Hipersensibilitate

ISTORIE SI EXAMENUL FIZIC

istoricul și examenul fizic este de departe cea mai importantă componentă de evaluare a unui pacient cu sincopă. Mai multe studii recente au raportat că cauza probabilă a sincopului poate fi identificată numai pe baza istoricului și a examinării fizice la mai mult de 25% dintre pacienți.567 informațiile maxime pot fi obținute din istoricul clinic atunci când sunt abordate în mod sistematic și detaliat., Evaluarea inițială ar trebui să înceapă prin a determina dacă pacientul a avut, de fapt, un episod sincopal. Trebuie depuse toate eforturile pentru a diferenția sincopa adevărată de modificările conștiinței care rezultă din afecțiunile „nonsincopale”, cum ar fi tulburările metabolice și psihiatrice. Deși căderile pot fi diferențiate de sincopă prin absența pierderii conștienței, studii recente au raportat o suprapunere între simptomele căderilor și sincopă.1314 acest lucru poate reflecta faptul că persoanele în vârstă pot prezenta amnezie pentru episodul pierderii conștiinței., Când se evaluează un pacient cu sincopă, o atenție specială ar trebui apoi să fie axat pe următoarele: (1) să stabilească dacă pacientul are un istoric de boli cardiace, sau dacă un istoric familial de boală cardiacă, sincopă sau moarte subită există; (2) identificarea medicamente care pot fi jucat un rol în sincopă; (3) cuantificarea numărului și cronicizare a înainte de sincopă și presyncopal episoade; (4) identificarea unor factori precipitanți inclusiv poziția corpului; și (5) cuantificarea tipul și durata prodromale și de recuperare simptome., De asemenea, este util să se obțină relatări atente de la martori care ar fi putut fi prezenți.deși importanța istoricului clinic în evaluarea pacienților cu sincopă a fost apreciată de ani de zile, până de curând, au fost disponibile puține informații obiective pentru a determina care aspecte ale istoricului clinic au cea mai mare valoare în determinarea cauzei sincopei. Un studiu a cuantificat și comparat caracteristicile istoricului clinic la pacienții cu sincopă cauzată de bloc atrioventricular (AV), tahicardie ventriculară (VT) și sincopă vasovagală.,15 rezultatele acestui studiu demonstrează că istoriile clinice ale pacienților cu sincopă cauzată de tahicardie ventriculară și de bloc AV sunt similare. Dintre cele 32 de variabile care au fost examinate, numai vârsta pacientului, durata simptomelor prodromale și prezența diaforezei înainte de sincopă diferă în aceste două grupuri. Pacienții cu sincopă cauzată de tahicardie ventriculară au fost mai tineri, au avut o durată mai lungă a simptomelor prodromale și au prezentat diaforeză înainte de sincopă mai frecvent decât acei pacienți cu sincopă cauzată de blocul AV., În schimb, istoricul clinic la pacienții cu sincopă vasovagală diferă în multe privințe de cel obținut la pacienții cu sincopă cauzată de bloc AV sau tahicardie ventriculară. Caracteristici ale istoriei clinice care au fost predictive de sincopă fie cauzate de bloc AV sau prin tahicardie ventriculară (odds ratio, >5) au fost de sex masculin, vârsta peste 54 de ani, mai mult de trei episoade de sincopă, și o durată de avertizare înainte de sincopă de mai puțin de 6 secunde., Caracteristicile clinice istorie care a prezis că sincopa nu a fost cauzată de tahicardie ventriculară sau bloc AV (odds ratio, <0.2) incluse palpitații, vedere încețoșată, greață, caldura, diaphoreses, sau ameteala înainte de sincopă, și prezența de greata, caldura, diaphoreses, sau oboseală după sincopă. Printre aceste variabile, cei mai buni patru predictori ai cauzei sincopului au fost vârsta, sexul, durata simptomelor de recuperare și prezența oboselii după sincopă.,un alt studiu a evaluat prospectiv caracteristicile istorice ale sincopului la 341 de pacienți consecutivi care au fost intervievați cu un chestionar standard.6 o cauză vasculară a fost identificată la 58%, o cauză cardiacă de sincopă la 23%, o cauză neurologică sau psihiatrică la 1%, iar sincopa de origine necunoscută a fost diagnosticată la 18% dintre pacienți., Acest studiu a evaluat inițial capacitatea predictivă a variabilelor care nu fac parte din prezentarea sincopului: vârsta, sexul și prezența bolii cardiace suspectate (pe baza evaluării inițiale, care a fost compusă din istoricul clinic și ECG). Analiza multivariată a arătat că prezența bolii cardiace suspectate a fost singurul predictor independent al unei cauze cardiace de sincopă (raportul șanselor, 16)., Variabilele istorice ale sincopului au fost apoi examinate separat între cei 191 de pacienți cu boală cardiacă suspectată și cei 146 de pacienți fără