Abstract

introducere. Fracturile de oboseală sunt fracturi de stres care rezultă din traume repetitive în zonele de concentrare a stresului. Rapoartele de caz anterioare și studiile au descris fracturi de stres prin fizes persistente despre olecranon și fibula distală, după cum reiese din cartilajul hialin pe analiza histologică. Cu toate acestea, nu au existat fracturi documentate ale tibiei proximale prin fizes persistente. Prezentare De Caz., Un stagiar militar de bază de sex masculin, în vârstă de 29 de ani, cu aliniere varus în jurul genunchilor, a suferit fracturi bilaterale mediale de stres ale platoului tibial de câteva săptămâni în pregătirea militară de bază. El a fost supus unei evaluări radiografice și de laborator a fracturilor sale de stres și, eventual, fixării operative a fracturilor sale bilaterale de platou tibial. Probele intraoperatorii obținute din locurile de fractură distal față de suprafața articulară au demonstrat țesut fibros anormal. Histologia a demonstrat prezența cartilajului hialin. Discuție., Un stagiar militar de bază de sex masculin, în vârstă de 29, a avut fracturi bilaterale proximale ale tibiei prin fizes persistente confirmate cu biopsii care demonstrează cartilajul hialin. Convingerea noastră este că fizes persistente pacientului l-au pus la un risc mai mare pentru fracturi de stres și acestea pot beneficia de fixare în soldați și sportivi.

1. Introducere

fracturile de oboseală sunt fracturi de stres care rezultă din leziuni repetitive în zonele de concentrare a stresului., Leziunile de stres sau leziunile excesive sunt foarte frecvente la recruții militari, cu un studiu care demonstrează o incidență de 31% a leziunilor excesive la stagiarii militari de bază . Fracturile de stres ale tibiei proximale au fost rareori descrise, iar regimurile de tratament au de obicei succes cu restricții de repaus și greutate . Mai rar este raportarea fracturilor de stres printr-un fizis persistent. Mai multe rapoarte de caz care implică olecranon și distal fibula physes detaliu biopsii care confirmă cartilajul hialin la locurile de fractură, dar nici unul nu au fost raportate în tibia proximală ., Acest raport de caz este prima raportare la cunoștințele noastre atât o tibie proximală persistentă physis și o fractură de stres prin ea.

2. Prezentare de caz

un stagiar militar de bază de sex masculin în vârstă de 29 de ani (71 inci, 200 de lire sterline, IMC 27.89) a prezentat o istorie de o lună de durere bilaterală atraumatică. El a raportat durere în prima săptămână de la inițierea alergării la antrenamentul de bază. El a fost diagnosticat cu fracturi bilaterale proximale de stres tibie la trei săptămâni, cu instrucțiuni pentru a opri activitățile de impact. După eșecul simptomelor sale de a îmbunătăți, el a fost trimis la facilitatea noastră., La prezentare, el a avut sensibilitate cu privire la aspectul medial al fiecărei tibii proximale. Radiografiile obținute la acel moment au demonstrat fracturi bilaterale proximale de stres ale tibiei cu aliniere varus în jurul fiecărui genunchi și colaps articular al platoului tibial stâng. Laboratoarele metabolice au fost obținute și semnificative pentru o vitamină D scăzută (15), dar restul laboratoarelor, inclusiv calciu, hormon de stimulare a tiroidei (TSH) și testosteron, au fost de neimaginat., RMN-ul genunchiului stâng a demonstrat o fractură mediană a platoului tibial cu două milimetri de depresiune articulară și extensie a fracturii la coloana tibială (Figura 1(a)). RMN-ul genunchiului drept a demonstrat un semnal liniar T2 hipointens înconjurat de semnal hiperintens difuz sugerând o fractură de stres medial de platou tibial cu edem osos înconjurător, fără colaps sau extensie articulară (Figura 1(b)). Aceste fracturi au fost la nivelul physis, și a existat scleroza înconjurătoare pe radiografii simple., Având în vedere prăbușirea suprafeței articulare în genunchiul stâng, pacientul a fost indicat pentru reducerea deschisă fixare internă cu OS alogrefă. Pacientul a suferit procedura menționată mai sus fără complicații, iar pacientul a rămas fără greutate la extremitățile sale inferioare bilaterale (Figura 2(a)). La momentul intervenției chirurgicale, osul la fractură distal față de suprafața articulară era mai moale și mai friabil în compoziție decât se aștepta pentru fractura de stres., A fost ușor debridat înapoi la marginile osoase stabile și sănătoase și am fost interesați să analizăm compoziția sa, astfel încât a fost obținută o biopsie și trimisă la laborator pentru analiză. Histologie demonstrat nonossifying cartilaj hialin cu amestecat fibroconnective țesut în concordanță cu o persistentă physis (Figura 3(a)).,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 1

