performanța Aeronaveloredit

investigația Consiliului Național pentru Siguranța Transporturilor (NTSB) privind accidentul a încercat să reconstruiască performanța aeronavei pe baza rapoartelor martorilor și supraviețuitorilor. Martorii au raportat că avionul a încercat să urce într-un unghi mai mare decât normal și că avionul s-a rostogolit dintr-o parte în alta și părea scăpat de sub control.,: 5 pe baza examinării epavei, NTSB a stabilit că coliziunea cu sistemul de aterizare instrumentală (ILS) localizator antena matrice aproximativ 900 picioare (270 m) dincolo de capătul de plecare al pistei 18l a dus la ruperea aeronavei.: 14-16 scurgeri de combustibil cu jet a început un incendiu care a cuprins rapid fuselajul. Motorul #3 s-a separat de spațiu.: 14-16 pasageri au raportat că avionul părea să se agite violent la decolare., Martorii de la fața locului au susținut că unul dintre motoare a luat foc, dar, deși motorul a fost grav zdrobit de impactul la sol, nu a existat niciun semn de incendiu sau deteriorare a căldurii. Delta oficialii reacționat rapid la întrebări cu privire la 727 de operare și întreținere stare arătând că originalul fabrica de motoare din 1973 (când avionul a fost inițial achiziționat de către compania aeriană) au fost înlocuite în ultimii ani cu un model mai nou, care a fugit mai liniștit și utilizează mai puțin combustibil., De asemenea, au declarat că nu au existat probleme mecanice sau de întreținere cunoscute cu avionul înainte de zbor (vibrația raportată de pasageri a fost compresorul menționat mai sus).NTSB a examinat de ce avionul nu a putut urca odată ce a ieșit de pe pistă. După efectuarea studiilor de performanță ale avionului, NTSB a stabilit că evenimentele zborului 1141 nu puteau fi explicate decât prin încercarea aeronavei de a decola fără flapsurile și lamelele sale extinse la configurația corectă de decolare.,: 70 instabilitatea aeronavei și rostogolirea bruscă spre dreapta au fost în concordanță cu performanțele cunoscute ale Boeing 727 cu clapele și lamelele retrase.: 70 căpitanul a continuat să tragă înapoi pe coloana de comandă în încercarea de a menține nasul avionului ridicat, ceea ce a creat turbulențe asupra motoarelor montate în spate și a provocat supratensiunile compresorului.,: 70 cu toate acestea, NTSB a concluzionat că supratensiunile compresorului nu ar fi redus semnificativ tracțiunea motoarelor și că eșecul avionului de a câștiga viteză s-a datorat tracțiunii aerodinamice a aeronavei din cauza unghiului ridicat de atac, mai degrabă decât o pierdere a tracțiunii motorului.: 70 NTSB a examinat CVR și a menționat că nici un pilot nu este auzit anunțând desfășurarea clapetelor sau a lamelelor și nici nu se aude sunetul mișcării pârghiei clapetei.,: 71 NTSB a considerat că este extrem de puțin probabil ca un pilot să fi mutat fie flapsurile, fie lamelele fără să-și anunțe acțiunile restului echipajului de zbor.:71 Bazează pe aeronave incapacitatea de a urca la viteza de decolare, rola sale instabilitate, de poziția clapetei este jackscrews în poziția retras complet,:58 și absența unor sunete indicând clape sau lamele au fost utilizate, NTSB a stabilit că avionul este eșecul de a urca rezultat din echipajul de zbor este eșecul de a implementa flapsurile și lamele cerute de pre-zbor.,:71

Bazat pe lipsa de sunete de avertizare pe CVR, NTSB, de asemenea, stabilit că avionul decolează sistem de avertizare (TOWS), concepute pentru a alerta echipajul dacă motoarele sunt sugrumat la puterea de decolare fără flaps și lamele fiind setat corect, nu a reușit să alerteze piloții lor necorespunzătoare decolare de configurare.: 71 comutatorul care a operat remorcile în aeronava incidentă a fost modificat anterior, conform instrucțiunilor Boeing, pentru a preveni activările de neplăceri în timpul rulării aeronavelor.,:36 o inspecție Boeing 727 la nivelul întregii flote, comandată de Administrația Federală a aviației în urma prăbușirii zborului 1141, a identificat 35 de anomalii ale remorcilor din 1,190 de aeronave examinate.:40 FAA a recomandat ca Boeing 727 MEȘE fi schimbat de la un sistem activat de aeronave drosseli pentru una activat de motor cu raport de presiune (EPR), și în timp ce Delta deținut de Boeing 727-uri care a avut o RES-activat MEȘE, acestea au fost toate aeronavele care Delta a dobândit de la alte companii aeriene, și Delta nu a converti propria aeronavă la un RES-sistem activat.,: 40 NTSB a concluzionat că remorcile nu s-au activat deoarece aveau o problemă intermitentă care nu a fost detectată sau corectată în timpul ultimei acțiuni de întreținere a aeronavei.: 64

