cu toate acestea, levothyroxina are pasaj placentar incomplet., Tratamentul preferat este cu ATDs cu doze mici titrate pentru a evita statutul Clinic de hipertiroidie la mamă, care menține în mod corespunzător euthyroidismul fetal în majoritatea cazurilor. În timpul primului trimestru de sarcină, PTU este preferat față de metimazol, deoarece acesta din urmă este asociat cu un risc mic de malformații fetale, cum ar fi aplazia cutis și, foarte rar, atrezia choanală sau esofagiană. Hipertiroidismul matern crește riscul de avort spontan, abrupția placentară, nașterea prematură și malformațiile fetale., Hipertiroidismul Fetal provoacă tahicardie, retard de creștere, maturizare osoasă accelerată, gușă, anomalii ale axei hipofizo-tiroidiene, malformații și moarte. În schimb, hipotiroidismul fetal este asociat cu anomalii neuronale și tulburări cerebrale. Propranololul reduce perfuzia placentară, provocând bradicardie fetală, hipoglicemie și complicații pulmonare-cardiace.4-6

perioada postpartum este asociată cu recidiva și debutul nou al bolii Graves., Persistența TRAb matern în circulația fetală timp de câteva luni după naștere poate provoca hipertiroidism tranzitoriu, urmat de hipotiroidism tranzitoriu datorat supresiei hipofizare. Metimazolul și PTU sunt sigure în timpul alăptării; cu toate acestea, se recomandă monitorizarea funcției tiroidiene la sugari. Alăptarea nu este recomandată cu propranolol, care este secretat în lapte.,3,4

boala Graves este cea mai frecventă cauză a hipertiroidismului endogen și trebuie evaluată prin teste de sânge, inclusiv teste ale funcției tiroidiene, teste ale anticorpilor receptorilor tiroidieni (TRAb sau STI) și o scanare de captare a RAI tiroidian de 24 de ore. În plus față de managementul simptomatic, opțiunile terapeutice includ RAI, ATDs și tiroidectomie chirurgicală. Situația clinică și preferințele pacientului ar trebui să ghideze alegerea finală a terapiei. După stabilirea diagnosticului, în majoritatea cazurilor se recomandă o consultație endocrinologică., Graves oftalmopatia este o caracteristică comună și poate necesita administrarea de către oftalmolog. Sarcina reprezintă o situație complexă în care trebuie abordată starea tiroidiană atât la mamă, cât și la făt, necesitând munca în echipă între obstetrician, endocrinolog și internist.