Um Caso de Posicionamento de Apnéia do Sono Central

INTRODUÇÃO

a apnéia Obstrutiva do sono é caracterizada pela repetitivas parcial (por exemplo, hipopnéia) ou total (por exemplo, apneia) obstrução das vias aéreas superiores, com o subsequente aumento do esforço ventilatório (por exemplo, o ronco, a respirar, asfixia), resultando na cortical despertares e/ou dessaturações de oxigênio. A posição corporal durante o sono influencia a frequência das apneas e hipopneas em 50% a 60% dos indivíduos com apneia obstrutiva do sono (OSA).,1-5 nesses casos, o índice de apneia-hipopneia (AHI) é aumentado na postura supina e reduzido na postura lateral. Diz-se que a apneia posicional do sono está presente quando há uma redução de 50% no AHI durante o sono não supino.A apnéia central do sono (CSA) é caracterizada pela interrupção da respiração devido a lapsos repetitivos no esforço ventilatório resultando em excitação cortical e/ou dessaturações de oxigênio., Embora as alterações posicionais geralmente afetem a severidade da apnéia obstrutiva do sono, o efeito das alterações posicionais na severidade da apnéia central do sono não tem sido comumente descrito na literatura. A respiração Cheyne-Stokes (RSE), uma forma específica de apneia central do sono caracterizada por um crescendo cíclico e um padrão respiratório decrescente, foi relatada como sendo afetada pela posição do corpo durante o sono.,8-10 Um estudo recente em doentes com insuficiência cardíaca e RSE demonstrou uma gravidade crescente da RSE em decúbito dorsal, com a RSE a tornar-se independente da posição à medida que a disfunção cardíaca progrediu.Existem poucas notificações na literatura de apneia do sono central posicional em doentes sem história cardíaca conhecida ou insuficiência cardíaca congestiva.12,13 apresentamos um caso de um macho saudável de 29 anos com apneia do sono central idiopática grave isolado para o sono supino que foi tratado com sucesso em terapia de pressão contínua positiva das vias aéreas (CPAP).,

relatório de caso

a 29-year-old male presented to his primary care doctor with a one-month history of fatigue. O paciente é um trabalhador de turno e um motorista de caminhão, e ele se viu cansado e bocejando enquanto trabalhava. Ele também se queixou de ocasionalmente despertares à noite e ressonar. O paciente não tinha sido visto anteriormente por seu médico de cuidados primários, como ele sempre foi saudável., Foram normais um exame físico completo e testes laboratoriais básicos, incluindo hemograma completo, hormona estimulante da tiróide, painel metabólico completo, painel lipídico e açúcar no sangue em jejum. O paciente tinha uma tensão arterial ligeiramente alta de 130/79 com pulso de 76. Ele tinha excesso de peso com um IMC de 29. O paciente não estava sob medicação e negou o uso de álcool ou drogas ilícitas. Depois de um histórico médico e mental completo foi obtido e parecia não ser contributivo, um estudo de sono foi encomendado.,

O doente apresentado ao nosso laboratório para um diagnóstico polissomno-gram que mostrou os resultados notificados na Tabela 1.

Tabela 1-Resultados do diagnóstico polysomnogram testes de paciente apresentar para o laboratório

Tabela 1-Resultados do diagnóstico polysomnogram testes de paciente apresentar para o laboratório

Eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal com um prematuro contração ventricular observado., Não houve movimentos periódicos dos Membros ou comportamentos incomuns observados, além de soniloqui ocasional. O doente foi instado a regressar para uma titulação overnight do CPAP e do bilevel com servoventilação em espera, no caso de as apneas centrais não serem tratadas de forma eficaz com a terapêutica do CPAP ou do bilevel. Uma almofada posicional para evitar o sono supino também foi recomendada até que a pressão das vias aéreas positivas foi iniciada. (ver figuras 1-3)

Figura 1

apneas centrais no sono supino com polissonograma de diagnóstico.,

Figure 2

Central apneas in supine sleep on diagnostic polysomnogram which resolved in lateral (left sided) sleep.

Figure 3

Central apneas in supine sleep on diagnostic polysomnogram which resolved in lateral (left sided) sleep.

