Publicat în Mai 2017 problema de Astăzi este Aplicația

HOSPITALISTS ÎNTREAGA ȚARĂ au fost luptă cu noi răsturnări de situație pe o veche problemă: cum să se ocupe de pacienți care pleacă din spital împotriva sfatul medicului (AMA).

sunt pacienții AMA, de exemplu, dacă se duc acasă în loc să se transfere la o unitate de îngrijire post-acută pe care o recomandați?, Dacă acel pacient legat de casă revine în 30 de zile, Medicare vă va penaliza spitalul pentru această readmisie—dar nu dacă documentați descărcarea inițială ca AMA.ce zici de pacienții pe care doriți să-i păstrați în stare de observație, care ar prefera să-și ia șansele acasă și să evite co-plățile suplimentare în ambulatoriu? Ați putea crede că fac o alegere proastă și vă faceți griji că s-ar putea întoarce și să dea în judecată. Ar trebui să le cereți să semneze AMA?apoi, există această dilemă perenă: care este obligația dvs. față de pacienții care doresc să plece împotriva sfaturilor dvs.?, Ar trebui să le oferiți aceeași îngrijire ca și pacienții cu evacuări tradiționale, inclusiv prescripții și urmărire aranjată?

” nu cred că este calea mea sau autostrada.”

~ Madhulika Lall, MD
Mary Washington Spital

Bioethicists răspunde la această întrebare cu un necalificat „da”, dar asta nu poate fi o realitate in multe grupuri., „Din punct de vedere cultural, că nu este ceea ce vedem de obicei”, spune Ada Offurum, MD, care conduce o echipa de aproape 30 de hospitalists de la Universitatea din Maryland Medical Center spital din centrul orașului Baltimore.”când un pacient este externat în mod oficial și uitați o rețetă, vă aplecați înapoi pentru a le obține acea rețetă”, spune dr.Offurum. Dar nu rezultă neapărat că medicii fac același lucru pentru pacienții care părăsesc AMA. „Unii furnizori fac, iar alții nu.,”

sancțiunile de readmisie și unitățile de observare în creștere au unii spitaliști care se uită mai atent la implicațiile juridice și financiare ale pacienților cu AMA. Alții văd evacuările AMA ca un canar într-o mină de cărbune: un avertisment timpuriu că ceva ar putea fi în neregulă cu îngrijirea oferită. În loc să folosească o etichetă pe care unii pacienți o pot vedea ca punitivă, acești spitaliști lucrează mai mult pentru a crea planuri de îngrijire pe care mai mulți pacienți le pot îmbrățișa.o serie de opțiuni când vine vorba de pacienții cu AMA, medicii se pot lupta pentru a echilibra nevoile pacienților cu cele ale instituției lor., David Alfandre, MD, o aplicația la VA Portul New York Sistemul de Sănătate și de îngrijire a sănătății etică de la asociație Centrul Național pentru Etică în domeniul Sănătății, cere medicilor să vizualizeze AMA evacuările ca un semn de echipa de îngrijire a sănătății poate face mai bine. Astfel de evacuări, adaugă Dr.Alfandre, pot fi un marker potențial al îngrijirii de calitate scăzută și pot reduce probabilitatea de urmărire a pacienților.,după cum o vede, medicii au responsabilitatea de a oferi consimțământul informat pentru pacienții cu „o serie de opțiuni disponibile și de a clarifica care sunt diferențele dintre aceste opțiuni, inclusiv fără tratament în spitalizare.”Medicii sunt obligați în continuare să se asigure că pacienții înțeleg aceste opțiuni și fac o alegere voluntară. „Pacienții fac compromisuri tot timpul cu privire la îngrijirea care se potrivește mai bine valorilor și preferințelor lor.”

