Síndromes da tiróide

este doente tem síndrome da tiróide?

a doença da tiróide pode ser acompanhada por uma variedade de manifestações músculo-esqueléticas que vão desde defeitos de crescimento precoces durante a infância até manifestações adultas, incluindo mialgias, artralgias, miopatia, acropaxia e artrite Franca.as manifestações músculo-esqueléticas são mais pronunciadas em Estados extremos de disfunção tiroideia. Uma história completa é essencial na avaliação da doença da tiróide, incluindo co-morbilidades médicas, exposição à radiação, cirurgias, história familiar e medicamentos.,hipotiroidismo no hipotiroidismo, muitas vezes outras manifestações não-musculoesqueléticas dominam a apresentação clínica, incluindo fadiga, intolerância ao frio, obstipação, problemas de memória/concentração, menorragia, infertilidade, aumento de peso, pêlos grosseiros e quebradiços.o cretinismo, ou deficiência congénita da hormona tiroideia à nascença, é uma deficiência congénita tratável. À nascença, raramente há descobertas físicas. Isto deve-se à transferência parcial da hormona tiroideia através da placenta., Os resultados do exame físico são vistos pela primeira vez após as primeiras semanas de infância, quando hormônios maternos são perdidos. Sem tratamento, podem ocorrer palidez, letargia, movimento lento, problemas de alimentação, obstipação, macroglossia, hérnia umbilical, fontanelos aumentados, hipotonia, pele seca, hipotermia e icterícia prolongada. Existe um risco aumentado de malformações cardíacas, renais, urinárias e gastrointestinais no útero.os efeitos músculo-esqueléticos do cretinismo incluem atrasos na ossificação nos centros epifisais., Múltiplos focos de ossificação ocorrem causando atrofiamento do crescimento, deformidade óssea e cifose predominantemente na junção tório-lombar.nos adultos, existem diversos sintomas musculosqueléticos resultantes do estado hipotiroidário. Características incluem fraqueza muscular, artralgias, artrite, mialgias com e sem elevações nas fosfoquinases de creatinina, síndrome do túnel cárpico, osteoartrite erosiva e artrite induzida por cristais.,a artropatia Hipotiroideia afecta mais frequentemente os joelhos, as articulações metacarpofalângicas (MCP), as articulações interfalângicas proximais (PIP), as articulações metatarsais falangeais (MTP) e os pulsos. No exame, sensibilidade, espessamento sinovial e efusões articulares podem estar presentes. As efusões articulares podem ser grandes e caracteristicamente falta eritema ou calor, a menos que os processos de doenças secundárias estão presentes.

a análise do fluido sinovial é caracterizada como não-inflamatória, com contagens normais de proteínas e células., Há um aumento da concentração de ácido hialurónico no fluido sinovial produzindo o sinovial altamente viscoso característico com um “teste de cordas”fortemente positivo.os sintomas neuromusculares são frequentes no hipotiroidismo, estimados em 30-80% com doença evidente. Os sintomas incluem fraqueza, cãibras, mialgias, reflexos diminuídos e mioedema. Os sintomas podem ocorrer a qualquer momento durante o curso.a fraqueza é o fenômeno mais comum. A creatina cinase (CK) pode ser elevada e está associada a um reflexo prolongado do tornozelo e aumento muscular., As cãibras podem ser graves, e as mialgias pioram depois do esforço. Eletromiografia (EMG) e biópsia muscular podem ser usados para posterior caracterização.