(o) Radiograhps, CT și RMN la genunchiul stâng, la data de prezentare a demonstra varus malalignment medial cu fețe proximale a tibiei fractura de stres cu extensie la suprafața articulară și suprafața articulară colaps., (b) Radiographs, CT scan, and MRI of the right knee demonstrate varus malalignment with medial sided tibia stress fracture without articular collapse.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 2

(a) Postoperative radiographs of left knee status post excision, grafting, and open reduction internal fixation left proximal tibia., (b) radiografii postoperatorii ale stării genunchiului drept post excizie, grefare și reducere deschisă fixare internă tibia proximală dreaptă.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 3

(a) Left proximal tibia specimen showing fragments of nonossifying hyaline cartilage with admixed fibroconnective tissue consistent with persistent physis (H&E; 200x)., Examinarea histologică a probei de țesut tibiei proximale stângi a arătat Calus fractură cuprinzând chondroid mixt / țesut fibroconnectiv supus osificării. Examinarea proximale de tibie țesut specimen obținut șase săptămâni mai târziu demonstrat de numeroase amestecate fragmente de purpuriu la violet-gri colorare myxochondroid matrice sugestive de chondroid metaplazie, care nu este de așteptat găsi în această locație anatomică distală a suprafeței articulare. Această prezență a cartilajului în această locație este din nou în concordanță cu un fizis persistent., (b) o fotografie intraoperatorie a stării tibiei proximale drepte după debridarea materialului fibros la locul de fizis anterior.

La șase săptămâni vizită de follow-up după procedura pe genunchiul stâng, pacientul a fost încă avea dureri semnificative la extremitatea inferioară și, după ample de consiliere, a ales să se supună aceleiași proceduri pe membrul contralateral într-un efort de a reveni la funcționare și continua cariera militară (Figura 2(b))., Am bănuit că o patologie similară a unui fizis persistent era prezentă în tibia proximală dreaptă și că acest lucru a contribuit la progresia lentă a vindecării. Probele patologice intraoperatorii similare au fost obținute din nou la locul fracturii distal față de suprafața articulară (Figura 3(b)), iar aceste fragmente au demonstrat matricea de colorare violet până la violet-gri cu metaplazie condroidă. Această prezență a cartilajului distal față de suprafața articulară a fost în concordanță cu un fizis persistent.,la patru luni și jumătate de la procedura index (trei luni de la procedura etapizată), pacientul a mers fără dispozitive asistate și a avut o mișcare nedureroasă de la 0 la 120° în fiecare genunchi cu incizii bine vindecate, hardware menținut și aliniere, dar nu a revenit la activitățile de impact. Datorită statutului său de stagiar de bază, el a fost eliberat din serviciul activ la șase luni postoperator și a fost pierdut la urmărire.

3., Discuție

pacientul nostru în vârstă de 29 de ani a prezentat fracturi bilaterale proximale de stres ale tibiei prin fizes persistente, care nu a fost raportat anterior în literatura de specialitate. De obicei, tibia proximală physis se închide la vârsta de 18-19 ani la bărbați și la vârsta de 16-17 ani la femei . Prezența cartilajului hialin la un pacient adult în afara unei suprafețe articulare a fost descrisă anterior un fizis persistent . Biopsiile de la pacientul nostru au demonstrat cartilaj hialin nonosifiant cu țesut fibrocondroid și mixocondroid amestecat., Locațiile biopsiei noastre au fost intenționat distale de suprafața articulară pentru a nu asigura contaminarea încrucișată de la o fractură intraarticulară.