performanța echipajului și a companiei aerienedit

NTSB a investigat relația dintre performanța echipajului și evenimentele din accident.: 73 reglementările FAA necesită un cockpit steril înainte de decolare, ceea ce înseamnă că nu trebuie să existe nicio conversație care să nu aibă legătură cu aeronava și zborul în așteptare., Cu toate acestea, înregistratorul de voce din carlingă (CVR) casete înregistrate extinse conversații inutile, inclusiv despre CVR în sine, accident de Continental Airlines 1713, și de obiceiurile de însoțitorii de zbor. CVR a arătat, de asemenea, că, înainte de decolare, echipajul de zbor a fost distras discutând cu un însoțitor de zbor despre viitoarele alegeri prezidențiale, amestecuri de băuturi și diverse alte subiecte care nu au legătură cu funcționarea aeronavei., Dintre echipajul de zbor, primul ofițer s-a angajat cel mai activ în aceste conversații neesențiale, căpitanul alăturându-se doar ocazional.: 72 Cu toate acestea, în timp ce căpitanul nu a participat activ la aceste conversații nerelevante, el nu a reușit, de asemenea, să oprească întreruperile și conversațiile repetate ale primului ofițer cu însoțitorul de zbor.: 73 NTSB a stabilit că, dacă căpitanul ar fi avut un rol mai activ în gestionarea carlingii, accidentul ar fi putut fi prevenit.,: 74

la scurt timp după o audiere NTSB în care au fost discutate transcrierile CVR, toți cei trei membri ai echipajului de zbor au fost concediați din Delta. Cu toate acestea, compania aeriană în sine a fost, de asemenea, faultată. NTSB a stabilit că Delta nu a insistat asupra managementului standardizat al cockpit-ului echipajului și că echipajelor de zbor li s-a permis o latitudine semnificativă în desfășurarea operațiunilor din cabina de pilotaj.: 72 această filozofie corporativă laxă a contribuit la disciplina și performanța slabă a echipajului de zbor al zborului 1141.,: 93 NTSB a constatat, de asemenea, că FAA era deja conștientă de deficiențe în operațiunile Delta în ceea ce privește performanța echipajului de zbor, dar că nici Delta, nici FAA nu au luat măsuri corective suficiente pentru a elimina deficiențele de performanță deja cunoscute în rândul echipajelor de zbor Delta.:93

cauza probabilă și dissentEdit

pe 26 septembrie 1989, NTSB a publicat raportul final al accidentului., În ea, NTSB, în cele din urmă a stabilit că au existat două cauze probabile pentru accident: (1) inadecvate pilotaj disciplina care a dus la echipajul de zbor este eșecul de a extinde aeronavei clape și lamele pentru buna decolare de configurare, și (2) nerespectarea de avion MEȘE de sunet și alertă echipajul că avionul lor nu a fost configurat corespunzător pentru decolare.,: 94 contribuția la accident a fost implementarea lentă de către Delta a modificărilor programelor sale de gestionare a echipajului de zbor, lipsa unei acțiuni FAA suficient de agresive pentru a obliga Delta să corecteze deficiențele cunoscute și lipsa unei responsabilități suficiente în cadrul procesului de inspecție al transportatorului aerian al FAA.:94

un membru al Consiliului de siguranță, Jim Burnett, nu a fost de acord cu declarația cauzei probabile a NTSB. În timp ce Burnett a fost de acord cu faptele și constatările raportului accidentului, el a crezut că acțiunile FAA și Delta au fost cauze directe ale accidentului și nu doar factori care contribuie.,:96-97 Burnett disidență a propus o cauză probabilă declarație care a inclus cele două cauze probabile nume în raportul principal, în timp ce adăugând o a treia cauza probabilă::99

„, de Asemenea, de cauzalitate cu accidentul a fost eșecul de Delta Air Lines’ de management pentru a asigura conducerea și îndrumarea acestuia flightcrews prin instruire și verificare aviatori programe pentru a promova și încuraja optime de pilotaj procedurile de gestionare, și eșecul de Administrația Federală a Aviației pentru a corecta deficiențe cunoscute în instruire și verificare aviatori programe de Delta Air Lines.,”