Myoedema é o fenômeno de montagem do tecido muscular após Percussão leve que dura 30-60 segundos. Não é específico ao hipotroidismo e pensa-se que se deve a uma contracção sustentada devido à diminuição da captação de cálcio do retículo sarcoplásmico. Não há EMG correlacionado para mioedema. Os reflexos podem ter um tempo de relaxamento prolongado, observado ser melhor visto no tendão de Aquiles.,a síndrome de Hoffman, caracterizada por fraqueza, cãibras e aumento muscular, é uma complicação rara, e muitas vezes é acompanhada por elevação da creatinina fosfoquinase. Da mesma forma, em crianças com cretinismo, pode ocorrer síndrome de Kocher-Debre-Semelainge, caracterizada por hipertrofia muscular difusa e fraqueza muscular proximal.síndrome do túnel cárpico foi descrito em casos de ocorrência frequente no mixedema.,foi frequentemente descrita uma síndrome do tipo polimiosite devido ao hipotiroidismo, com fraqueza muscular proximal simétrica lentamente progressiva na cintura do ombro e da anca, com elevação da creatinina fosfoquinase e elevações modestas da taxa de sedimentação eritrocitária. Os sintomas e miopatia respondem rapidamente à substituição da tiróide.o uso de estatina pode potenciar os efeitos musculosqueléticos do hipotiroidismo, mesmo em doentes com terapêutica de substituição da tiróide., As complicações incluem rabdomiólise, uma vez que a maioria das estatinas (excepto pravastatina e fluvastatina) são metabolizadas através do sistema hepático CYP3A4 e podem acelerar o catabolismo da Levo-tiroxina, conduzindo a hipotiroidismo inesperado.o sono é afectado no hipotiroidismo e a polissonografia realizada em doentes com hipotiroidismo revela diminuição do sono nos estadios 3 e 4. Este resultado é semelhante aos achados observados na fibromialgia.

hipertiroidismo

nos Estados da hipertiroideia, as características não-musculoesqueléticas dominam frequentemente a apresentação clínica., Os sintomas incluem intolerância ao calor, onicólise, afinação capilar, dermopatia, oftalmopatia, taquicardia, dispneia, frequência urinária, psicose, depressão, e nos idosos, apatia. Os sintomas músculo-esqueléticos incluem miopatia, capsulite adesiva, mixedema, acropaquia e osteoporose

no hipertiroidismo a osteopenia e a osteoporose são as complicações mais frequentes. A incapacidade de reconhecer uma diminuição da necessidade de substituição da tiróide nos idosos é uma causa evitável de hipertiroidismo iatrogénico., A densidade óssea pode melhorar após a correção do estado hipertiroideo, embora muitas vezes incompletamente. Pelo contrário, a osteoporose e a osteopenia não são uma complicação do hipotiroidismo.no hipertiroidismo, pode ocorrer rigidez muscular proximal ligeira e fraqueza, incluindo os músculos bulbares. Miopatia e perda de massa muscular é uma complicação grave.a paralisia periódica Tirotóxica é uma condição extremamente rara associada à miopatia hipertiroideia, caracterizada por paralisia progressiva rápida das pernas proximais. É devido a alterações intracelulares de potássio.,a oftalmopatia da tiróide ocorre no contexto da doença de Graves, com sintomas de lid lag, retracção da tampa, proptose, irritação da córnea e diplopia. Se grave, danos na córnea e nervo óptico pode levar a perda de visão permanente. É devido a uma infiltração inflamatória e aumento da musculatura ocular é causada pela deposição de mucopolissacarídeo.

mixedema pré-bacteriano é uma síndrome de nódulos indolor variando em tamanho e cor de rosa a roxo pode ocorrer em Estados hipertiroideos., As lesões podem ter uma aparência brilhante, púrpura a rosa e podem imitar eritema nodoso, esclerodermia ou morfeia. É devido ao aumento do ácido hialurónico na pele.a acropaquia tiroideia é uma rara complicação extrema da doença de Graves caracterizada por um início insidioso de inchaço nos dedos das mãos e dos pés, com pancadas digitais. É doloroso e pode ocorrer após o estado da eutiroideia ser atingido. A acropaquia da tiróide está fortemente associada com oftalmopatia Grave (1%) são mixedema pré-bacteriano (4%) e uso de tabaco.a capsulite adesiva é frequentemente descrita no estado da hipertiroideia., É muitas vezes insidioso no início e responde mal à terapia padrão.existem evidências contraditórias de que a doença da deposição de pirofosfato de cálcio (Pseudogout) está associada ao hipotiroidismo. A condrocalcinose nas radiografias do joelho e nos cristais de pirofosfato de cálcio de amostras de fluido sinovial tem sido relatada com maior frequência, embora a associação com pseudogout não tenha sido consistentemente reproduzida.o metabolismo da purina está comprometido nas doenças da tiróide, com um aumento da incidência de hiperuricemia observada tanto nos Estados hipotiroideia como hipertiroideia., Os níveis de ácido úrico têm sido mostrados para normalizar após a realização do estado euthyroid. A incidência de gota é mais elevada em doentes com hipotiroidismo do que nos controlos correspondentes à idade.diagnóstico diferencial