” este posibil ca pacienții să nu dorească Planul A, dar există de obicei un plan B acceptabil.,”

~ Cordelia Stearns, MD
Highland Spital

mai Mult decât atât, având în vedere potențialul de stigmatul de o AMA de descărcare de gestiune, variabilitatea în utilizarea ca eticheta poate fi problematică. „Nu există niciun acord clinic cu privire la ceea ce este AMA”, subliniază el. „Descărcarea AMA a unui medic este a altuia” nu recomand acest lucru, dar aceasta se încadrează în gama de opțiuni acceptate medical.”

motivele pentru care pacienții părăsesc AMA oferă o perspectivă asupra rolului pe care medicii îl pot juca., Eberechukwu Onukwugha, PhD, MS, de la Departamentul de cercetare a serviciilor de sănătate farmaceutică al Universității din Maryland, a cercetat predictorii descărcării și readmisiilor AMA. În grupurile de focus AMA, unii pacienți îndreaptă direct degetul spre ei înșiși. Ea a auzit, de exemplu, „a trebuit să obțin o lovitură de heroină „și” mi-a fost teamă că îmi voi pierde slujba.”

dar alții menționează lipsa de comunicare, senzația de lipsă de respect și lipsa nevoilor lor, inclusiv durerea care nu a fost gestionată eficient., Un pacient a spus că a părăsit AMA pentru că a solicitat un medic de sex feminin, dar nimeni nu a acordat atenție.”unele motive de descărcare de gestiune AMA sunt acționabile”, spune dr.Onukwugha. „Ne lipsește o oportunitate de îmbunătățire dacă ignorăm acestea.”

un AMA „avertisment împușcat”
încă alte descărcări AMA pot fi evitate. Studii—cum ar fi cel publicat în ianuarie 2017 numar al Revistei de Medicina Spitalul—arată că o cincime din AMA pacienți frecvent „foc un fel de lovitură de avertisment”, pentru a semnala că ei se gândesc să plece înainte de a înscrie, de fapt afară AMA.,pentru a afla mai multe detalii, va rugam sa ne contactati la adresa de e-mail: , interpretează că constatarea înseamnă că furnizorii au șansa de a convinge unii pacienți să rămână în spital sau să facă planuri alternative de tratament pentru cei care aleg să plece.

„mulți pacienți ne spun că vor pleca, dar atunci nu”, spune dr.Stearns. „Aceasta este o oportunitate pentru noi de a îmbunătăți îngrijirea.,”Poate că toți pacienții au nevoie este ca medicii să fie mai „transparenți” cu privire la procesele lor de gândire, adaugă ea, explicând că au nevoie ca pacientul să rămână o zi suplimentară pentru un control al creatininei. Sau medicii ar putea avea nevoie să fie mai creativi în planificarea îngrijirii post-acute, imaginându-și cum să aranjeze terapia fizică în ambulatoriu, mai degrabă decât să meargă automat împreună cu recomandarea terapiei fizice pentru reabilitarea spitalicească.”mai degrabă decât să privim pacienții ca și cum ar fi” dificili”, trebuie să le privim diferit”, spune dr.Stearns., „Acestea sunt de mare risc, iar pacienții ar putea să nu vrei Planul a, dar de obicei este un nivel acceptabil Planul B.”

Echilibrare grijă cu valori financiare
În același timp, medicii se gândesc cum să echilibru de îngrijire a pacientului cu spitalul de performanță pe o listă tot mai mare de valori care pot afecta finanțele.

Miguel Villagra, MD, aplicația director medical la Râul Alb, Centru Medical în Batesville, Arca., confruntat cu această problemă atunci când grupul său a analizat ratele de readmisie., „O proporție semnificativă de pacienți a fi readmisă au fost cei care au refuzat să meargă la un SNF sau o internare la dezintoxicare” împotriva recomandarea fizică sau terapie ocupațională, Dr. Villagra spune.el și colegii săi au discutat diferite opțiuni care s-au concentrat pe îmbunătățirea comunicării cu pacienții și familia, inclusiv rotunjirea cu asistentele medicale la noptieră. Ei au discutat, de asemenea, opțiunea de a lăsa pacienții să părăsească AMA atunci când toate încercările de a le menține în spital au fost îndeplinite.