boală cardiacă suspectată (Fig. 96-1). Absența bolii cardiace suspectate pe baza evaluării inițiale a permis excluderea unei cauze cardiace de sincopă la 142 din cei 146 de pacienți fără boală cardiacă suspectată (97%)., Printre pacienții cu boală cardiacă suspectată, variabilele care au fost predictive pentru o cauză cardiacă de sincopă pe analiza multivariată au inclus o durată a simptomelor de 4 ani sau mai puțin, istoric de presincop și vedere încețoșată înainte de sincopă. Variabilele care au fost predictive ale sincopului vascular au inclus durata simptomelor mai mare de 4 ani, Istoricul presincopului și greața. Printre pacienții fără boală cardiacă suspectată, singura predictivă variabilă a unei cauze cardiace de sincopă a fost palpitațiile înainte de pierderea conștienței., Singurele variabile care au fost predictive ale sincopului vascular la pacienții fără boală cardiacă suspectată au fost o durată a simptomelor prodromale mai mare de 10 secunde. Autorii au concluzionat că absența bolii cardiace suspectate la evaluarea inițială, împreună cu absența palpitațiilor înainte de sincopă, permit excluderea unei cauze cardiace de sincopă. Deși prezența bolii cardiace suspectate Este un predictor puternic al unei cauze cardiace de sincopă, specificitatea acesteia este scăzută.istoricul clinic este, de asemenea, valoros pentru a distinge convulsiile de sincopă., Caracteristicile istoricului clinic care sunt utile pentru discriminarea convulsiilor de sincopă includ orientarea după un eveniment, o față albastră sau care nu devine palidă în timpul evenimentului, spumarea la gură, durerile musculare, senzația de somn după eveniment și o durată de inconștiență mai mare de 5 minute. Importanța limbii musca în diagnosticul de convulsii a fost confirmat de Benbadis și colegii,16 ani care a raportat că limba musca a avut o sensibilitate de 24% și o specificitate de 99% pentru diagnosticul de crize generalizate tonico-clonice., Mușcătura laterală a limbii a fost 100% specifică crizelor de grand mal. Alte constatări care sunt sugestive de o criză ca o cauză de sincopă includ următoarele: (1) o aură înainte de episodul, (2) orizontale devierea ochilor în timpul episodului, (3) o creștere a tensiunii arteriale și a pulsului în timpul episodului, și (4) o durere de cap după eveniment. Incontinența urinară sau fecală poate fi observată în asociere fie cu o criză convulsivă, fie cu un episod sincopal, dar apare mai frecvent în asociere cu o criză convulsivă. Crizele Grand mal sunt de obicei asociate cu mișcări tonico-clonice., În special, sincopa cauzată de ischemia cerebrală poate duce la rigiditate decorticată cu mișcări clonice ale brațelor. Crizele akinetice sau petit mal pot fi recunoscute de lipsa de reacție a pacientului în absența unei pierderi de ton postural. Crizele lobului Temporal pot fi, de asemenea, confundate cu sincopa. Aceste convulsii durează câteva minute și se caracterizează prin confuzie, modificări ale nivelului de conștiență și semne autonome, cum ar fi înroșirea feței., Insuficiența bazilară vertebrală trebuie considerată ca fiind cauza sincopului dacă sincopa apare în asociere cu alte simptome de ischemie a trunchiului cerebral (de exemplu, diplopie, tinitus, slăbiciune focală sau pierdere senzorială, vertij sau dizartrie). Sincopa mediată de migrenă este adesea asociată cu o durere de cap unilaterală pulsantă, scotomata scintilantă și greață. Un studiu recent a administrat un chestionar standardizat la 102 pacienți cu convulsii și 569 pacienți cu sincopă.17 simptomele clinice raportate de pacienții cu sincopă au fost apoi comparate cu cele raportate de pacienții cu convulsii., Confiscarea pacienții au fost mult mai probabil să fi avut o taie limba, enurezisul, prodromale déjà vu, preocupare, modificări ale dispoziției, halucinații sau tremurând înainte de pierderea cunoștinței, postictală confuzie, dureri musculare, dureri de cap, observate mișcări convulsive, întorcând capul, lipsă de reacție în timpul pierderea conștienței, și albastru piele respectate de către spectator. Pacienții cu sincopă au mai multe sanse de a experimenta, de asemenea, presincope, au sincopă asociată cu statul prelungit pe scaun sau în picioare, sau presincope cu statul prelungit pe scaun sau în picioare, medii calde, și de a exercita., Pacienții cu sincopă au fost, de asemenea, mai susceptibili de a prezenta diaforeză, dispnee, dureri toracice, palpitații, căldură, greață și vertij. Acești autori au dezvoltat apoi un scor punctual simplu al criteriilor de diagnostic care distinge convulsiile de sincopă cu o precizie de 85% (tabelul 96-2).17

după obținerea unui istoric atent, evaluarea trebuie continuată cu un examen fizic., În plus față de un complet de examinare cardiacă, o atenție specială ar trebui să fie axat pe determinarea dacă structurale boli de inima este prezent, definirea pacientului nivelul de hidratare, și detectarea prezenței semnificative anomalii neurologice sugestive dysautonomia sau un accident vascular cerebral. Semnele vitale ortostatice sunt o componentă critică a evaluării. Tensiunea arterială și frecvența cardiacă a pacientului trebuie obținute în timp ce acesta este culcat pe spate și apoi trebuie obținute la fiecare minut timp de aproximativ 3 minute., Cele trei anomalii care trebuie căutate sunt: (1) hipotensiunea ortostatică precoce, definită ca o scădere de 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice sau o scădere de 10 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice în 3 minute de la picioare; (2) sindromul de tahicardie ortostatică posturală, care este definit ca o creștere de 28 bătăi/min sau mai mult în 5 minute de la picioare cu simptome de intoleranță ortostatică. Semnificația sindromului de tahicardie ortostatică posturală constă în suprapunerea sa strânsă cu sincopa mediată neural.,18

masajul sinusului carotidian

CSH este diagnosticat prin aplicarea unei presiuni blânde asupra pulsației carotide chiar sub unghiul maxilarului, unde se află bifurcația carotidă. Presiunea trebuie aplicată între 5 și 10 secunde. Studiile au evidențiat importanța efectuării masajului sinusului carotidic atât în poziție supină, cât și în poziție verticală.1141920 principalele complicații asociate cu efectuarea masajului sinusului carotidic sunt neurologice. Un studiu raportează că complicațiile neurologice persistente sunt mai puțin frecvente, care apar la 1: 1000 de pacienți.,21 din acest motiv, masajul sinusului carotidic trebuie evitat la pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii anterioare, accidente vasculare cerebrale în ultimele 3 luni și la cei cu bruiaje carotide. Un răspuns normal la masajul sinusului carotidic este o scădere tranzitorie a ratei sinusale sau încetinirea conducerii AV sau ambele. CSH este definit ca o pauză sinusală cu o durată mai mare de 3 secunde și o scădere a tensiunii arteriale sistolice de 50 mm Hg sau mai mult. Răspunsul la masajul sinusului carotidian poate fi clasificat ca cardioinhibitor (asistol), vasodepresiv (scăderea tensiunii arteriale sistolice) sau mixt., CSH este detectat la aproximativ o treime dintre pacienții vârstnici cu sincopă. CSH este, de asemenea, frecvent detectat la pacienții vârstnici care prezintă căderi, un studiu raportând prezența CSH la 65 din 279 de pacienți (23%) care se prezintă la un departament de urgență cu căderi.22 Cu toate acestea, este important să recunoaștem că CSH este, de asemenea, frecvent observat la pacienții vârstnici asimptomatici. Astfel, diagnosticul de CSH trebuie abordat cu prudență după excluderea cauzelor alternative de sincopă., Masajul sinusului Cartoid (CSM) este recomandat la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu sincopă, cauza care este inexplicabilă după Istoricul inițial, examinarea fizică și ECG.1 Odată diagnosticat, implantarea stimulatorului cardiac cu cameră dublă este recomandată pacienților cu sincopă recurentă rezultată din CSH.23

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *