introdução

As parasomnias são fenômenos sensoriais ou motores anormais que ocorrem durante o sono, dormência e despertar1., A International Classification of Sleep Disorders classifica as parassomnias em que ocorrem durante o sono REM (o distúrbio de comportamento durante o sono REM, os pesadelos e a paralisia do sono), durante o sono não REM (o sonambulismo, os despertares confusos e os terrores noturnos) e um terceiro grupo denominado “outras parassomnias”, nas quais se inclui, por exemplo, a enurese, a síndrome do jantar durante o sono e a catatrenia1.,

recentemente, uma nova parasomnia conhecida como sexsomnia foi descrita, onde há uma ativação motora específica que resulta em comportamentos sexuais inadequados que são involuntários2–7. Na sexsomnia, os sujeitos depois de terem adormecido praticam ou tentam consumar comportamentos ou relações sexuais de forma inadequada e inabitual, sem estarem cientes disso ou lembrarem-se de tê-las realizado na manhã seguinte., Esses comportamentos consistem em se masturbar e tentar uma atividade sexual com o parceiro que dorme na mesma cama, ou com outra pessoa que não é o parceiro habitual e com quem não compartilha cama ou quarto. Podem ter repercussões conjugais e legais nos casos mais graves,ou nos quais se envolvem menores2, 3. Desconhece-se a sua prevalência devido à sua raridade e provável subdiagnóstico decorrente do seu desconhecimento e do pudor de pacientes e médicos a descrevê-LA7., Há pouca informação médica sobre sexsomnia, uma vez que não foram descritos mais de 50 casos na literatura médica até outubro de 20122-6, e a que clinicamente poderia ser confundida com outras entidades como a epilepsia. Apresentamos 4 casos estudados em nossa unidade de sono que podem contribuir para entender melhor os aspectos relacionados a essa parasomnia.

Pacientes, métodos e resultados

os 4 casos que descrevemos a seguir foram identificados na unidade multidisciplinar de sono do Hospital Clínico de Barcelona entre novembro de 2007 e março de 2012., Nenhum dos quatro doentes tinha antecedentes de perturbações psiquiátricas ou da esfera sexual. Nestes 4 casos realizaram-se uma história clínica detalhada e um estudo polissonográfico noturno com registro audiovisual sincronizado.

Caso 1

homem de 38 anos, que vem com sua esposa porque há 7 anos apresenta condutas anormais durante o sono. Não existem antecedentes familiares, pessoais, nem patológicos médicos ou cirúrgicos de interesse, exceto septoplastia nasal há 5 anos. Não há histórico de experiências sexuais traumáticas., Refere episódios isolados de somniloquia durante a infância, sem haver condutas anormais durante o sono, como as que ocorrem nos despertares confusos, sonambulismo, terrores noturnos e outras parasomnias.

tem parceiro estável há 17 anos, com uma filha comum. Eles mantêm relações sexuais convencionais e satisfatórias, com uma frequência de 2-3 coitos semanais. A mulher refere que seu marido nos últimos 7 anos, após 2-3 h de ter dormido à noite, apresenta de forma súbita episódios de 10-30 min de duração nos quais tenta consumar o coito com ela., Aproximadamente, a cada semana aparece um episódio desses recursos. Ao contrário de quando ele está acordado, ele usa movimentos enérgicos e expressões soeces com a tentativa de seduzi-la e obter Penetração. Em um dos episódios chegou a imobilizá-la com o braço ao redor do pescoço como jugo. Em cada episódio, o casal notava a ereção do pênis que procurava a penetração, mas nunca chegou a ser consumido porque ela não o consentia ao considerar que não era uma relação sexual normal e que provavelmente não era um ato voluntário de seu parceiro., Na ocasião, o paciente acordou confuso e ficou surpreso quando sua mulher explicou o que estava fazendo. O paciente e seu parceiro não ligavam esses episódios a algum precipitante, como estresse ou estímulos sexuais anteriores. Nunca me lembrava do que aconteceu na manhã seguinte. Ele também não se lembrava de ter sonhado as noites que ele tinha realizado qualquer um desses comportamentos., Na verdade, é uma pessoa que não se lembra habitualmente dos sonhos, mas na ocasião teve algum sonho de conteúdo erótico que havia sido acompanhado por uma ejaculação espontânea (poluição noturna), mas nunca coincidindo com os episódios que motivaram a consulta.

a anamnese revelou, além desses episódios de sexsomnia, uma história há 20 anos de ronco, apnéias observadas por seu parceiro e sonolência diurna excessiva enquanto jantava, lia, dirigia e ajudava sua filha com os deveres., Devido a esta clínica de possível síndrome da apneia obstrutiva durante o sono, e sem registro polissonográfico prévio, havia sido submetido há 5 anos a uma septoplastia nasal que não melhorou o ronco nem a sonolência nem modificou seu comportamento sexual durante o sono. A pontuação da escala de sonolência de Epworth foi de 14 e o índice de massa corporal de 25.,

em nosso centro realizou-se um eletroencefalograma diurno, que foi normal, e um registro polissonográfico noturno com registro audiovisual sincronizado, que demonstrou a presença de apneias obstrutivas que se associaram a desaturrações da oxihemoglobina e a microdespertares que fragmentavam o sono. O índice global de apneas / hipoapneas obstrutivas foi de 13 por hora e de 40 por hora na postura decúbito supino. Não se detectaram outras alterações, como atividade epileptiforme, condutas anormais como as descritas nas sexsomnias ou em outras parasomnias., O paciente recusou tratamento das apneias durante o sono e da sexsomnia com clonazepam.

Caso 2

mulher de 41 anos, que consulta por apresentar condutas sexuais atípicas há um ano. Tinha o antecedente de sonambulismo na infância até os 14 anos. Apresentava metrorragia de etiologia não filiada de um ano de evolução, que provocavam anemia ferropriva, pela qual recebia suplementos orais de ferro de forma periódica. Não há histórico sexual de interesse.,

seu marido explica que desde o último ano, com uma frequência de 3 episódios semanais, ela se masturbava sem buscar a participação dele, que dorme na mesma cama. Ela não se lembrava de tê-las feito ao acordar na manhã seguinte. Aconteciam aproximadamente sobre as 5 da manhã e em várias ocasiões alcançava o clímax ante a surpresa do marido, que nunca participava na conduta sexual de sua mulher. A narração dos episódios pelo marido desencadeava um sentimento de vergonha em sua esposa, que referia não recordar esses acontecimentos., Ela explicou que as relações sexuais com o marido eram regulares e completamente satisfatórias e prazerosas, sem haver problemas sexuais durante a vigília.

Além desses episódios, o marido também refere que enquanto ela dorme realiza movimentos repetitivos e periódicos das extremidades inferiores e superiores, fundamentalmente na postura de decúbito lateral, sem ter conteúdo sexual., Ela explica que quando está acordada apresenta de forma ocasional uma inquietação nas pernas de predomino noturno, em repouso, que não interfere com a conciliação do sono quando se estica na cama. Não ronca, não foi observado apneia durante o sono e não há sonolência diurna excessiva ou insónia.

foi praticado um estudo polissonográfico com registro audiovisual, que mostrou a presença de movimentos periódicos das pernas durante o sono. Um índice de 24 movimentos por hora foi detectado, distribuído ao longo de toda a noite., Um índice de 7 movimentos periódicos das pernas por hora estava associado a microdespertares que fragmentaram parcialmente a arquitetura do sono. Esses movimentos tinham como característica particular que, além de afetar os pés, estavam associados a uma adução acentuada das extremidades inferiores. Em 2 ocasiões estes movimentos foram mais prolongados e acompanhados de movimentos repetitivos dos braços com colocação da mão sobre a área genital durante alguns segundos, mas sem chegar a masturbar-se., Apnéias, atividade epileptiforme ou outros distúrbios durante o sono não foram registrados.

o tratamento com pramipexol foi iniciado com doses de 0, 18 mg ao deitar e ferroterapia por via oral, melhorando assim a clínica da síndrome das pernas inquietas. No entanto, os comportamentos sexuais atípicos não foram alterados após 90 dias com este tratamento e a paciente deixou de ir a visitas de acompanhamento em nosso centro.

