I. ce trebuie să știe fiecare medic.în timp ce artrita non-gonococică nu este cea mai frecventă cauză a artritei monoarticulare, este cea mai distructivă. În cazul în care nu este recunoscut devreme poate duce la cartilaj rapid și distrugerea în comun, și chiar poartă o 7-15% în mortalitatea spital cu antibiotice. Acesta trebuie luat în considerare și evaluat rapid la pacienții cu cel mai mare risc. Artrita gonococică va fi discutată separat într-un alt capitol.severitatea bolii se referă la fiziopatologia acesteia., Bacteriile ajung la membrana sinovială cel mai frecvent prin răspândirea hematogenă sau mai puțin frecvent inocularea directă și infectează rapid și lichidul sinovial. Aceasta duce la hiperplazia membranei sinoviale și la afluxul de celule inflamatorii. Citokinele eliberate de aceste celule duc la distrugerea rapidă a cartilajului și a oaselor, care este agravată de presiunea în creștere rapidă în lichidul sinovial.

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dvs. are artrită septică?,cele mai sensibile simptome și semne pentru artrita septică includ dureri articulare acute, mișcare restricționată și antecedente de edem articular. Mult mai puțin sensibile sunt febra, transpirațiile și rigorile. Clasic, un pacient cu artrită septică este considerat a avea o durere mai mare și o pierdere și mai mare raportată a gamei de mișcare decât în alte forme de artrită monoarticulară. Nu există dovezi clare care să susțină această gândire și artrita septică trebuie luată în considerare la orice pacient cu noi dureri articulare monoarticulare cu antecedente de edem., În timp ce artrita septică poate implica orice articulație, este mai frecvent întâlnită în articulațiile mai mari, în special în genunchi.

B. istoric Partea 2: prevalență:

artrita septică ar trebui să fie o preocupare deosebită la pacienții cu înlocuire protetică a genunchiului sau șoldului, în special atunci când există dovezi de celulită care acoperă articulația protetică. În afara acestor pacienți, factorii majori de risc pentru artrita septică includ vârsta (mai mare de 80), antecedente de diabet zaharat. abuzul de droguri intravenoase, leziuni sau leziuni articulare subiacente și antecedente de artrită reumatoidă.,articulațiile deja afectate de altă formă de artrită, în special artritele inflamatorii precum artrita reumatoidă, trebuie evaluate cu atenție.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita artrita septică.diferențialul pentru artrita septică se concentrează pe alte cauze majore ale artritei monoarticulare, deoarece aproximativ 80% din cazurile de artrită septică se vor prezenta în acest fel.,guta și pseudoguta-se disting pe baza rezultatelor artrocentezei, deoarece ambele pot prezenta o artrită monoarticulară care implică articulațiile cele mai sensibile la artrita septică.

poliartrita reumatoidă-se prezintă mai puțin frecvent ca artrită monoarticulară.Lupus-mai puțin frecvent prezintă ca o artrită monoarticulară în izolarea altor constatări clinice.,

Alte cauze infecțioase

• Lyme

artrita Reactivă

Mai frecvent o oligoarthritis și de foarte multe ori cu implicarea articulațiilor mici; văzut după procedură gastro-intestinale sau uretral infecție.această creștere foarte rară și lentă și potențial distructivă, neoplasmul sinoviului văzut aproape întotdeauna la copii și adulți tineri va provoca adesea episoade recurente de durere și umflare, deși nu poate fi eliminată cu siguranță fără biopsie sinovială.,în timp ce multe dintre aceleași articulații pot fi implicate, hemartroza este cel mai frecvent observată post-traumă, intervenție chirurgicală sau leziune sau la cei cu tulburări de sângerare (în special deficiențe de factor). Aspirația va distinge ferm.

ruperea meniscului sau fractura osoasă

ambele prezente de obicei după un istoric de leziuni.

D. constatările examenului fizic.

nici o constatare examen fizic unic este definitivă. Roșeața, căldura și sensibilitatea cu umflături sunt cele mai frecvent raportate constatări ale examenului fizic., Durerea și limitarea gamei de mișcare sunt adesea descrise ca fiind mai severe decât în alte forme de artrită, dar acest lucru nu este clar susținut.genunchiul este cel mai frecvent implicat, dar șoldurile, încheieturile și gleznele pot fi, de asemenea, implicate.trebuie menționat în mod Special pacienții cu articulații artificiale care pot prezenta adesea mai puțină căldură și eritem și un examen mai puțin clasic în general.

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?,ori de câte ori artrita septică este considerată un posibil diagnostic, examinarea lichidului sinovial este esențială, înainte de inițierea antibioticelor, dacă este posibil. Deoarece culturile pot dura o zi până la câteva zile pentru a obține rezultate utile, interpretarea inițială se bazează pe analiza numărului de celule.în timp ce numărul de celule albe din lichidul sinovial de peste 25.000 are un raport de probabilitate raportat (LR) de aproximativ 3 pentru artrita septică, utilizarea unei singure tăieri pentru numărul alb pentru a exclude sau a exclude diagnosticul este probabil mai puțin util., Mai general, în schimb, ia în considerare prezența unui număr tot mai mare de celule albe în fluidele sinoviale este sugestiv pentru artrita septică.învățătura clasică (care diferă între surse) este că numărul alb din mii sugerează osteoartrita. Numărul alb de la 9,000-20,000 uL sugerează artrită inflamatorie, iar cele de peste 20,000 uL sugerează artrită septică. În cazurile în care probabilitatea de pre-testare a artritei septice este mare, se recomandă prudență, de obicei, să nu se bazeze strict pe numărul alb pentru a exclude diagnosticul., În aceste cazuri, se recomandă să așteptați cel puțin 48 de ore pentru a confirma nici o creștere a culturii.

pata gram inițială poate ajuta, de asemenea, la alegerea antibioticului, dar nu este suficient de sensibilă pentru a exclude diagnosticul.când culturile cresc o bacterie, aceasta va fi adesea o singură eroare și sensibilitățile pot ajuta la alegerea antibioticelor. Examinarea lichidului pentru Cristale este de asemenea utilă. În timp ce prezența cristalelor nu exclude artrita septică, în cazurile în care suspiciunea clinică este scăzută, aceasta poate ajuta la construirea în continuare a unui argument pentru o sursă inflamatorie, mai degrabă decât infecțioasă.,culturile de sânge ar trebui să fie trase în mod obișnuit la orice pacient cu suspiciune de artrită septică, deoarece cultura sângelui poate fi pozitivă chiar dacă cultura lichidului sinovial nu este.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

filmele simple ale articulației vor fi de obicei comandate, dar acest lucru va ajuta mai mult la evaluarea altor cauze ale durerii monoarticulare acute, cum ar fi o fractură osoasă decât pentru a confirma un diagnostic de artrită septică.

F., Teste de diagnostic supra-utilizate sau” irosite ” asociate cu acest diagnostic.

Numărul seric de celule albe din sânge, rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și proteina C-reactivă (CRP) au un efect redus asupra probabilității pretestului, indiferent dacă este normal sau anormal. Cu toate acestea, CRP și ESR sunt adesea folosite pentru a monitoriza răspunsul tratamentului și, prin urmare, sunt ordonate în mod obișnuit la momentul diagnosticului.

III. Managementul implicit.artrita septică poate fi distructivă articulară dacă nu este recunoscută și apoi tratată precoce și eficient. Managementul se concentrează pe administrarea adecvată a antibioticelor și drenajul articulațiilor.,

A. management imediat.

1) antibioticele IV trebuie administrate imediat la pacienții cu examene compatibile cu artrita septică și ale căror fluide sinoviale au un număr de celule albe care susțin diagnosticul presupus, adică nu așteptați confirmarea culturii diagnosticului. Alegerea antibioticelor se bazează, de obicei, pe pata gram.cocci Gram-pozitivi: acoperirea inclusiv acoperirea cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) trebuie acordată tuturor pacienților. Cea mai obișnuită alegere este vancomicina la-15-20 mg/kg la fiecare 8-12 ore.,

cocci Gram-negativi: Ceftriaxonă 1GM IV zilnic.bacili gram negativi: cefepimă 2GM IV la fiecare 8-12 ore sau Ceftazadimă 2 GM IV la fiecare 8 ore

gram pată negativă: alegerea antibioticului este de obicei vancomicină și cefepimă

2) drenaj comun -. Drenajul articular este considerat standard de îngrijire, deși niciun studiu de control randomizat nu a evaluat eficacitatea acestuia. În majoritatea instituțiilor, aceasta va implica consultarea serviciului ortopedic. Drenarea poate fi prin aspirație (pentru îmbinări mai mici) sau spălare totală (pentru îmbinări mai mari).

C., Teste de laborator pentru a monitoriza răspunsul și ajustările managementului.

nu există dovezi care să sugereze re-taping comun pentru a confirma clearance-ul, deși re-tapping pentru a șterge în continuare orice material purulent rămas poate fi de valoare. Adesea, CRP și ESR sunt utilizate pentru a monitoriza răspunsul la tratament.

D. Managementul pe termen lung.

durata cursului antibiotic este neclară. De obicei, se recomandă 14 zile de antibiotice IV și apoi pacientul poate fi trecut la un regim oral pentru un total de 3-4 săptămâni. Majoritatea infecțiilor articulare protetice necesită durate extinse de antibiotice.,tratamentul cu comorbidități

dozele și concentrațiile de vancomicină trebuie monitorizate îndeaproape.

G. imunosupresia (HIV, steroizi cronici etc.).

ar trebui să se acorde mai multă îngrijorare posibilității ca tijele gram-negative să fie o sursă de infecție. În cazurile în care pata gram și cultura sunt nerevealing cele mai multe ar sugera continuarea terapiei pentru tije gram-negative la pacienții cu imunosupresie.

A. considerații de deconectare în timpul spitalizării.

este important să reamintim medicilor care acoperă să ajusteze terapia cu antibiotice pe baza oricăror date noi de cultură., De exemplu, dacă atât gram-pozitive, cât și gram-negative sunt acoperite empiric, antibioticele pot fi reduse dacă doar un singur organism crește pe cultură.

B. durata anticipată a șederii.

pacienții vor trebui să rămână în casă până când drenajul comun este finalizat și accesul la antibiotice este asigurat.

C. Când pacientul este pregătit pentru descărcare.

vezi mai sus.

când trebuie aranjată urmărirea clinicii și cu cine?

pacienții vor avea de obicei nevoie de urmărire cu un ortoped, mai ales dacă se efectuează drenajul articulațiilor., Urmărirea cu medicul lor de îngrijire primară este, de asemenea, de obicei utilă. Ambele ar trebui să fie în decurs de 1-2 săptămâni.

ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite prima vizită la cea mai bună clinică?

nici unul, în special, deși unii vor solicita CRP și ESR (a se vedea discuția de mai sus).

ce teste trebuie comandate ca ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică?

nici unul, în special, deși unii vor solicita CRP și ESR (a se vedea discuția de mai sus)., Pentru pacienții tratați cu vancomicină pe termen lung sau cefalosporine, trebuie luată în considerare organizarea nivelurilor de urmărire a medicamentelor, a celulelor sanguine complete (CBCs) și a panelului 7 pentru evaluarea funcției renale.

E. considerații de plasare.

după cum sa discutat mai jos, chiar și cu un management optim, mulți pacienți vor suferi în continuare leziuni articulare.pentru cei care sunt ambulatori fără probleme, externarea la domiciliu cu grijă pentru un cateter central introdus periferic și administrarea de antibiotice IV, precum și analize de laborator.,pentru cei cu probleme de mers sau dificultăți cu activități de zi cu zi sau incapacitatea de a primi antibiotic IV la domiciliu, va fi necesară reabilitarea sub-acută sau acută în funcție de starea funcțională inițială a pacientului.

F. prognoza și consilierea pacientului.chiar și cu o terapie adecvată, mulți vor suferi leziuni ireversibile ale articulațiilor. Riscul pentru acest tip de daune este determinat în parte de vârstă, de condițiile co-morbide și de distrugerea bacteriilor implicate, unele bug-uri precum stafilococul fiind mai susceptibile de a provoca leziuni articulare extinse.,

care sunt dovezile?Mathews, CJ, Weston, VC, Jones, a, Field, M, Coakley, G. „artrita septică bacteriană la adulți”. Lance. vol. 375. punctele 846-55.

Sharff, KA, Richards, EP, Townes, JM. „Managementul clinic al artritei septice”. Curr Reumatol Rep.vol. 15. 2013. 332