este că pacemaker plictisitor încă cauzează probleme? Înseamnă bine, dar uneori poate freca medicii de urgență în mod greșit. Să ne îndreptăm atenția spre ECG și sperăm că vom descoperi câteva perle care să ne ajute cu aceste dispozitive supărătoare.aceasta este partea 2 a unei serii de 3 părți. Consultați partea 1, „Pacemaker Essentials: ce trebuie să știm în ED” dacă nu ați făcut-o deja! Dacă doriți să descărcați o versiune personală a infograficului de mai sus, faceți clic aici.,
cazul
este sâmbătă seara și vi se înmânează următorul ECG. Pacientul este un bărbat de 68 de ani cu dureri în piept. Istoricul său medical trecut este semnificativ pentru un stimulator cardiac permanent (PPM) care a fost plasat pentru bloc cardiac complet acum trei ani. Semnele vitale sunt stabile.
această persoană are de fapt un stimulator cardiac?
el ar putea. Acest ECG prezintă un ritm sinusal normal, iar acest lucru nu exclude prezența unui stimulator cardiac., De exemplu, un pacient care are un stimulator cardiac cu un ritm nativ adecvat în prezent poate avea un ECG care arată ca cel de mai sus. Deoarece ritmul nativ este în prezent normal, stimulatorul cardiac nu este declanșat și, în schimb, se așează înapoi și simte ritmul.
Câteva Sfaturi Rapide
- Dacă o conduce este în ventriculul drept (VD), se produce un bloc de ramură stângă (BRS) model pe ECG, ca ritm bate depolarizează pe miocard. Dacă, pe de altă parte, plumbul se află în LV, acesta va produce un model de bloc de ramură dreaptă (RBBB)., Majoritatea stimulatoare cardiace permanente observate în ED va avea conduce în RV și au un model LBBB .
- piroane ritm nu sunt întotdeauna evidente. Uită-te cu atenție în fiecare plumb pentru a vă asigura că nu pierdeți un vârf subtil ritm!
- fii atent la bătăi speciale:
- Fusion beats – ritmul nativ și siguranța bătăilor stimulatorului cardiac, provocând un complex QRS hibrid ciudat.
- bătăi de captare – ritmul nativ se rupe și este condus de ventricul. Ar trebui să fie mai restrânsă și să aibă o morfologie diferită de bătăile tale ritmate.,
Figura 1. Paced, fuziune și bătăi de captare
abordarea unui ECG stimulator cardiac
un stimulator cardiac constă dintr-o cutie (adică stimulatorul cardiac sau generatorul de impulsuri) și un plumb sau conduce. Când funcționează defectuos, problema este cu rata, ritmul, capturarea (adică livrarea vârfului pentru depolarizarea miocardului) sau detectarea .este important să treceți printr-o abordare consecventă atunci când interpretați ECG-urile stimulatorului cardiac, în mod ideal aceeași pe care o utilizați pentru ECG-urile non-paced., În acest fel nu veți fi distras de un QRS larg în urma unui vârf de ritm și veți pierde ceva de genul elevației ST.scopul următorilor pași este de a oferi medicului de urgență o modalitate simplă de abordare a defecțiunii stimulatorului cardiac. Un ECG este un test inițial util în determinarea cauzei defecțiunii stimulatorului cardiac. Este important de menționat că această dilemă de diagnostic va necesita adesea ajutorul colegilor noștri de Cardiologie.
acum, aici sunt 4 pași pe care le puteți adăuga la abordarea obișnuită ori de câte ori vedeți un ECG ritm., Cei 4 pași sunt rezumați frumos într-un algoritm în infograficul de mai sus.
pasul 1: este rata adecvată?
bine, da, aceasta face parte din abordarea noastră standard. Cu toate acestea, ne poate ajuta să dezvoltăm un diagnostic diferențial atunci când avem de-a face cu o potențială defecțiune a stimulatorului cardiac.
prea rapid = răspuns Normal la tahicardie intrinsecă , tahicardie mediată de stimulator cardiac, tahicardie indusă de senzori, aritmii atriale
prea lent = eșecul de captare, eșecul de ritm
pasul 2: există o undă P sau un complex QRS după fiecare vârf de pacer?, acest lucru este similar cu căutarea ritmului sinusal normal. Dacă vedeți un ritm spike, atunci ar trebui să vedeți un P sau QRS imediat după. Aceasta indică faptul că atriul sau ventriculul au fost „capturate” și a avut loc depolarizarea. Cu alte cuvinte, indică faptul că există suficientă energie în vârf pentru a depăși pragul de stimulare. Dacă nu vedeți activitate care urmează un ritm spike, atunci acest lucru este eșecul de a captura (FTC)!
Figura 2. Ultimele 2 vârfuri de stimulare nu duc la depolarizarea miocardului., Acest lucru este eșecul de a captura (FTC).
Figura 2. Ultimele 2 vârfuri de stimulare nu duc la depolarizarea miocardului., Acest lucru este eșecul de a captura (FTC).
Pasul 3: există piroane pacer observate pe tot parcursul fără pauze sinusale sau asistolă?
dacă stimulatorul cardiac se mișcă corect, nu trebuie să existe perioade în care să vedeți o pauză sinusală sau asistolă. Stimulatorul cardiac trebuie să furnizeze un impuls electric atunci când a fost atins un interval de timp stabilit. Dacă nu, acest lucru este eșecul de a pace (FTP)!
Figura 3. Există o pauză lungă, fără un vârf de ritm livrat. Acest lucru este eșecul de a pace (FTP).,
pasul 4: există vârfuri de stimulare acolo unde nu ar trebui să existe?dacă ritmul cardiac intrinsec este adecvat, stimulatorul cardiac trebuie doar să se așeze și să se relaxeze. Dacă începeți să vedeți vârfuri de ritm în timpul activității cardiace normale, aceasta înseamnă că stimulatorul cardiac nu detectează depolarizarea miocardică și, prin urmare, nu reușește să simtă (sau să nu simtă) ritmul nativ!
Figura 4. Vârfurile de stimulare sunt observate în ciuda activității electrice normale. Acesta este eșecul de a simți (FTS sau sub-sensing).,
Figura 4. Vârfurile de stimulare sunt observate în ciuda activității electrice normale. Acesta este eșecul de a simți (FTS sau sub-sensing).,
să vorbim de detectare
detectarea este capacitatea stimulatorului cardiac de a detecta activitatea electrică intrinsecă a inimii. Cu cât setarea de sensibilitate este mai mică, cu atât mai ușor va detecta un semnal subtil. În schimb, cu cât setarea de sensibilitate este mai mare, cu atât stimulatorul cardiac va fi mai puțin sensibil atunci când detectează activitatea electrică cu amplitudine scăzută. Un stimulator cardiac ar trebui să recunoască doar activitatea nativă în camera în care este plasat electrodul.
Supra-sensing:
stimulatorul cardiac este supra-sensing ritmul., Aceasta înseamnă că simte incorect alte lucruri decât un P sau QRS și este păcălit să creadă că ritmul nativ este în regulă (de exemplu, văzând o undă T și crezând că este complexul QRS). Drept urmare, nu declanșează un vârf de ritm atunci când ar trebui să conducă la FTP!
sub-sensing:
stimulatorul cardiac este sub-sensing ritmul. Acest lucru înseamnă că nu detectează ritmul nativ corect și va lovi cu piciorul în atunci când nu ar trebui. acesta va ritmul inadecvat, și puteți vedea piroane oriunde. Acest lucru poate fi periculos dacă obțineți un impuls pe capătul cozii unui val T, ceea ce poate duce la fenomenul R pe T., R pe T poate provoca tahicardie ventriculară sau torsadă de puncte pe care de obicei ne place să le evităm.
Diagnostice Diferențiale *
| Eșecul de a Capta | 1. Problemă Hardware (fractură de plumb/contact inadecvat, problemă cu bateria) 2. Bloc de ieșire (prag de stimulare crescut la locul de atașare a electrodului) 3. Pacientul probleme (de exemplu, electroliți, droguri, MI) |
| Nerespectarea Ritm | 1., Problemă Hardware (contact inadecvat cu plumb sau baterie, generator de impulsuri sau defecțiune a izolației) 2. Peste-sensing (incorect de detectare T valuri, simțind o nedorită a camerei sau în afara myopotentials) |
| Incapacitatea de a simți sau sub-sensing | 1. Problemă Hardware (fractură de plumb/contact inadecvat/problemă de izolare) 2. Low nativ tensiuni |
| Rata – Prea Repede | 1. Răspuns normal la ritmul cardiac rapid intrinsec 2. Aritmii atriale 3., Tahicardie mediată de stimulator cardiac 4. Senzor induse de tahicardie |
| Rata – Prea Lent | 1. FTC 2. FTP |
*Acest tabel reflectă comun DDx. Nu este o listă exhaustivă. cele mai multe defecțiuni ale stimulatorului cardiac vor necesita un consult cardiologic pentru un management definitiv, dar există câteva excepții. Anterior pacemaker essentials post detalii managementul tahicardiei mediate de stimulator cardiac și alte tahiaritmii., De fiecare dată când sunteți îngrijorat pentru pacientul dvs. cu un stimulator cardiac defectuos, este rezonabil să vă implicați mai devreme colegii de Cardiologie. În cazurile de defecțiune la un pacient instabil sau potențial instabil, puteți încerca întotdeauna un magnet care ar trebui să conducă la o stimulare asincronă sau să utilizeze o stimulare transcutanată până când este plasat un fir transvenos, în funcție de problemă.
cum rămâne cu criteriile Sgarbossa?
LBBBs poate face dificilă detectarea ischemiei. Adesea aplicăm criteriile Sgarbossa (3 sau mai multe puncte se referă la infarctul miocardic) în prezența LBBB ., După cum sa menționat anterior, cele mai multe dintre pacemaker conduce va fi în RV și va avea un aspect LBBB. Din moment ce acesta este cazul, Nu putem folosi doar Sgarbossa dacă suntem preocupați de MI la un pacient cu stimulator cardiac?tabelul 2: criteriile Sgarbossa.putem ,dar utilizarea sa este destul de limitată. Criteriile Sgarbossa au fost elaborate în urma procesului GUSTO-1 din 1996. Doar 17 pacienți (0,1%) au avut un ritm ventricular . Un studiu retrospectiv în 2010 a analizat 57 de pacienți care au fost diagnosticați cu un infarct miocardic ventricular., Ste-ul discordant > 5mm a fost cel mai util criteriu (specificitate 99%, sensibilitate 10%). Nu au avut pacienți care au avut concordante STE > 1 mm, iar criteriile nu a fost foarte util la cei cu STD > 1 mm în derivațiile V1-3 (specificitate de 81%, sensibilitate 19%) .astfel, ste discordant > 5 mm este o regulă bună în test, dar absența acesteia nu exclude ischemia!
rezoluția cazului
pacientul nu are acum dureri în piept., După ce ați terminat workup complet el este externat acasă cu dureri în piept NYD. Dar ești încă destul de fericit, deoarece: tu – 1, stimulator cardiac – 0.
unele puncte de eliminare:
- nu uitați să tratați un ECG cu stimulator cardiac ca orice alt ECG și apoi aplicați abordarea în 4 pași.
- Supra-sensing = mai puțin piroane de stimulare decât aveți nevoie în timp ce sub-sensing = mai mult.
- Discordant STE > 5mm este cel mai util criteriu Sgarbossa pentru a se pronunța în ischemie. Cu toate acestea, nu se poate baza pe sensibilitatea sa scăzută.
Vă mulțumim pentru lectură!, Dacă ați găsit acest lucru util, rămâneți la curent cu „partea 3: destul de bine pe stimulatoare cardiace, să vorbim ICDs și CRT”.
- Hesselson A B. interpretarea simplificată a ECG-urilor stimulatorului cardiac: o introducere. Massachussetts, USA: Willey-Blackwell; 2003.
- Marx J, Walls R, Medicina de urgență a lui Hockberger R. Rosen-concepte și Practică Clinică. A 8-a ed. Elsevier Health Sciences; 2013.
- Sgarbossa E, Pinski S,Gates K, Wagner G. diagnosticul electrocardiografic precoce al infarctului miocardic acut în prezența ritmului ventricular. Anchetatorii GUSTO-I. Am Cardiol., 1996;77(5):423-424. PMID: 8602576
- Maloy K, Bhat R, Davis J, Reed K, Morrissey R. criteriile Sgarbossa sunt foarte specifice pentru infarctul miocardic acut cu stimulatoare cardiace. West J Emerg Med. 2010;11(4):354-357. PMID: 21079708
Revizuirea cu Personalul
„Regula De Aur” a subliniat la partea de sus a acest infografic este cel mai important mesaj de luat acasa. Adoptarea unei abordări sistematice a tuturor ECG-urilor vă va asigura că nu pierdeți nicio constatare cheie, indiferent dacă pacientul are sau nu un stimulator cardiac., acesta este un infografic excelent legat de analiza ritmului pe un ECG ritmic, oferind caracteristicile cheie de căutat, precum și un diagnostic diferențial atunci când ritmul este anormal. Domeniile viitoare de explorare ar putea include abordarea identificării ischemiei pe ECG dacă pacientul are ritm, probleme comune legate de stimulatoarele cardiace și modul de abordare a problemelor comune în ED.,
- Bio
- Twitter mai Recente Mesaje
Lorne Costello
Ultimele posturi de Lorne Costello (vezi toate)
- Pacemaker Esențiale: Complicații Trebuie să Știi – 7 ianuarie, în 2020,
- Pacemaker Esențiale: Cum să Interpreteze un Stimulator cardiac ECG – 24, 2016
- Pacemaker Esențiale: Ce trebuie să știm în ED – 14 Martie 2016