Apresentação de Caso

Dr. Amrit Misra (Neurologia): Um 58 anos de idade da mulher foi visto no ambulatório de neurologia clínica do hospital no início do outono, por causa de hipoestesia, parestesia e fraqueza.o doente esteve bem até 10 semanas antes desta apresentação, quando se desenvolveu dor nas costas entre as omoplatas., A dor resolveu-se durante as próximas 2 semanas, sem intervenção. Seis semanas antes desta apresentação, a dormência desenvolveu-se em uma distribuição bandlike em torno de seu tronco, com o envolvimento da área entre as omoplatas e a área sob os seios.cinco semanas antes desta apresentação, a dormência estendeu-se até à parte superior do abdómen. A paciente foi incapaz de se sentar acima da posição supina sem usar seus braços, e ela tinha distensão abdominal., Quatro semanas antes desta apresentação, a parestesia desenvolveu-se no terceiro, quarto e quinto dedos da mão esquerda e no quarto e quinto dedos da mão direita. O paciente foi visto em uma clínica em outro hospital, e a ressonância magnética (RM) da coluna foi programada. No entanto, 2 semanas antes desta apresentação, o entorpecimento estendeu-se para a área genital e incontinência urinária, levando o paciente a apresentar ao departamento de emergência deste hospital para avaliação.,no serviço de emergência, o doente não notificou febres, suores nocturnos, alteração de peso, fraqueza nos braços, fraqueza nas pernas ou alteração na marcha. Ela tinha uma história de hipertensão, hipotiroidismo e estenose sintomática da coluna vertebral, para a qual ela tinha sido submetida a descompressão L4–L5 e facetectomia medial bilateral 6 anos antes desta apresentação. Ela também havia sofrido redução aberta e fixação interna de fraturas tibiais e fibulares que resultaram de uma queda, bem como excisão de um corpo estranho que tinha perfurado o tear direito.,três meses antes desta apresentação, o doente tinha notado uma área de eritema não-prurítico e não-agudo (com 8 cm de diâmetro) na dobra glútea esquerda, envolvendo o que pensava ser uma mordida de insecto. Não se desenvolveu febre e o eritema resolveu-se nas 4 semanas seguintes. A única medicação da paciente era levotiroxina, e ela era alérgica à penicilina. Ela bebia álcool raramente, fumava tabaco no passado, e não usava drogas ilícitas. Ela era casada e vivia com seu marido em uma área arborizada no nordeste de Connecticut. Ela trabalhava na saúde., Não houve histórico familiar de doença neurológica.no exame, a temperatura foi de 36,6 ° C, a pressão arterial 144/75 mm Hg, a frequência cardíaca 84 batimentos por minuto e a frequência respiratória 18 respirações por minuto. O peso era de 74,8 kg, e o índice de massa corporal (o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) 25,8. Houve diminuição da sensação no tronco e abdómen posteriores e anteriores. O abdómen estava distendido. O restante do exame médico geral foi normal. O nível de glucose no sangue foi de 291 mg por decilitro (16.,2 mmol por litro; intervalo de referência, 70 a 110 mg por decilitro ). Os níveis de electrólitos no sangue estavam normais, assim como os resultados de testes da função renal e hepática, o hemograma completo e a contagem diferencial. Foram obtidos estudos de imagem.H. Benjamin Harvey: ressonância magnética da coluna cervical, torácica e lombar, realizada sem a administração de material de contraste, não revelou compressão da medula espinhal, anormalidade do sinal da medula, ou colheita epidural., Houve alterações degenerativas de vários níveis na coluna vertebral, bem como alterações pós–cirúrgicas relacionadas com a descompressão remota L4-L5, sem estenose associada de alto grau do canal espinhal ou impingimento nervo-raiz. As raízes nervosas do conus medullaris e da cauda equina pareciam ser normais, e não havia evidência de espessamento ou aglomeração das raízes nervosas.Misra: a paciente optou por procurar uma avaliação neurológica para os seus sintomas, e 2 semanas depois, ela foi vista na clínica de Neurologia ambulatorial deste hospital., Ela relatou parestesia estável das mãos, entorpecimento contínuo do tronco e abdômen, novo entorpecimento das pernas anteriores superiores, e um histórico de 5 dias de dificuldade de levantar a parte da frente de seu pé esquerdo quando ela caminhou. Ela também relatou dificuldade em respirar fundo e tossir.

Figura 1. Ressonância magnética da coluna torácica.MRI da coluna torácica foi realizada 1 semana após o doente ter sido avaliado no serviço de emergência. Imagens sagitárias da coluna torácica foram obtidas ao longo da linha média., Uma imagem ponderada por T2( painel a), uma imagem ponderada por T1 sem aumento de contraste (Painel B), e uma imagem saturada de gordura e ponderada por T1 com aumento de contraste (Painel C) não mostram nenhuma evidência específica de Anomalia do sinal da medula, estenose espinhal de alto grau, ou aumento anormal, com tolerância à vascularidade esperada ao longo da superfície da medula.no exame, a temperatura foi de 36,4 ° c, a pressão arterial 106/67 mm Hg, a frequência cardíaca 77 batimentos por minuto e a frequência respiratória 16 respirações por minuto., O estado mental do paciente era normal, assim como os resultados dos testes do 2º a 12º nervos cranianos. A força foi de 4/5 durante a flexão do pulso esquerdo, 5/5 enquanto o paciente estava agarrando os dedos do examinador, 4/5 durante a dorsiflexão do pé esquerdo, e 4/5 durante a extensão dos dedos esquerdo; a força era de outra forma de 5/5. Quando a paciente tentou andar sobre seus calcanhares, ela foi incapaz de impedir que seu pé esquerdo tocasse no chão. A excursão diafragmática, medida pela percussão ao longo do peito posterior no final da inspiração e expiração, era simétrica., Houve diminuição do tom nos músculos bilaterais do rectus abdominis, com distensão abdominal associada. O paciente foi incapaz de se levantar da posição supina sem a assistência do examinador. Houve diminuição da sensação em resposta ao toque leve e pinprick em uma distribuição bandlike em torno do dermatoma T6 abrangendo o dermatoma T12. Os reflexos dos tendões profundos estavam ausentes nos bíceps do lado esquerdo e nos tornozelos bilateralmente. O restante dos exames neurológicos e médicos foi normal.os testes laboratoriais revelaram um nível de hemoglobina glicosilada de 11.,8% (intervalo de referência inferior a 5.7), uma taxa de sedimentação eritrocitária de 25 mm por hora (intervalo de referência inferior a 30) e níveis normais de tirotropina, creatina cinase, vitamina D, vitamina B12 e folato.Harvey: as radiografias torácicas obtidas nos pontos de vista inspirador e expiratório não mostraram evidência de opacidade parênquima, derrame pleural ou linfadenopatia. O movimento hemidiafragmático entre inspiração e expiração estava presente bilateralmente. Na ressonância magnética da coluna torácica e lombar sem aumento do contraste, os resultados foram estáveis, em comparação com o estudo anterior., Na ressonância magnética da coluna torácica com Intensificação do contraste, não houve evidência de aumento anormal do cordão umbilical ou meningeal (Figura 1).pergunta: