Flail Chest.

Un piept flail, cunoscut și sub denumirea de piept” înțepat „sau” zdrobit”, este cea mai severă formă de leziune toracică contondentă (vezi capitolul 98). Mortalitatea asociată cu pieptul flail este de până la 40%.42 Din punct de vedere radiografic, este definit ca trei sau mai multe coaste consecutive fracturate în cel puțin două locații., Din punct de vedere clinic, un traumatism toracic se manifestă la fel de paradoxal incursiune (mai degrabă decât excursie) „plutitor segment” a peretelui toracic în inspirație (Video 76-1 și 76-2

). Datorită transferului semnificativ de energie necesar pentru a produce acest prejudiciu, piept flail este aproape universal însoțită de PC.managementul piept flail a evoluat în ultima jumătate de secol. Anterior, se credea că mișcarea paradoxală a peretelui toracic a fost cauza insuficienței respiratorii și a hipoxiei., Acum, se înțelege că insuficiența respiratorie se datorează leziunii parenchimale pulmonare subiacente. Din punct de vedere istoric, eforturile s-au concentrat pe corectarea mișcării paradoxale prin stabilizarea externă („sandbagging”), iar mai târziu, „stabilizarea pneumatică internă” (adică ventilația cu presiune pozitivă).43,44 prin urmare, la mijlocul secolului al XX-lea, metoda de tratament predominantă pentru toți pacienții cu piept flail a fost ventilația mecanică. Începând cu mijlocul anilor 1970, unii medici au descoperit că acești pacienți ar putea fi gestionați în mod adecvat fără suport ventilator., În acest moment a fost recunoscut faptul că PC-ul de bază, mai degrabă decât instabilitatea peretelui toracic, a fost factorul de conducere al rezultatului.45 în prezent, mai puțin de jumătate dintre pacienții cu piept flail necesită ventilație mecanică.46 schimbul anormal de gaze, nu mișcarea peretelui toracic, ar trebui să conducă la decizia de a ventila mecanic un pacient cu piept de flail.47

în managementul modern al pieptului flail, controlul optim al durerii este extrem de important., Potrivit Asociației estice pentru chirurgia ghidurilor de gestionare a practicilor de traumă, ceaiul este modalitatea preferată de tratare a durerii în tratamentul pieptului.48 când un cateter epidural este contraindicat, poate fi luat în considerare tpvb. Dacă există un compromis respirator ușor până la moderat, poate fi luat în considerare un studiu de ventilație neinvazivă în asociere cu ceaiul înainte de a trece la intubarea endotraheală. Cu toate acestea, în absența stânjenirii respiratorii, ventilația mecanică pentru tratarea mișcării paradoxale a peretelui toracic nu este recomandată.,fixarea chirurgicală a segmentului peretelui toracic „plutitor” a fost practicată de zeci de ani în Europa și Asia, dar este subutilizată în Statele Unite, probabil datorită unei combinații de necunoaștere relativă cu procedura în sine și necunoaștere cu dovezile care susțin procedura. Într-un sondaj efectuat asupra chirurgilor de traume, chirurgilor ortopedici și chirurgilor toracici, doar 26% au efectuat vreodată sau au asistat la procedură și majoritatea nu știau studiile randomizate publicate care susțin utilizarea acesteia.,49 de Studii Europene și asiatice raportează beneficii clinice, totuși calitatea dovezilor este slabă și constă în principal în studii mici, observaționale, cu un singur centru.50-52 până în prezent, au fost publicate trei studii controlate randomizate și o meta-analiză care evaluează fixarea chirurgicală la pacienții cu leziuni la flail, care susțin fixarea fracturii de coaste.43 Tanaka si colegii sai au raportat ca pacientii care au suferit o fixare interna a coastelor fracturate au beneficiat de o ventilatie mecanica mai mica, incidenta mai mica a pneumoniei, ICU LOS mai scurt, imbunatatirea functiei pulmonare si revenirea mai rapida la angajare.,53 Granetzny și colegii au raportat, de asemenea, o nevoie scăzută de ventilație mecanică, o terapie intensivă mai scurtă și o incidență mai mică a pneumoniei la pacienții randomizați pentru operație.54 cel mai recent, Marasco și asociații au demonstrat scăderea UCI LOS și a scăzut nevoia de traheostomie la pacienții randomizați pentru repararea operativă a pieptului flail, fără nici o diferență în durata ventilației mecanice invazive.46 timpul optim pentru intervenția operativă este în prezent necunoscut și niciun studiu nu a comparat fixarea chirurgicală cu managementul nonoperator modern cu fizioterapia pentru ceai și piept., O analiză economică pe baza raportat cazuri de complicații și rezultate concluzionat că, în ciuda cost suplimentar de chirurgie, coaste reparații pentru traumatism toracic rămas cost-eficiente comparativ cu nonoperative management.55

sunt descrise numeroase tehnici de fixare a fracturii coastelor, inclusiv utilizarea suturii de sârmă, a capselor, a plăcilor metalice sau absorbabile și a șuruburilor.10 Un studiu de caz-control raportat de Moya și colegii săi a concluzionat că fixarea fracturii de coaste a scăzut semnificativ nevoia de analgezie.,56 infecția hardware-ului de fixare a coastelor este mai puțin frecventă, raportată la aproximativ 2%.10

terapiile de salvare, cum ar fi ventilația pulmonară unică și ventilația oscilatorie de înaltă frecvență, pot fi luate în considerare atunci când ventilația mecanică tradițională nu reușește să îmbunătățească oxigenarea. Cu toate acestea, nu există dovezi care să susțină utilizarea de rutină a acestor modalități de tratament.

rezultatul pe termen lung al pieptului gestionat nonoperator este marcat de dizabilitate, 70% dintre pacienți raportând dispnee și mai mult de 50% raportând dureri cronice ale peretelui toracic.48,57 mai puțin de jumătate dintre pacienți sunt capabili să se întoarcă la muncă.,58