diagnóstico diferencial

o diagnóstico diferencial é muitas vezes específico de caso devido à variedade de apresentações musculoesqueléticas. Na artropatia manual, deve considerar-se a osteoartrite erosiva, a artrite reumatóide e todos os artritídeos articulares pequenos inflamatórios. Nas articulações maiores, tais como quadris, osteoartrite, necrose asséptica e artrítidas inflamatórias podem imitar a apresentação., Adicionalmente, infecções atípicas como tuberculose, sarcoidose e malignidade devem permanecer no diferencial. O diferencial para as manifestações neuromusculares incluem polimiosite, rabdomiólise, síndrome do túnel cárpico, polimialgia reumática, distrofia muscular, outras causas de miopatia, miastenia gravis e doenças neuronais motoras.que testes realizar?

testes laboratoriais

o passo inicial é examinar com hormona estimuladora da tiróide (TSH) e tiroxina livre (T4).,

para avaliar os vários diagnósticos diferenciais, os marcadores inflamatórios devem ser ordenados incluindo a taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e a proteína C-reactiva (CRP).a avaliação posterior baseada na história, no exame e nos resultados imagiológicos pode incluir o factor reumatóide e os anticorpos antinucleares (ANA). Devem ser investigadas, se estiverem presentes, causas secundárias para a doença da deposição de pirofosfato de cálcio (DPPC), incluindo a hormona paratiroideia (hiperparatiroidismo), o rastreio do cálcio, do magnésio e da hemocromatose (testes da função hepática incluindo AST, ALT, saturação da transferrina e ferritina).,a imagem inicial inclui radiografias da articulação afectada. As pequenas articulações podem apresentar depósitos calcificos periarticulares e erosões centrais das superfícies articulares, predominantemente no MCP e no PIP, que podem imitar a osteoartrite erosiva (EOA). Foram descritas lesões destrutivas do Planalto tibial semelhantes a fracturas por compressão, possivelmente devido a disgenese epifisária ou necrose asséptica.ossos Wormianos, nomeados em homenagem ao anatomista dinamarquês Ole Worm, são suturas acessórias vistas dentro do crânio, na maioria das vezes na sutura lambdóide, e estão associados ao hipotiroidismo., É considerado patológico quando há mais de 10 ossos acessórios ou se eles se tornam grandes. Os ossos de minhoca são uma variante normal observada na população em geral, mais frequentemente na população asiática.os resultados de Imagiologia com acropaquia da tiróide incluem formação óssea periosteal, descrita como espiculada ou lacada na aparência nos metacarpos, falanges proximais, médias da mão e metatarsos e falanges proximais dos dedos dos pés.a imagiologia por ressonância magnética (IRM) pode ser utilizada para avaliar danos estruturais., Os exames ósseos são úteis na acropaquia da tiróide, mostrando um aumento da captação que pode ser anterior aos achados da radiografia. Tanto a ressonância magnética como os exames ósseos não são habitualmente utilizados na avaliação.no cretinismo, as radiografias ósseas longas irão revelar múltiplos focos de ossificação, resultando numa aparência pontiaguda do osso referida como disgenese epifiseal.em crianças, o atraso na idade óssea e os atrasos na maturação óssea podem causar estatura curta e nanismo. Os centros de ossificação secundários estão atrasados e a epífise da capital femoral escorregadia é uma complicação comum.,o Electromiograma (EMG) pode distinguir a miopatia associada à hipotiroideia de outras eitologias, com EMG correlacionados incluindo unidades motoras miopáticas com hiperirritabilidade e aumento dos potenciais polifásicos.a biopsia muscular é útil no hipotiroidismo de longa data para diferenciar a miosite inflamatória, mostrando atrofia tipo 1 e 2 das fibras, hipertrofia e necrose da miofiber.como devem ser tratados os doentes com síndromes da tiróide?o tratamento com

  • envolve a consecução do estado da eutiroideia., No hipotiroidismo, isto é frequentemente conseguido com terapêutica hormonal de substituição. Substituição levo-tiroxina deve ser tomado com o estômago vazio com água na AM. Recomenda-se esperar pelo menos 1/2 hora antes de comer.

  • no hipertiroidismo primário, ablação radioativa de iodo, terapia de medicação tais como metimazol e propiltiouracil, ou cirurgia são modalidades comuns. Recomenda-se o recurso a um endocrinologista. Os doentes recuperam geralmente bem com o tratamento em ambos os extremos.,a osteoporose associada ao hipertiroidismo requer tratamento para atingir o estado da eutiroideia. Recomenda-se o tratamento adicional com bifosfonatos com base nas normas orientadoras do FRAX. Recomenda-se um suplemento de cálcio e vitamina D quando apropriado. A densidade óssea deve ser verificada de 2 em 2 anos e, muitas vezes, melhora com a correcção do estado da eutiroideia.o tratamento da acropaquia da tiróide requer frequentemente corticosteróides sistémicos para manifestações articulares. Recomenda-se a cessação do tabaco., Em oftalmopatia, deve evitar-se a secagem e ulceração da córnea e lubrificantes oculares. Descompressão Orbital pode ser usado em casos graves.Beta-bloqueio na miopatia hipertiroideia pode ajudar na função muscular.o que acontece aos doentes com síndromes da tiróide?

    História Natural e Epidemiologia

    a incidência e prevalência da doença músculo-esquelética relacionada com a tiróide não foram estabelecidas.,estima-se que 1/3 da população mundial vive em áreas de deficiência de iodo, definidas como tendo uma ingestão diária de iodo inferior a 50 µg. Quando a ingestão diminui para menos de 25 µg por dia, é encontrado hipotiroidismo congénito. Nos países repletos de iodo, a maioria das doenças da tiróide têm uma base autoimune, que vai desde a tiroidite de Hashimoto até a tirotoxicose causada pela doença de Graves. A prevalência da doença da tiróide é diferente entre os grupos étnicos e estima-se que seja de aproximadamente 8% da população dos EUA., Além disso, estima-se que até 5% da população tenha doença não diagnosticada.

  • hipotiroidismo, tal como definido unicamente por resultados laboratoriais devido à apresentação clínica variável, inclui TSH sérica elevada superior a 3, 89 mui/L (controverso devido a discrepâncias etárias, os valores aceites variam entre 3-6 mui / L) e tiroxina sérica livre baixa (T4). Em comunidades repletas de iodo, a prevalência de hipotiroidismo espontâneo é estimada entre 1-2%, e é 5-10 vezes mais comum em mulheres do que em homens. A incidência média anual é estimada em 3,6 / 1000 mulheres e 0,6/1000 homens., A causa mais comum da doença da tiróide é devido a bócio. A incidência de câncer da tiróide, uma causa menos comum de disfunção da tiróide, é estimada em 3,5 / 100.000 mulheres e 1,3/100.000 homens.o hipotiroidismo congénito afecta aproximadamente 1/4000 nascimentos e é a causa mais tratável de atraso mental. Em comunidades repletas de iodo, o hipotiroidismo congênito é devido a defeitos de desenvolvimento da glândula. Verificou-se uma incidência mais elevada na Trisomia 21. O rastreio da tiróide recém-nascido é obrigatório em todos os Estados Unidos.,o hipotiroidismo subclínico é definido como TSH elevada e tiroxina livre normal (T4). A prevalência estimada do hipotiroidismo subclínico varia entre 4-10% da população, com maior frequência em mulheres idosas.no hipotiroidismo, 95% é considerado primário, devido à destruição directa ou mediada por anticorpos da glândula tiróide. Há duas formas de destruição-goitro e atrófica. Estes diferem na extensão da infiltração linfocítica, fibrose e hiperplasia das células foliculares., Causas secundárias e terciárias são devidas a defeitos pituitários e hipotalâmicos, respectivamente.

Hipertireoidismo
  • o Hipertireoidismo é definido como um séricos de TSH concentração menor do que 0,1 mui/L e um soro total de T4 maior do que 170nmol/l. O hipertireoidismo é estimada para ocorrer em 0,5-2% da população e é estimada em 10 vezes mais comum em mulheres do que homens em iodo, repleto comunidades. A doença de Graves é a etiologia mais comum, seguida por bócio multinodular tóxico.,

a patofisiologia
  • a doença auto-imune da tiróide pode ser causada por múltiplos auto-anticorpos. Todos os anticorpos da tiróide podem ser observados em todas as formas de doença auto-imune da tiróide, em diferentes graus de especificidade. Isto inclui anticorpos anti-tirotropina receptores, que são observados em 80-95% da doença de Graves e 10-20% de tiroidite auto-imune. Anti-thryroglobulinanticorpos, observados em 5-20% da população saudável, e Encontrados em 50-70% da doença de Graves, e 80-90% da tiroidite auto-imune., Estima-se que os anticorpos anti-peroxidase da tiróide ocorram em 8-27% da população saudável, 50-80% da doença de Graves e 90-100% da tiroidite auto-imune. Tanto os anticorpos anti-tiroglobulina como anti-tiroitropina são observados em vários graus em parentes com tiroidite auto-imune, reforçando uma predisposição genética para o desenvolvimento de anticorpos.a remodelação óssea consiste em ciclos de activação e reabsorção com uma duração de aproximadamente 210 dias. No hipotiroidismo há um ciclo prolongado de remodelação óssea, de até 700 dias., A osteoporose é rara devido à formação óssea prolongada e à diminuição da reabsorção activa. Isto pode ser estimado medindo marcadores ósseos incluindo fosfatase alcalina, atividade osteocalcina, e excreção urinária de cálcio, todos os quais seriam reduzidos..no hipertiroidismo, é frequente a osteopenia e a osteoporose, devido à fase reduzida de remodelação óssea, com remodelação óssea excessiva e subsequente redução da densidade óssea. As alterações histológicas incluem o aumento do volume de negócios no osso trabecular, aumento da remodelação e porosidade no osso cortical com aumento da actividade osteoclástica.,há debate se a levotiroxina exógena ou a hormona estimuladora da tiróide de baixa circulação é um factor de risco independente para o desenvolvimento da osteoporose. Quando a suplementação da tiróide é administrada em doses supressivas (i.e.. durante o tratamento do cancro da tiróide) com uma hormona estimulante da tiróide alvo inferior a 0, 4 mU/L, existe um risco aumentado de osteoporose e fractura. Quando administrado em doses para manutenção fisiológica, não foi observado um aumento do risco de doença óssea.,as condições reumáticas associadas com

  • incluem um aumento da incidência de ANAs positivos em doentes com doença auto-imune da tiróide. Muitos têm ADN anti-DS Ab. Em análise transversal, há um aumento da prevalência e do risco relativo no desenvolvimento de lúpus eritematoso sistémico (LES) e artrite reumatóide (ar) em doentes com doença de Graves e/ou tiroidite de Hashimoto.a artrite psoriática e a esclerodermia limitada têm uma incidência aumentada com a positividade AB da peroxidase tiroideia.,a esclerodermia pode induzir directamente o hipotiroidismo devido à fibrose da glândula.os doentes com doença da tiróide têm um risco aumentado de parto prematuro.os receptores TNF-alfa são encontrados nas células foliculares da tiróide. Na doença de Graves, os níveis séricos de TNF-alfa estão elevados. Num pequeno estudo de doentes hipertiroideos, a consecução do estado da eutiroideia levou à normalização dos níveis de TNF-alfa. O mesmo não foi observado em doentes com hipotiroidismo.,existem inúmeros medicamentos utilizados em doenças da tiróide e reumáticas que têm efeitos adversos não intencionais. O propiltiouracil demonstrou ser o culpado da vasculite induzida por ANCA. O metimazol pode causar síndromes tipo SLE. A aspirina e os fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs ) diminuem a hormona total da tiróide sérica interferindo com as proteínas de ligação. Os glucocorticóides inibem a secreção da TSH e reduzem as concentrações séricas da hormona tiroideia.

Qual é a evidência?,

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Schumacher, RH, Dorwart, BB., “Joint effusions, chondrocalcinosis and other reumatic manifestations in hypothyroidism”. The American Journal of Medicine. volume. 59. 1975. pp. 780-798. (Pequeno estudo com 12 doentes a avaliar os resultados clínicos e histológicos de efusões articulares)

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