The patient returned for an overnight titration study., Foram testadas pressões CPAP de 5 a 18 cm de água. Foram testadas pressões Bilevel de 17/12 a 20/17 cm de água. A apneia central do sono melhorou drasticamente tanto na terapia de CPAP como na terapia de bilevel na posição supina e lateral. Foi recomendada uma pressão CPAP de 14 cm de água. Foi observada uma saturação média de oxigénio de 96%, uma saturação mínima de oxigénio de 94%, RDI 2.7 e REM supina neste ajuste de pressão. Não foi utilizada uma almofada posicional durante o estudo de titulação (Figura 4).,

Figura 4

melhoria da apneia posicional no CPAP e na terapêutica de Bilevel tanto no sono lateral como supino.

o doente regressou um mês depois para acompanhamento após a utilização do CPAP. Embora ele ainda experimentou fadiga, os dados de download mostraram um tratamento eficaz de sua apnéia do sono. Os dados de Conformidade mostraram 100% dos dias com o uso do dispositivo, com uma média de 7,5 h de uso por noite. Os dados da terapêutica mostraram um AHI residual médio de 4, 1 no CPAP de 14 cm de água., Embora a informação de download fosse satisfatória, a presença de fadiga residual sugere que pode haver eventos respiratórios residuais que não foram detectáveis pelo dispositivo CPAP. Embora não tenham sido realizados mais ensaios, pode ter sido considerado um estudo de repetição da titulação neste momento.

O doente foi reenviado para o seu médico de cuidados primários para avaliar ainda mais possíveis condições subjacentes; no entanto, negou quaisquer sintomas consistentes com uma condição cardíaca, renal ou neurológica subjacente. Outros testes de diagnóstico não tinham sido realizados no momento de sua avaliação do sono., Não foi realizado um ecocardiograma, pelo que não estavam disponíveis informações adicionais sobre a função sistólica e diastólica cardíaca, pressão arterial pulmonar e problemas valvulares.

discussão

apneia posicional do sono é definida como uma redução superior a 50% na AHI entre as posições supina e não supina. A posição do sono afecta frequentemente a severidade da apneia obstrutiva do sono., Especificamente, dormir em decúbito dorsal está associado a um agravamento da apneia obstrutiva do sono e é mais frequentemente observado nos doentes com OSA menos grave e com menor circunferência do pescoço. Pensa-se que o agravamento da OSA no sono supino esteja relacionado com o relaxamento dos músculos da mandíbula e da garganta sob a influência da gravidade que causa o estreitamento das vias aéreas.as alterações posicionais na apneia central do sono são menos bem compreendidas e têm sido documentadas na literatura em doentes com respiração Cheyne-Stokes associada a insuficiência cardíaca congestiva., Existem apenas alguns relatos na literatura de apneia do sono central posicional em doentes sem história cardíaca conhecida ou insuficiência cardíaca congestiva. Um estudo mostrou uma mudança no padrão respiratório desordenado do sono de obstructivo para quase todas as apneas centrais e mistas em ambos os estudos de diagnóstico e titulação de CPAP com mudança para a posição de sono supino em 8 pacientes que não tinham história cardíaca (um paciente tinha uma história de hemorragia cerebral, e um teve isquemia cerebral).,Outro estudo demonstrou um agravamento significativo da apneia do sono em supino em doentes com apneia do sono central emergente do tratamento ou apneia do sono complexa, tanto na terapêutica com CPAP como na terapêutica de servoventilação adaptativa (ASV).Este relatório de caso mostrou apneia central idiopática do sono em um jovem de outra forma saudável que foi significativamente pior no sono supino. Embora a terapêutica com CPAP nem sempre seja útil ou mesmo o tratamento de primeira escolha na CSA, observou-se uma melhoria significativa na AHI em nosso paciente com pressões CPAP tão baixas quanto 6 cm de água durante o sono supino., O tratamento da apneia central do sono é geralmente baseado na causa subjacente. A apnéia do sono Central pode ser primária (idiopática) ou devido a respiração de Cheyne-Stokes (secundária à insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, e, possivelmente, insuficiência renal), pressão positiva das vias respiratórias (por exemplo, complexo de apnéia do sono), de alta altitude (por exemplo, > 4.000 metros), várias condições médicas (por exemplo, lesão do tronco cerebral, cardíaca ou renal, distúrbios), ou medicamentos (por exemplo, os opiáceos). Neste paciente, nenhuma destas potenciais causas foram suspeitas ou identificadas., Além disso, o padrão respiratório e a respiração periódica de Cheyne-Stokes estavam ausentes nos estudos de diagnóstico e titulação. Outras opções de tratamento para a apnéia central do sono incluem outras formas de pressão positiva das vias aéreas (isto é, servoventilação, PAP de bilevel), gases suplementares (isto é, oxigênio, dióxido de carbono), medicamentos (isto é, teofilina, acetazolamida), e correção da etiologia causativa.dormir em supino reduz o débito cardíaco e aumenta o retorno venoso., A diminuição do débito cardíaco atrasa a transferência da informação dos gases sanguíneos do leito capilar pulmonar para os quimiorreceptores e pode levar a flutuações sustentadas na saída respiratória (ou seja, apneia central do sono). O ritmo cardíaco Atrial demonstrou reduzir a apneia central do sono nos doentes com baixo débito cardíaco devido a bradiarritmia.Um aumento no retorno venoso pode adicionalmente exacerbar a disfunção diastólica e sistólica. Isto pode resultar em uma incapacidade de reduzir a ventilação com níveis de dióxido de carbono permanecendo perto do limiar central da apneia.,para além de reduzir o débito cardíaco e aumentar o retorno venoso, dormir em supino pode resultar numa redução da capacidade residual funcional e da taxa metabólica, o que, consequentemente, aumenta o ganho das plantas. Aumento do ganho da planta, que é definido como uma grande mudança nos níveis de dióxido de carbono em relação a uma pequena mudança na ventilação, é outro mecanismo proposto no desenvolvimento da apnéia central do sono.,

