sistemele portuare venoase centrale total implantate sunt utilizate pe scară largă pentru pacienții cu boli cronice, care au nevoie de acces pe termen lung la venele centrale pentru terapie prelungită. În 1982, Niederhuber și colab. a introdus tipul actual de sisteme portuare utilizate în uz clinic, care sunt de obicei implantate subcutanat în peretele toracic., Sistemul de port este construit dintr-un cateter central, care este introdus într-o venă canulată sub piele și atașat la o cameră de port care este plasată într-un buzunar subcutanat. Accesul acestui rezervor complet implantat este posibil cu un ac special care permite puncția pielii și a membranei siliconice a camerei portului. Puncția camerei trebuie să aibă loc în condiții sterile. În plus, pacienții nu au nevoie de pansament extern al zonei portului și li se permite să desfășoare activități normale, cum ar fi dușul și înotul după îndepărtarea acului., Datorită poziției total subcutanate, dispozitivele portuare sunt invizibile, iar pacienții nu sunt stigmatizați .datorită ratelor scăzute de extravazare și infecție, indicațiile comune pentru sistemele portuare venoase permanente sunt administrarea de medicamente nocive vasculare, cum ar fi chimioterapia și nutriția parenterală . Implantarea sistemelor portuare venoase centrale se efectuează într-o suită intervențională sau în sala de operație folosind îndrumare fluoroscopică sub anestezie locală., După crearea unui acces venos și plasarea unui fir de ghidare, se administrează un anestezic local în piele și țesutul subcutanat și se creează un buzunar pentru camera de port. Apoi cateterul este tunelat de la buzunar la firul de ghidare. După dilatarea tractului, cateterul este plasat în vena perforată. Partea în exces a cateterului este tăiat și atașat la dispozitivul de port, care este fixat cu suturi. Pielea și țesutul subcutanat deasupra camerei portului sunt, de asemenea, suturate., După implantare, trebuie obținută o radiografie toracică pentru a confirma poziționarea corectă a dispozitivului venos sau pentru a identifica posibilele complicații imediate . Desigur, chiar și după implantarea neuniformă, este necesară o întreținere adecvată a cateterului pentru a evita complicațiile, care sunt raportate în până la 27% . În general, contraindicațiile sunt rare. Sa demonstrat că, chiar și la pacienții cu trombocitopenie, este posibilă o implantare Portuară ., Această revizuire picturală oferă o imagine de ansamblu ilustrată a complicațiilor care pot apărea în timpul și după implantarea sistemelor portuare venoase centrale (vezi Tabelul 1), deoarece cunoștințele despre posibilele complicații reprezintă o condiție prealabilă pentru a le evita.

Normal imagistice aspectul după implantare

Nu există o definiție universal acceptată de poziția ideală a vârfului cateterului există., Cu toate acestea, s-a susținut că vârful cateterului este situat ideal în vena cava superioară distală (SVC) în sistemele portuare implantate în jugulara internă sau vena subclaviană: volumul mare de sânge dintr-o venă de calibru larg diluează imediat medicamentele administrate și reduce riscul de leziuni vasculare. Acest lucru este deosebit de important în medicamentele chimioterapeutice, care sunt administrate în soluții cu osmolalitate ridicată., Acestea sunt cunoscute pentru a deteriora peretele vascular cu complicații posibile ulterioare, cum ar fi infecția și ocluzia trombotică și îngustarea calibrului venos—prin urmare, poziția vârfului suboptimal poate duce la complicații întârziate .pe radiografiile toracice, SVC distal proiectează asupra bronhiei principale/intermediare drepte. Astfel, plasarea vârfului la trecerea SVC și a bronhiei principale drepte va asigura o poziționare adecvată (Fig. 1A, b). În timpul studiilor de confirmare a fluxului, trebuie văzută umplerea completă a camerei portului cu material de contrast., Materialul de Contrast umple tubul venos fără scurgere, ieșind din vârf pentru a curge liber în SVC (Fig. 1C, d).

Complicatii

Complicatii venoase port sisteme sunt împărțite în periprocedural precoce (în maximum 30 de zile de la implantare) și întârziate (> 30 zile) complicații. Complicațiile pot fi definite ca „minore” sau „majore”.,”Complicații minore sunt evenimente, care nu necesită suplimentare chirurgicale sau intervenționale de terapie sau tratament medical > 24 h, întrucât complicațiile majore nevoie de operatie/interventie, prelungită tratament medical, spitalizare > 24 h, sau chiar duce la deces. Hemotoraxul și pneumotoraxul sunt cele mai probabile complicații majore, în funcție de severitate.rata globală a complicațiilor a fost raportată a fi de 7,2-12,5%, infecția sistemului portuar fiind cea mai frecventă ., Cu o incidență de 5-18%, tromboza legată de cateter este, de asemenea, relativ frecventă și nu necesită neapărat explantarea cateterului. În funcție de necesitatea accesului central, starea funcțională a sistemului de cateter, revizuirea contraindicațiilor împotriva anticoagulării și starea pacientului, gestionarea ulterioară trebuie discutată individual .,

complicații Precoce

Comune malpositioning

Malpositioning cateterului din vena subclavie în ipsilateral venei jugulare interne și vice-versa are loc, precum și malpositioning în vena azygos, vena mamară internă și superioară stângă vena intercostală, etc. (Fig. 2A, b). O astfel de malpoziție trebuie recunoscută cu ușurință în timpul fluoroscopiei sau pe radiografiile toracice postoperatorii. Numai plasarea în vena mamară internă dreaptă poate fi dificil de detectat pe radiografiile toracice cu un singur plan (Fig. 2c-e).,

Poziționare în persistente în stânga vena cavă superioară: un malposition?

curbarea tubului venos lateral spre arcul aortic ar putea indica perforație, dar poate fi observată și la pacienții cu SVC stânga persistentă (Fig. 3a, b). Poziționarea unui port prin artera subclaviană stângă în SVC stânga nu este malpoziționarea în sine, dar drenajul venos al SVC stâng în sinusul coronarian și atriul drept trebuie dovedit., În câteva cazuri, a fost demonstrat drenajul atrial stâng al SVC stâng persistent, care se poate dovedi dezastruos în caz de tromboză sau fractură de cateter și embolie.

Malpositioning în inimă,

Periprocedural aritmii apar ca urmare a plasării de ghidare sau cateter in inima dreapta. Aritmia atrială este observată frecvent în timpul introducerii cateterelor venoase centrale, cu o frecvență de până la 41%., Alegerea unei lungimi necorespunzătoare a tubului venos în timpul introducerii poate duce la poziționarea vârfului cateterului în atriul drept, ventriculul drept, sinusul coronarian sau chiar vena cava inferioară. Poziționarea în ventriculul drept este asociată cu un risc crescut de deteriorare a valvei tricuspide. Perforația cardiacă și tamponada sunt foarte rare . Introducerea în sinusul coronarian poate duce la tromboză. Fragmentele de cateter dislocate se pot bloca, ceea ce face dificilă recuperarea percutanată, dacă nu chiar imposibilă.,malpoziționarea cardiacă este ușor de recunoscut într-o radiografie toracică AP sau PA (Fig. 4a). Pentru evaluarea poziției exacte, planul lateral este util (Fig. 4b–f). Acesta arată un curs drept, dacă vârful este avansat în IVC, o îndoire anterioară în atriul și ventriculul drept și o curbă posterioară ascuțită, dacă este plasată în sinusul coronarian.

Arterială și extravasculară malpositioning: sângerări și leziuni vasculare

Minore hematoame în peretele toracic în zona de port implantare apărea în până la 8% și, de obicei regresează complet fără tratament . Puncția arterială cu un ac mic de 22 sau 25 de calibru apare în până la 11% și în marea majoritate a cazurilor nu provoacă complicații atunci când este recunoscut imediat., Cu toate acestea, dacă nu se observă o puncție incorectă, plasarea în consecință a unui dilator sau cateter cu gaură mare în arteră poate duce la complicații severe, cu o incidență de 0,1-0,8% . Aceste complicații includ pseudoaneurism, fistula arteriovenoasă, disecția arterială, emboli sau tromboză cu accident vascular cerebral, hemotorax cu șoc sau hematom cervical/mediastinal, care poate duce la obstrucția căilor respiratorii ., Recunoașterea radiologică a unui cateter plasat arterial este de cea mai mare importanță nu numai din cauza riscurilor în timpul utilizării sistemului portuar, ci și din cauza riscului de hemoragie severă în timpul îndepărtării cateterului.lărgirea mediastinală sau semnele de creștere a efuziunilor pleurale trebuie considerate suspecte pentru sângerare după implantare (Fig. 5). „Țintele” arteriale comune pentru malpoziționarea arterială sunt subclavia și artera carotidă comună., În astfel de cazuri, fluoroscopia în timpul procedurii sau un film toracic AP va arăta un curs anormal al cateterului, care se îndreaptă medial spre arcul aortic (Fig. 6a-d). Pentru a evita puncția incorectă / puncția arterială, trebuie efectuată ultrasunete în timp real în timpul plasării acului. Mai mult, ultrasunetele sunt utile în identificarea unei vene normale de brevet înainte de puncție . Mai multe studii raportează eficacitatea și rata de succes mai mare a puncției ghidate cu ultrasunete în comparație cu orientarea numai cu repere anatomice superficiale .

Malpositioning în conducta toracice

în Timpul subclaviculară stângă cateterizarea venei, accidental manipulare de ghidare în thoracic la nivelul sinusului venos a fost descris. Recunoașterea precoce evită complicații cum ar fi chilotoraxul sau perfuzia în mediastin., Această complicație potențial gravă a fost descrisă numai în timpul plasării cateterului venos central . Din cunoștințele noastre, nu a fost descris niciun caz de canulare a canalului toracic cu un sistem de port venos, deși mecanismul ar fi similar.rata pneumotoraxului și hemotoraxului după puncția venei subclavice variază de la 1,5 la 6% și depinde de experiența chirurgului. Atunci când efectuați cu succes tăierea chirurgicală a venei cefalice, nu există practic nici un risc pentru pneumotorax sau hemotorax., Cu toate acestea, ultima tehnică nu este posibilă în unele cazuri și alte complicații comune, cum ar fi dislocarea sau răsucirea cateterului, infecția plăgii, hematomul subcutanat sau paralizia nervului pot apărea cu ambele tehnici .fluoroscopia intraoperatorie cu calitatea limitată a imaginii nu permite în mod fiabil excluderea unui pneumotorax. Pentru a detecta un posibil pneumo – sau hemotorax iatrogen, este necesară o radiografie toracică postoperatorie (Fig. 7 și 8)., De preferință, radiografiile toracice trebuie obținute în poziție verticală și în două proiecții, datorită preciziei diagnostice mai mari decât radiografiile în sus.

Întârziată complicatii

Port camera de rotație și tromboză, cateter pinch-off, fractură, și migrația

Mecanice complicatii includ (în afară de malpositioning într-un debit redus de vas) cateter impingement sau fragmentare, cateter ocluzie, fibrină teaca formarea, și daune la portul camerei., Aceste complicații duc la funcționarea defectuoasă a sistemului, care trebuie evaluată printr-un studiu de confirmare a fluxului folosind fluoroscopie sau angiografie digitală de scădere . Într-un studiu amplu , la 4, 3% dintre pacienți, a fost suspectată o complicație mecanică din următoarele motive: timpul prelungit de perfuzare, incapacitatea de a injecta soluție salină, extravazarea subcutanată a medicamentului anticancer, umflarea brațului, dureri de gât și/sau spate și incapacitatea de a perfora portul.dacă camera Portuară nu poate fi perforată, se solicită o inspecție atentă în timpul fluoroscopiei. Este posibil ca camera să se fi răsucit (Fig., 9a), mai ales dacă nu a fost suturată la fascia (ceea ce este cazul în implantarea radiologică intervențională). Aceasta poate apărea mai devreme sau mai târziu după implantare. Incapacitatea de a aspira sânge sau rezistența crescută în timpul perfuziei este adesea legată de tromboza camerei portuare (Fig. 9b, c), prinderea cateterului la intrarea toracică (Fig. 10A), deconectarea cateterului (Fig. 10B) sau fragmentarea cateterului (Fig. 10c)., Cateter deconectare și fragmentarea poate duce la embolie de fragmente în dreptul inimii sau chiar la artera pulmonară, cu consecințe potențial devastatoare, cum ar fi viața în pericol tahicardie, perforația cardiacă sau pulmonară pseudoaneurysms . În cazul deconectării sau fragmentării cateterului cu embolizare, recuperarea percutanată prin vena femurală este metoda de alegere . Cu un cateter de ghidare, o capcană de gâscă este manevrată spre fragment pentru a prinde vârful. Odată ce capcana este strânsă în jurul cateterului (fragmentului), acesta poate fi recuperat în siguranță (Fig. 10D-f)., La pacienții cu diagnostic întârziat de fragmentare a cateterului, formarea de teacă de fibrină în jurul cateterului cu aderență la vas sau endocard poate împiedica extracția .

tromboză Venoasă

Într-o serie mare pe 51,049 pacienți, 1.81% din pacienți au dezvoltat un extremitatea superioară tromboză. Factorii de risc au inclus vârsta < 65, prezența mai multor comorbidități, antecedente de tromboză venoasă profundă, rasă non-albă și prezența anumitor afecțiuni maligne (cum sunt cancerul pulmonar și cancerul gastro-intestinal)., Complicațiile trombotice ale sistemelor portuare apar în două forme: stenoza sau ocluzia venei gazdă datorită traumatismului peretelui venos sau formării trombilor în jurul vârfului cateterului . Primele pot fi cauzate de manipularea la locul de intrare vasculară. Un alt factor de risc important este malpoziționarea vârfului cateterului într-o venă de calibru mai mic, cu debit scăzut, cum ar fi vena brachiocefalică sau subclaviană („cateterul prea scurt”) (Fig. 11a, b). Ultima formă este cauzată de o stare pro-coagulativă, care duce la formarea unei „teacă de fibrină” în jurul cateterului (Fig. 11C, d)., Acest lucru poate duce la creșterea rezistenței la curgere în timpul perfuziilor. Infuziile scurte de trombolitice restabilește permeabilitatea tubului cu o rată mare de succes . Cu toate acestea, o astfel de teacă de fibrină este, de asemenea, terenul de reproducere pentru microorganisme și formarea ulterioară a biofilmului și a infecțiilor .

Infecție

Infecțiile reprezintă cea mai frecventă complicație după implantarea unui abord venos sistem . Infecțiile sistemelor venoase portuare includ celulita de buzunar și / sau tunel sau infecțiile mai frecvente ale fluxului sanguin legate de cateter. Acestea din urmă sunt diagnosticate după excluderea altor surse de infecție sau prin culturi de sânge. Incidența infecției asociate porturilor variază între 0,6 și 27% ., În studiul lui Shim și colab. , 45 din 1747 de sisteme portuare implantate au fost explantate din cauza infecției. Cele mai frecvente microorganisme cauzatoare au fost speciile de stafilococi, speciile Candida și micobacteriile non-tuberculoase. La pacienții cu stare generală bună, se poate încerca terapia intravenoasă cu antibiotice cu spectru larg până când se identifică Microorganisme specifice și terapia poate fi adaptată. În marea majoritate a cazurilor, terapia cu antibiotice poate salva sistemul portuar., Mai complexe și mai dificil de manevrat sunt infecțiile recidivante la pacienții imunocompromiși, infecțiile cu specii fungice sau complicațiile septice, cum ar fi endocardita sau formațiunile locale de abces . Alți factori care pot influența rata infecțiilor includ colonizarea microbiană grea a locului de inserție, neutropenia și durata utilizării dispozitivului: sistemele venoase portal poartă o rată de infecție a sângelui de 2,81 cazuri la 1000 de zile. În general, dispozitivele implantabile au o rată mai mică de infecție decât liniile centrale care nu sunt tunelate ., După cum este descris, formarea trombului sau a învelișului de fibrină poate oferi un biofilm pentru microorganisme. Prin urmare, există o relație cauzală între tromboza legată de cateter și infecțiile legate de cateter.embolismul aerian venos poate apărea în timpul implantării, explantării și utilizării cateterelor venoase centrale. Aspectul clinic variază de la colaps asimptomatic până la colaps cardiovascular și deces. Dezvoltarea și severitatea posibilelor simptome cardiovasculare și pulmonare depind de volumul de aer aspirat în sistemul venos., Doza letală pentru om este teoretizat să fie de 3-5 ml/kg b.w. Istoric clinic este cel mai important factor pentru diagnosticarea embolismului, pentru că suspiciunea de venoasă, embolie de gaz se bazează pe o relație temporală între procedură invazivă și apariția simptomelor clinice. O manevră utilă pentru a evita embolismul aerian este plasarea pacientului în poziția Trendelenburg .

complicații postoperatorii: este necesară o radiografie toracică de rutină?incidența raportată a complicațiilor care apar în sistemele portuare venoase centrale variază foarte mult, variind de la 1, 28 la 7.,2% în serii mari, infecțiile fiind cele mai frecvente. Într-un studiu retrospectiv realizat în SUA, rata complicațiilor postoperatorii imediate a fost de 0,58%. Acest lucru a determinat autorii să concluzioneze că utilizarea de rutină a radiografiilor toracice postoperatorii ar putea fi întreruptă din cauza costurilor ridicate (cost mediu, US $345—per pacient) și a beneficiului scăzut . Cu toate acestea, în Europa, costul pentru o radiografie toracică este considerabil mai mic decât cel raportat în studiul respectiv, iar beneficiul clinic este probabil mult mai mare în practica clinică. Incidența foarte scăzută a complicațiilor raportate (0.,58%) se datorează designului studiului: au fost înregistrate doar anomalii procedurale constatate intraoperator. Toate malpozițiile care nu au fost detectate imediat de către operator nu au fost incluse în analiză. Cu toate acestea, chiar și malpoziționarea severă poate scăpa de recunoașterea intraoperatorie (Fig. 6). Într-un alt studiu, o incidență foarte scăzută a complicațiilor procedurale a fost detectată pe radiografiile toracice (0,34%) pe baza interpretării de către chirurg, cu doar două cazuri de malpoziționare raportate la 891 de pacienți ., Astfel, având în vedere importanța clinică a amplasării corespunzătoare a unui sistem portuar central, documentația radiografică post-procedurală fie în suita de angiografie, fie prin filme toracice (după plasarea chirurgicală) și raportarea studiului de către un radiolog pare a fi indispensabilă.în concluzie, sistemele portuare venoase centrale au câștigat un rol semnificativ în tratamentul multor pacienți, care necesită terapie intravenoasă pe termen lung. Evaluarea radiologică este de o importanță esențială pentru detectarea complicațiilor, cum ar fi malpoziționarea, perforarea și sângerarea venei, pneumotoraxul și tromboza., Imagistica este, de asemenea, importantă pentru planificarea procedurilor intervenționale pentru recuperarea fragmentelor de cateter fracturate și embolizate.