Caso 3

homem de 43 anos, que consulta por condutas anormais durante o sono., Desde a infância, ele frequentemente falava e gritava à noite, associando-se ocasionalmente a pesadelos angustiantes (tarefas de trabalho impossíveis de cumprir, brigas com animais, responsabilidade não cumprida em relação a seus parentes, etc.). Horário de trabalho em turnos rotativos semanais (dia, tarde e noite) no último ano. Não distúrbios da esfera sexual, com relações sexuais convencionais satisfatórias.,

sua companheira sentimental, com a qual convive há um ano, conta que em ocasiões, após 2 horas de ter conciliado o sono, senta – se na cama assustado, confuso, falando com sensação de medo e mesmo podendo ter uma conversa parcialmente coerente por alguns minutos com ela. Durante esses episódios, você sempre tem os olhos abertos e pode realizar alguns comportamentos, como jogar uma mão no ar. Seu parceiro dá a sensação de que ele está sonhando e o paciente nunca se lembra da manhã seguinte desses episódios.,

além disso, seu parceiro refere 4 episódios semelhantes, mas exclusivamente focados no comportamento sexual. Neles, o paciente, depois de transportar 2-4 horas de sono, procura sexualmente por ela começando um namoro com carícias em seu corpo e genitais. O casal o rejeita, considerando que os comportamentos são inadequados e provavelmente involuntários, e o paciente sem se mostrar agressivo ou insistir com os comportamentos se retira do outro lado da cama exclamando qualificadores de frustração e desaprovação como “sem graça”., Quando na manhã seguinte o casal lhe conta o que aconteceu, o paciente não se lembra. Estes 4 episódios de caráter sexual não constituem um problema conjugal e sempre ocorreram no dia em que mudava de um turno de trabalho para outro. O paciente também explicava que, com seu parceiro anterior, também havia apresentado de forma muito ocasional esses comportamentos sexuais durante o sono e que, em algum momento, ela os consentiu chegando até os dois a atingir o orgasmo. Esses episódios foram explicados por seu ex-parceiro., O paciente só tinha memórias vagas do fim do ato sexual.

realizou-se um estudo polissonográfico noturno com registro audiovisual em 2 noites, sem que se chegasse a registrar nenhuma conduta anômala. Nos 2 registros foram detectados ronco e apnéias obstrutivas durante o sono. O índice de apneas / hipoapneas durante o sono foi de 16 e 7 por hora, em ambas as noites. As apneias eram mais frequentes em decúbito dorsal, especialmente durante o sono REM, com um índice de 37 e 40 apneias por hora nesta fase de sono e postura., Movimentos periódicos das pernas, atividade epileptiforme ou outros distúrbios durante o sono não foram detectados. O polissonograma demonstrou atonia muscular na fase REM e, portanto, o distúrbio comportamental do sono REM foi descartado. O paciente recusou o tratamento da sexsomnia e das apneias.

Caso 4

homem de 28 anos, que consulta por condutas anormais durante o sono. Sem antecedentes médicos de interesse ou hábitos tóxicos. Não toma nenhum medicamento., Como antecedente familiar destaca um irmão com provável sonambulismo na infância, dado que “se levantava à noite e saía para a varanda para urinar”.

seu parceiro, com quem convive há 9 meses, refere que entre 3-6 noites por semana, enquanto estão dormindo, o paciente se incorpora de forma brusca na cama ou se vira para ela e a Sacode, começando a falar e dizendo coisas incoerentes como “olha aquela casa” ou “o demônio”. De acordo com seu parceiro, eles podem até mesmo manter uma conversa. Às vezes, o paciente grita ou ri., Também realiza comportamentos anormais, como gesticular com os braços como se falasse com alguém, dirigisse um carro ou procurasse algo na cama, dando a impressão de que está representando um sonho. Durante esses comportamentos, o paciente tem os olhos abertos e parece inquieto e angustiado. Habitualmente, ela consegue tranquilizá-lo dizendo-lhe para voltar a dormir. Em nenhum desses comportamentos, o paciente saiu da cama.

O casal também refere que cerca de 2-3 vezes por mês há episódios semelhantes, mas com caráter exclusivamente sexual., Neles, o paciente começa a se masturbar, ou se vira para ela acariciando-a com a intenção de iniciar uma relação sexual. O paciente durante esses comportamentos sexuais não é agressivo ou violento, mas seu parceiro explica que “não é ele”, que é mais soez e vulgar. Durante esses comportamentos, o paciente apresenta uma ereção do pênis. O casal sempre rejeita o ato sexual e o paciente, sem insistir ou reclamar, deixa de realizar esses comportamentos docilmente. Ela acha que se eu não o detivesse, eles poderiam fazer uma relação sexual.,

Todos estes episódios de condutas anormais durante o sono, tanto de tipo sexual como não sexual, costumam acontecer apenas uma vez por noite, fazia as 3.00 e as 4.00 H da madrugada, quando o paciente já tem entre 2 e 3 horas dormindo. O paciente não se lembra de nada desses comportamentos anormais, embora a manhã que lhe dizem que ele os teve pareça mais cansado. O paciente não explica pesadelos ou sonhos eróticos. A atividade sexual do parceiro durante a vigília é regular e considerada satisfatória por ambos.,

na infância, o paciente apresentara episódios de somniloquia e deambulação durante o sono e, no passado, outros parceiros do paciente, com os quais não havia convivido, mas tinha dormido à noite de forma pontual, já lhe haviam comentado que em alguma ocasião durante o sono falava ou apresentava condutas anormais, incluindo as de tipo sexual, como as descritas pelo seu parceiro atual.

realizou-se um estudo polissonográfico noturno com registro audiovisual sem registro nenhum comportamento anômalo., Também não foram registradas apneias durante o sono, nem movimentos periódicos das pernas, atividade epileptiforme ou outras alterações durante o sono. Antes do diagnóstico de uma parasomnia não REM do tipo despertares confusos e sexsomnia, recomendou-se ao paciente higiene de sono (horários de sono regulares dormindo 8 h cada noite) e tratamento com clonazepam 0,5 mg antes da hora de dormir. Com higiene do sono e clonazepam, a frequência de despertares confusos foi reduzida para 1-2 noites por semana e episódios de sexsomnia para 1-2 a cada 3 meses.,

discussão

em 2005, a International Classification of Sleep Disorders definiu e classificou a sexsomnia como uma variante dos despertares confusos típicos das parasomnias no REM1. O espectro clínico da sexsomnia é ilustrado nos 4 casos descritos neste trabalho, que resumimos a seguir (Tabela 1).

• predominância em homens (3 homens e uma mulher).

• afetar adultos jovens (as idades de nossos pacientes no momento da consulta foi entre 28 e 43 anos).,

• história de somniloquia isolada (um caso) ou parasomnias não REM (3 casos).

• não há história de doenças neurológicas como epilepsia.

• não existem perturbações psiquiátricas ou antecedentes de traumas sexuais ou alterações da esfera sexual, como as parafilias. Em nossos pacientes não houve avaliações psiquiátricas ou neuropsicológicas específicas, mas nossa impressão clínica é que esses distúrbios não existiam.,

• atitude sexual destinada a consumar a relação sexual (nos 3 homens) ou a masturbar-se (a mulher e num dos homens).

• atitude sexual inapropriada e inabitual em relação aos costumes sexuais realizados durante a vigília, com caráter soez e vulgar, e mais raramente com vigor ou agressividade.

• frequência variável (de 4 episódios únicos a 2-3 semanais).

• Não associar-se a sonhos.

• Amnésia completa dos episódios.,

• a polissonografia não costuma detectar episódios de sexsomnia, mas pode demonstrar outras alterações durante o sono, como apneias ou movimentos periódicos das pernas.

• é possível que os episódios de sexsomnia possam ser precipitados por circunstâncias que fragmentem o sono como as apneias (caso 1 e 3), os movimentos periódicos das pernas (caso 2) ou alterações do ciclo vigília-sono (turnos de trabalho no caso 3). É possível que o tratamento destes precipitantes possa diminuir a frequência e a intensidade dos episódios de sexsomnia., Dois dos nossos pacientes recusaram o tratamento das apneias. A paciente com movimentos periódicos das pernas (caso 2) fez um tratamento curto e em doses baixas com pramipexol, sem descrever benefícios na sexsomnia. Tem sido sugerido que a masturbação pode ser uma estratégia para aliviar a síndrome das pernas inquietas8 e também que pode ser uma complicação do tratamento com pramipexol9. De qualquer forma, no nosso caso 2 a masturbação era realizada quando a paciente estava “dormindo” e não acordada., Por outro lado, a sexsomnia começou um ano antes do tratamento com pramipexol.

• foi descrito que o tratamento com clonazepam pode reduzir a frequência de episódios de comportamento sexual durante o sono2. No único paciente da nossa série que aceitou este tratamento, clonazepam diminuiu a frequência de sexsomnia e despertares confusos.

• em nossos 4 casos, não houve importantes repercussões conjugais ou legais.