a aplicação de pressão positiva das vias aéreas neste doente pode possivelmente aumentar o débito cardíaco e reduzir o retorno venoso, melhorando o tempo de circulação arterial e reduzindo o ganho da planta, o que normaliza com sucesso a ventilação.a questão deve ser considerada se este pode ser um caso equivocado de apnéia obstrutiva do sono., Dada a deterioração do padrão respiratório no sono supino, a falta de etiologia causativa subjacente para a CSA, a ausência de testes de manometria de pressão esofágica, níveis basais normais de tcco2 de 40-43 mm Hg e a resposta positiva à terapêutica com CPAP, a possibilidade de apneia obstrutiva do sono não pode ser excluída. Embora a apnéia Central idiopática do sono seja geralmente associada com hipocapnia e os níveis de TcCO2 deste paciente foram ligeiramente elevados, não é necessário. Os doentes eupneos com insuficiência cardíaca congestiva podem também ter apneia central do sono., Mais importante é a proximidade do limiar central da apneia ao nível de dióxido de carbono. Outras características da apneia central do sono foram evidentes nos estudos do doente sobre o sono, incluindo a melhoria dos acontecimentos respiratórios no sono REM e aplanamento claro dos cinturões torácico e abdominal, mesmo com um aumento da sensibilidade.

O presente caso sugere que as alterações posicionais na gravidade da apnéia central do sono podem ser um fator importante a considerar. Muitos pacientes têm dificuldade em tolerar as opções de tratamento atuais para CSA, incluindo CPAP, PAP de bilevel e terapia de servoventilação., Almofadas posicionais são frequentemente vistas pelos pacientes como um tratamento alternativo mais tolerável da apnéia do sono. É necessária mais investigação sobre a prevalência do CSA posicional e a exploração da terapia posicional como opção de tratamento viável para o CSA. Embora uma almofada posicional tenha sido recomendada a este paciente, ele não tentou a terapia posicional como opção de tratamento.este estudo não foi apoiado pela indústria. Dr. Kushida recebe apoio de pesquisa da Philips Respironics e ResMed através da Universidade de Stanford., Os outros autores não indicaram conflitos de interesses financeiros.

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