Dr., Villagra și echipa sa au dezvoltat, de asemenea, o nouă formă în fișa medicală electronică pe care să o folosească atunci când pacienții intenționează să părăsească AMA. Formularul solicită furnizorilor o listă de verificare a elementelor obligatorii, inclusiv dacă pacienții sunt competenți să ia decizii și ce timp a fost petrecut explicând riscurile a ceea ce s-ar putea întâmpla dacă pacienții pleacă acasă. Formularul include, de asemenea, spațiu pentru documentație suplimentară.un al doilea formular este generat automat pentru asistente medicale pentru a finaliza înainte de orice descărcare poate avea loc., Acest formular include mementouri pentru reconcilierea medicamentelor, pregătirea pe bază de rețetă și programările de urmărire, la fel ca pentru o descărcare standard. Asistentele medicale pot, de asemenea, să documenteze modul în care au explicat riscurile pentru pacienții care au în vedere părăsirea AMA.decizia de a eticheta o externare ca AMA pentru pacienții care refuză îngrijirea post-acută recomandată este luată de spitalistul primar al pacienților. Dar, potrivit dr. Villagra, ” după ce am implementat acest lucru, majoritatea pacienților au ajuns să accepte plasarea și rareori trebuie să externăm pe cineva AMA.,următorul pas în acest proces de îmbunătățire a calității descărcării de gestiune, adaugă el, este un plan pe termen lung pentru dezvoltarea unei echipe multidisciplinare „cu risc ridicat”. Printre alte îndatoriri, acea echipă ar putea fi chemată să ajute pacienții care amenință să părăsească AMA.

Evitarea AMA eticheta
În Milwaukee, Rupesh Prasad, MD, o aplicația și medic consultant pentru calitate și management de utilizare de la Aurora Sinai Medical Center, are, de asemenea, veni să creadă că cel mai bun mod să se ocupe de pacienții rezistent recomandat post-acută destinații de plasare este de a implementa un multidisciplinare cu risc ridicat echipa „pentru a afla de ce.,”

” aveți copii de 70 de ani în spital pentru prima dată care au fost întotdeauna independenți și acum credeți că au nevoie de o dezintoxicare. Prima lor întrebare va fi :Îmi voi pierde independența?””Explică Dr. Prasad. „Ei trebuie să aibă o bună înțelegere că aceasta este doar o plasare pe termen scurt.”Alteori, spune el, a învăța” de ce „înseamnă a descoperi că” au un motiv valid. Odată ce am înțeles asta, am putea lucra cu ei.”

Madhulika Lall, MD, director medical al utilizării resurselor la Spitalul Mary Washington din Fredericksburg, Va.,, și un spitalist de weekend la Spitalul inova Fair Oaks din Fairfax, Va., spune că există o altă problemă: mulți medici nu înțeleg diferența dintre facilitățile de îngrijire subacută și casele de îngrijire medicală și reabilitările acute. „Așa că urmăm automat recomandările terapeutului fizic.”

Dr. Lall recunoaște că ea însăși nu a înțeles aceste diferențe până când nu s-a implicat personal acum câțiva ani în îngrijirea mamei sale. Acum, adaugă ea, când pacienții rezistă recomandărilor sale de îngrijire post-acută, „îi ajut să înțeleagă nuanțele” între diferite tipuri de facilități., De asemenea, ea explică mai clar de ce își face recomandările și, poate cel mai important, subliniază faptul că își pot schimba mintea și pot lăsa o facilitate post-acută în orice moment.

„în general, nu numesc acești pacienți AMA”, spune dr.Lall. „Nu cred că e drumul meu sau autostrada.în Milwaukee, Dr. Prasad preferă în mod similar să nu eticheteze automat acești pacienți ca AMA. El se teme că desemnarea ar putea refuza accesul pacienților la terapia în ambulatoriu., De asemenea, se îngrijorează că părăsirea AMA ar putea duce la refuzuri de asigurare, ceea ce furnizorii avertizează aparent pacienții despre momentul în care pacienții amenință să plece. Un studiu publicat online în ianuarie 2012 de Journal of General Internal Medicine a concluzionat, totuși, că afirmația este o „legendă urbană medicală.”

readmisii ridicate
determinat de un director interesat de îmbunătățirea calității la spitalul VA Din Albuquerque, N. M., unde lucrează ca șef de secție spitalist, Holly Fleming, MD, a luat recent provocarea de a încerca să creeze un sistem mai bun de descărcare de gestiune AMA.,la unitatea ei, pacienții care părăsesc AMA—1% din toate evacuările din secțiile medicale/chirurgicale-au o rată de readmisie incredibil de mare: până la 44% la 30 de zile, potrivit datelor Dr.Fleming colectate în 2014.a prezentat un rezumat la reuniunea anuală a Societății de Medicină spitalicească din 2016 privind „procesul de bune practici” pe care echipa sa l-a dezvoltat. Acest proces se concentrează în jurul a două șabloane electronice de note—unul pentru medici, unul pentru asistente medicale—pentru a se asigura că „evaluarea și documentarea capacității de luare a deciziilor și discuția de consimțământ informat” se întâmplă de fapt pentru pacienții cu AMA., Echipa ei analizează acum aproape doi ani de date folosind acest proces, iar sentimentul ei este că „în general, am reușit să creăm o cultură centrată pe pacient care se concentrează pe optimizarea acestei tranziții de îngrijire.”Potrivit dr. Fleming, respectarea acestor elemente de bună practică sa îmbunătățit în perioada de studiu.

„Nu putem forța pacienții să rămână în spital”, notează ea. „Oamenii pot pleca, dar aceștia sunt pacienții noștri. Dacă, după o discuție de consimțământ în cunoștință de cauză, pacienții aleg în continuare să părăsească AMA, trebuie să depunem toate eforturile pentru a le asigura o monitorizare adecvată.,”

de exemplu, Dr. Fleming a avut un pacient cu bacteriemie și endocardită care nu a putut fi convins să rămână în spital. Furnizorii și-au documentat conversațiile cu pacientul, inclusiv înțelegerea posibilelor consecințe, folosind noul șablon.

și „a doua zi, am făcut un efort de bună credință pentru a-l contacta”, inclusiv „prin e-mail echipa sa de îngrijire primară și cerându-i să încerce să ajungă la el”, subliniază ea. Furnizorii au recomandat, de asemenea, antibiotice orale ambulatorii specifice ca terapie alternativă., „Acest lucru nu poate fi standardul de îngrijire”, spune ea, ” dar în această situație, este mai bine pentru pacient să fie pe antibiotice orale, spre deosebire de nici o terapie.”

după cum o vede Dr.Alfandre din New York, „pacienții aduc AMA tot timpul. Unii intenționează să plece fără discuții suplimentare, dar unii spun doar că vor să plece pentru că sunt frustrați de un aspect al îngrijirii lor. În această situație, puteți spune: „OK, iată formularul. Lasă-mă să-ți aduc un pix.'”

sau puteți alege să interacționați cu pacienții și să vedeți dacă vor discuta despre preocupările lor., „Este de fapt o oportunitate de a-și îmbunătăți îngrijirea prin obținerea contribuției lor”, notează el. „Ei ar putea obține la fel de ușor și du—te”—fugă -„, mai degrabă decât să aștepte să fie evacuate AMA.Deborah Gesensway este o scriitoare independentă care acoperă asistența medicală din SUA din Toronto. AMA se deconectează atunci când pacienții doresc să părăsească spitalul împotriva sfaturilor medicale (AMA), medicii și asistentele se simt destul de confortabil că știu ce ar trebui să facă. Cu toate acestea, un studiu recent ilustrează faptul că furnizorii știu mai puțin și fac mai puțin decât cred.,publicarea în numărul din ianuarie 2017 al Jurnalului de Medicină a Spitalului, spitalistul Cordelia R. Stearns, MD, și colegii ei de la Spitalul Highland Alameda Health System din Oakland, California., a analizat evacuările AMA, care au avut loc aproape 3% din timp la spitalul lor din interiorul orașului, în 2014., Acestea au fost printre deconectează-au găsit:

• Deși aproape toți medicii și asistentele spun cercetatorii au fost „confortabil” a evalua dacă pacienții au capacitate de decizie, inclusiv de posibilitatea de a lăsa un spital împotriva sfaturi medicale, au documentat capacitate de decizie în dosarul medical doar 29% din timp. Autorii au găsit chiar cazuri în care medicii au documentat că un pacient nu avea această capacitate, dar acei pacienți au fost încă evacuați AMA.,

• în Timp ce practic toți medicii spus că au crezut că e responsabilitatea lor de a aranja medicamente și de îngrijire follow-up pentru pacienții externați AMA, studiul a constatat că o astfel de „aranjamente au fost rar făcut.”Doar 21% dintre pacienții care au părăsit AMA au primit prescripții, în timp ce doar 26% au rămas cu un fel de îngrijire de urmărire aranjată.

• majoritatea medicilor și asistentelor medicale au raportat că ” de obicei știu de ce un pacient dorește să părăsească AMA.”Dar puțin peste o treime din evacuările AMA au avut un motiv documentat.,și cea mai mare deconectare poate fi ceea ce a constatat studiul în ceea ce privește ceea ce cred medicii despre evacuările AMA față de asistente medicale. Mai puțin de 10% dintre medici au crezut că pacienții care părăsesc AMA nu ar trebui să aibă medicamente și urmărire aranjată pentru ei.

dar această credință a fost deținută de aproape 40% dintre asistente medicale. Aceasta este o problemă mare, spune dr. Stearns, ” deoarece asistentele medicale sunt cel mai mult oamenii de la noptieră și sunt de obicei cei care știu mai întâi că pacientul vrea să plece.”Ei pot fi, de asemenea, primii care încearcă să convingă pacienții să rămână.,”dacă medicii și asistentele nu sunt pe aceeași pagină”, notează dr.Stearns, „acest lucru scade capacitatea noastră de a oferi îngrijiri bune.”

argumentele pro și contra de AMA forme
CA PARTE A UNUI PROIECT mai AMA de sistemul de evacuare, Holly Fleming, MD, aplicația șef de secție VA Medical Center din Albuquerque, N. M., spune că a abolit utilizarea AMA forme care pacienții lăsând AMA sunt rugați să semneze.”literatura de specialitate sugerează că astfel de forme creează o relație adversară inutil”, spune dr.Fleming, „și nu sunt cu adevărat protectoare” împotriva răspunderii.,un studiu publicat online în iunie 2011 de Jurnalul de Medicină de urgență sugerează că astfel de formulare pot ajuta la protejarea spitalelor și a medicilor—atâta timp cât formularele sunt șabloane care conduc la o documentare cuprinzătoare a consecințelor părăsirii AMA, precum și recomandări pentru îngrijirea ulterioară, printre alte elemente.în Baltimore, Ada Offurum, MD, conduce o echipă de aproape 30 de spitalisti la Spitalul Universității din Maryland Medical Center din Centrul orașului Baltimore. Dr., Offurum spune că ea și grupul ei au încercat să obțină o contribuție legală dacă pacienții ar trebui să fie rugați să semneze AMA.

„forma noastră AMA este foarte generică”, notează ea. „Se spune că pacientul a fost de acord să scutească Spitalul de responsabilitatea suplimentară pentru îngrijirea sa, acum că a semnat această lucrare. Cu toate acestea, formularul nu spune nimic despre dreptul pacienților de a primi rețete sau de a avea o programare pentru ei și nu ne determină să facem aceste lucruri.”Crede că grupul ei are nevoie de un șablon sau o listă de verificare pentru a ghida o mai bună documentare?, „Asta explorez cu grupul nostru consultativ pentru medici.un studiu cu un singur site publicat în ianuarie în Journal of Hospital Medicine despre evacuările AMA a constatat că furnizorii de la Spitalul Highland din Alameda Health System din Oakland, California., au fost foarte buni în a se asigura că pacienții au semnat formulare AMA. În 84% din cazuri, formularele semnate au fost incluse în dosarul medical.

„avem o mulțime de medici care îi determină pe pacienți să semneze aceste formulare, dar nu le folosim pentru a ne îmbunătăți documentația sau pentru a ne îngriji de acești pacienți”, spune Cordelia R., Stearns, MD, hospitalist și autor principal. Majoritatea experților în etica biomedicală și drept, adaugă ea, spun „aceste forme nu sunt necesare și cu siguranță nu sunt suficiente.Dr. Stearns subliniază, de asemenea, că formele tind să închidă orice conversație care ar putea schimba mintea pacienților cu privire la părăsirea AMA. Faptul că pacienții semnează, de asemenea, împiedică furnizorii să-și regândească planurile de îngrijire pentru a răspunde mai bine nevoilor pacientului.de fapt, studiul ei a descoperit că furnizorii „au documentat planul unui pacient de a părăsi AMA înainte de descărcarea efectivă 17, 3% din timp”, notează ea., Asta înseamnă, explică ea, că există „o bucată semnificativă de pacienți care spun „Voi pleca”, iar medicul este capabil să meargă să-i vorbească, cel puțin temporar.”Odată ce un pacient semnează un formular, această discuție tinde să se oprească.