în ceea ce privește nonphyseal fracturi de stres, tibia este cel mai frecvent site de fracturi de stres (49.1%), cu localizarea cea mai frecventă de reacție de stres fiind posteromedial diaphyseal cortex . Cu toate acestea, fracturile de stres ale platoului tibial medial au fost raportate în literatura de specialitate la alergători și personalul militar tratat cu succes cu încetarea activității, dar niciunul nu a demonstrat colapsul articular ., Aceste leziuni de stres apar adesea la metafiza tibială și sunt de obicei posterioare și mediale, unde stresul purtător de greutate este cel mai mare .la evaluarea fracturilor de stres, factorii care trebuie luați în considerare includ anomalii metabolice și nealiniere. Pentru a evalua contribuțiile metabolice la fracturile de stres, trebuie finalizată o analiză de laborator. Aceasta trebuie să includă o analiză metabolică completă, incluzând calciu seric, albumină, fosfatază alcalină, vitamina D serică, precum și RFG calculată și niveluri hormonale relevante (hormoni tiroidieni și sexuali) ., Deoarece vitamina D a pacientului nostru a fost deprimată, a fost instituită suplimentarea. În plus, furnizorii trebuie să ia în considerare nealinierea și tensiunile suplimentare la care acest lucru poate expune osul. Alinierea varus pacientului nostru despre genunchi ar fi putut contribui la dezvoltarea lui de fracturi de stres. Prezența fracturilor de stres în jurul tibiei proximale cu nealiniere a fost descrisă în genunchii varusului osteoartritic ., Există numeroase cauze ale malalignării varus la pacienții adulți pediatrici și tineri pentru a include înclinarea fiziologică, boala Blount, rahitismul, osteogeneza imperfectă și trauma . Pacientul nostru nu a avut un diagnostic anterior pentru deformarea sa, Istoricul traumatismelor sau manifestările clinice ale tulburărilor sindromice.studiile anterioare au raportat tratamentul cu succes al fracturilor de stres proximal olecranon în aruncătoare prin fizes persistente cu rezecție, grefare osoasă și fixare internă ., Schimbarea sclerotică a fizicii pe radiografii este un predictor puternic al nevoii de gestionare operativă . Fracturile de stres ale pacientului nostru erau la nivelul fizicului și aveau scleroză înconjurătoare. Am simțit că pacientul nostru este articular depresie necesitat corecție chirurgicală pe stânga platoului tibial și, în ciuda tensiunea mecanismul de eșec al olecranului care diferă de compresie insuficienta proximală de tibie, această literatură implică proximal olecran favorizat rezecție cu grefare osoasă., Aspectul osului la fractură a fost rapid și ușor debridat la marginile osoase sănătoase și ne-a sugerat că a fost prezent ceva diferit de o fractură standard de stres. Biopsia de la locul fracturii la momentul intervenției chirurgicale a confirmat un fizis persistent. Având în vedere simptomele persistente ale pacientului nostru pe extremitatea contralaterală în timpul urmăririi și imagistica similară de prezentare, am suspectat o patologie similară în tibia proximală dreaptă., Dacă acest pacient nu ar fi fost un soldat activ în pregătirea de bază și încetarea prelungită a antrenamentului de impact ar fi fost o opțiune viabilă, am fi considerat o observație prelungită. Au fost luate în considerare tratamente suplimentare, cum ar fi stimularea cu ultrasunete, dar acest lucru a durat până la șapte luni în olecranon pentru ca osificarea să apară . Intenția noastră a fost să readucem acest pacient la serviciu activ în termen de trei până la șase luni pentru a-i oferi o șansă de a finaliza pregătirea de bază., După discuții ample cu pacientul, luând în considerare fizisul persistent suspectat în tibia proximală dreaptă la fractură, am decis să procedăm la rezecție, grefare osoasă și fixare internă. Pacientul s-a descurcat bine din acest punct de vedere postoperator, dar nu a putut reveni la alergare și a fost externat din armată înainte de finalizarea antrenamentului de bază.fracturile de stres ale tibiei proximale pot apărea prin fizes persistente., Lucruri care sugerează o persistentă physis fiind prezent includ o vizualizate physis pe imagistica, incadrand scleroză pe radiografii, și ușor curățată material la locul fracturii, creând o leziune cavitară sau nulă la nivelul suspectat physis. Studiile au demonstrat tratamentul cu succes al fracturilor prin fizes persistente despre olecranon cu rezecție, grefare osoasă și fixare internă., Managementul nonoperator cu rulment de greutate protejat este rezonabil atunci când se tratează fracturile de stres ale tibiei proximale nedisplacate prin fizes persistente datorită forțelor de compresiune, mai degrabă decât de tensiune care apar în tibia proximală. Pentru pacienții cu colaps articular sau pentru acei pacienți activi care nu au timp pentru restricții prelungite de purtare a greutății, rezecția, grefarea osoasă și fixarea internă pot permite acestor pacienți să se vindece mai repede de leziunile lor. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a investiga acest lucru, dar este o provocare, având în vedere natura rară a acestui prejudiciu.

4., Concluzia

va prezentam o femeie de 29 de ani, de sex masculin de bază stagiar bilaterale cu tibia proximală fracturi de stres cu intraoperator biopsii care demonstrează prezența de cartilaj hialin și persistente physes tratate prin excizie, grefare osoasă și fixare internă. Fizele persistente ale tibiei proximale pot fi predispuse la fracturi de stres și la prăbușirea ulterioară a suprafeței articulare și pot beneficia de rezecție și fixare atunci când sunt recunoscute în soldații și sportivii activi.,toate procedurile urmate au fost în conformitate cu standardele etice ale Comitetului responsabil pentru experimentarea umană (instituțional și național) și cu declarația de la Helsinki.

conflicte de interese

autorii declară că nu există nici un conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.