Prezentare de Caz
Dr. Amrit Misra (Neurologie): 58 de ani a fost văzut în ambulatoriu de neurologie clinică din spital la începutul toamnei pentru a hipoestezie, parestezii, și slăbiciune.pacientul a fost bine până cu 10 săptămâni înainte de această prezentare, când durerea de spate s-a dezvoltat între omoplați., Durerea s-a rezolvat în următoarele 2 săptămâni, fără intervenție. Cu șase săptămâni înainte de această prezentare, senzație de amorțeală a dezvoltat într-un bandlike distribuție jurul ei portbagaj, cu implicarea zona dintre omoplați și zona de sub sani.cu cinci săptămâni înainte de această prezentare, amorțirea sa extins la abdomenul superior. Pacienta nu a putut să se ridice din poziția culcat pe spate fără a-și folosi brațele și a avut distensie abdominală., Cu patru săptămâni înainte de această prezentare, parestezia sa dezvoltat în a treia, a patra și a cincea degete ale mâinii stângi și a patra și a cincea degete ale mâinii drepte. Pacientul a fost văzut la o clinică dintr-un alt spital și a fost programată imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, cu 2 săptămâni înainte de această prezentare, amorțirea s-a extins în zona genitală și incontinența urinară s-a dezvoltat, determinând pacientul să se prezinte la secția de urgență a acestui spital pentru evaluare.,în departamentul de urgență, pacientul nu a raportat febră, transpirații nocturne, modificări ale greutății, slăbiciune a brațului, slăbiciune a picioarelor sau modificări ale mersului. Ea a avut antecedente de hipertensiune arterială, hipotiroidism și stenoză spinală simptomatică, pentru care a suferit decompresie L4–L5 și fațetectomie medială bilaterală cu 6 ani înainte de această prezentare. Ea a suferit, de asemenea, reducerea deschisă și fixarea internă a lăsat tibial și fibular fracturi care au rezultat dintr-o cadă, precum și excizia de un corp străin care a perforat dreptul thenar.,
Trei luni înainte de această prezentare, pacientul a remarcat o zonă de nonpruritic, nonpainful eritem (măsurare 8 cm în diametru), pe stânga ori fesieră, incadrand ceea ce ea a crezut a fi o muscatura de insecta. Febra nu s-a dezvoltat, iar eritemul s-a remis în următoarele 4 săptămâni. Singurul medicament al pacientei era levothyroxina și era alergică la penicilină. A băut alcool rar, a fumat tutun în trecut și nu a folosit droguri ilicite. Era căsătorită și locuia împreună cu soțul ei într-o zonă împădurită din nord-estul Connecticutului. A lucrat în domeniul sănătății., Nu a existat antecedente familiale de boală neurologică.la examinare, temperatura a fost de 36,6°C, tensiunea arterială 144/75 mm Hg, ritmul cardiac 84 bătăi pe minut și ritmul respirator 18 respirații pe minut. Greutatea a fost de 74,8 kg, iar indicele de masă corporală (greutatea în kilograme împărțită la pătratul înălțimii în metri) 25,8. A existat o scădere a senzației pe trunchiul și abdomenul posterior și anterior. Abdomenul a fost distins. Restul examenului medical general a fost normal. Nivelul glicemiei a fost de 291 mg pe decilitru (16.,2 mmol pe litru; interval de referință, 70 până la 110 mg pe decilitru ). Nivelurile de electroliți din sânge au fost normale, la fel ca rezultatele testelor funcției renale și hepatice, numărul total de sânge și numărul diferențial. Au fost obținute studii imagistice.Dr. H. Benjamin Harvey: RMN-ul coloanei vertebrale cervicale, toracice și lombare, efectuat fără administrarea de material de contrast, nu a evidențiat compresia măduvei spinării, anomalia semnalului cordonului sau colectarea epidurală., Au existat modificări degenerative pe mai multe niveluri ale coloanei vertebrale, precum și modificări post–chirurgicale legate de decompresia L4-L5 la distanță, fără stenoză asociată canalului spinal de grad înalt sau afectarea rădăcinii nervoase. Rădăcinile nervoase ale conus medullaris și cauda equina părea a fi normal, și nu a existat nici o dovadă de îngroșare sau aglomerarea rădăcinilor nervoase.Dr. Misra: pacienta a ales să caute o evaluare neurologică pentru simptomele ei, iar 2 săptămâni mai târziu a fost văzută în clinica de Neurologie ambulatorie a acestui spital., Ea a raportat parestezii stabile ale mâinilor, amorțeală continuă a trunchiului și abdomenului, amorțeală nouă a picioarelor anterioare superioare și o istorie de 5 zile de dificultate ridicând partea din față a piciorului stâng când a mers. De asemenea, a raportat dificultăți în a respira adânc și a tuse.
Figura 1. RMN-ul coloanei vertebrale toracice.
RMN-ul coloanei vertebrale toracice a fost efectuat la 1 săptămână după ce pacientul a fost evaluat în departamentul de urgență. Imaginile sagitale ale coloanei vertebrale toracice au fost obținute de-a lungul liniei mediane., T2-ponderate de imagine (Panel A), T1-ponderate de imagine fără contrast enhancement (Panel B), și în grăsimi saturate, T1-ponderate de imagine cu contrast enhancement (Panel C) arată nici o dovadă specifică de cablul de semnal de anomalie, de înaltă calitate stenoza spinarii, sau anormale accesoriu, cu indemnizația de așteptat vascularizație-a lungul cablului de suprafață.
la examinare, temperatura a fost de 36,4°c, tensiunea arterială 106/67 mm Hg, ritmul cardiac 77 bătăi pe minut și ritmul respirator 16 respirații pe minut., Starea mentală a pacientului a fost normală, la fel ca și rezultatele testării nervilor cranieni 2-12. Rezistența a fost de 4/5 în timpul flexiei încheieturii mâinii stângi, de 5/5 în timp ce pacientul prindea degetele examinatorului, de 4/5 în timpul dorsiflexiei piciorului stâng și de 4/5 în timpul extensiei degetelor stângi; rezistența a fost altfel de 5/5. Când pacienta a încercat să meargă pe tocuri, nu a putut să-i împiedice piciorul stâng să atingă podeaua. Excursia diafragmatică, măsurată prin percuție de-a lungul pieptului posterior la sfârșitul inspirației și expirării, a fost simetrică., S-a constatat diminuarea tonusului muscular rectus abdominal bilateral, cu distensie abdominală asociată. Pacientul nu a putut să se ridice din poziția supină fără asistența examinatorului. Acolo a fost diminuat senzatia ca răspuns la atingere ușoară și înțepătură într-un bandlike distribuție T6 dermatom întinde de la T12 dermatom. Reflexele tendonului profund au fost absente la bicepsul din partea stângă și la glezne bilateral. Restul examenului neurologic și medical a fost normal.testele de laborator au evidențiat un nivel de hemoglobină glicată de 11.,8% (interval de referință, mai puțin de 5,7), o rată de sedimentare a eritrocitelor de 25 mm pe oră (interval de referință, mai puțin de 30) și niveluri normale de tirotropină, creatin kinază, vitamina D, vitamina B12 și folat.
Dr. Harvey: radiografiile toracice obținute în vederile inspiratorii și expiratorii nu au arătat dovezi de opacitate parenchimică, revărsat pleural sau limfadenopatie. Mișcarea hemidiafragmatică între inspirație și expirare a fost prezentă bilateral. La RMN-ul coloanei vertebrale toracice și lombare fără creșterea contrastului, constatările au fost stabile, comparativ cu studiul anterior., La RMN-ul coloanei vertebrale toracice cu îmbunătățire a contrastului, nu au existat dovezi de îmbunătățire anormală a cordului sau meningeală (Figura 1).