diabetes auto-imune latente em adultos (LADA) é considerado um subgrupo da diabetes tipo 1 e é muitas vezes mal diagnosticado devido à falta de consciência e critérios de diagnóstico padronizados (1-3). O LADA é caracterizado por diabetes de início adulto e anticorpos auto-imunes circulantes; assim, os doentes podem apresentar clinicamente características tanto da diabetes tipo 1 como da diabetes tipo 2 (2-5)., Tipicamente, as características clínicas da diabetes tipo 1 observadas no LADA incluem um IMC mais baixo em comparação com o que é típico na diabetes tipo 2 e autoimunidade contra um ou mais dos seguintes anticorpos: auto–anticorpos das células de ilhéu (ICA), auto-anticorpos contra a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), antígeno de ilhéu relacionado com a tirosina fosfatase 2 (IA-2) e auto-anticorpos de insulina (IAA) (4,5). As características da diabetes tipo 2 que pode apresentar no LADA incluem idade avançada no início e resistência à insulina ou deficiência., As características do LADA tendem a incluir um nível intermédio de disfunção das células β entre os doentes com diabetes tipo 1 e tipo 2, um declínio mais rápido do peptídeo C em comparação com a diabetes tipo 2, e um nível de resistência à insulina comparável à diabetes tipo 1 (4). a diminuição das células β é variável no LADA, medida pelos níveis de peptídeo C (5-7).apesar de ter uma relação patofisiológica mais próxima à diabetes tipo 1, a LADA é frequentemente mal diagnosticada e tratada como diabetes tipo 2 (2-5). Isto resulta em controlo glicémico insuficiente e danos aos doentes., É imperativo estabelecer diretrizes práticas distintas para o diagnóstico e tratamento de LADA e para os prestadores de reconhecer este cenário clínico como um que requer testes especiais para estabelecer um diagnóstico adequado e, assim, melhorar a segurança do paciente e eficácia do tratamento.as semelhanças entre diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 e LADA podem dificultar o diagnóstico (Tabela 1). Existem, no entanto, outras características para esta população que podem induzir exames de diagnóstico e ajudar a distinguir a LADA da diabetes tipo 1 ou tipo 2 (4,5)., Na diabetes tipo 1, a idade típica de início é < 35 anos, a resposta à modificação do estilo de vida e agentes orais é pobre, os pacientes são geralmente magros da perda de peso não intencional, e eles têm títulos positivos para pelo menos um autoanticorpo (4). Inversamente, na diabetes tipo 2, a idade típica de início é > 35 anos, a resposta às modificações do estilo de vida e os agentes orais é boa, os doentes têm muitas vezes excesso de peso ou obesidade, e testam negativo para auto-anticorpos., LADA tem uma idade típica de início que é mais característica da diabetes tipo 2, e os pacientes respondem inicialmente a modificações de estilo de vida e agentes orais, mas a sua resposta então diminui à medida que a função das células β se deteriora (5). Os doentes com LADA também apresentam resultados positivos para pelo menos um autoanticorpo.
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Características do Diabetes Tipo 1, Diabetes Tipo 2, e LADA
além de um completo painel de anticorpos, C-peptídeo é frequentemente medido como um marcador para diferenciar os tipos de diabetes (4,5,8) C-peptídeo níveis são muitas vezes indetectável na diabetes tipo 1, normal e alta no diabetes tipo 2, enquanto que pacientes com LADA tendem a ter baixa normal inicial C-peptídeo níveis., No entanto, pacientes com diabetes tipo 1 podem ter algum peptídeo C residual até 5 anos após o diagnóstico, especialmente aqueles que são diagnosticados após a idade de 18 anos, tornando este um marcador menos distinto para o diagnóstico (8). Reconhecendo que os testes para auto-anticorpos específicos podem nem sempre ser práticos devido aos altos custos de testes, padronização, e resultados que podem ser difíceis de interpretar, avaliar os níveis de peptídeo-C pode ser mais rentável.enquanto a diabetes tipo 1 se desenvolve frequentemente rapidamente, a LADA não é tão rápida e apresenta-se como uma forma de diabetes tipo 1 que progride lentamente., Uma vez que a função das células β se perde mais gradualmente do que na diabetes tipo 1, mas mais rapidamente do que na diabetes tipo 2, os doentes podem inicialmente responder a agentes que diminuem a glucose por noninsulina. No entanto, uma vez que a função das células β diminui, a sua resposta a estes agentes diminuirá.os doentes com LADA diagnosticados incorrectamente com diabetes tipo 2, muitas vezes, serão iniciados numa trajectória de várias opções de tratamento oral, atrasando potencialmente o tratamento eficaz. Embora, como observado, os pacientes LADA podem inicialmente responder a medicamentos orais, eles muitas vezes necessitam de terapia de insulina dentro de 5 anos de diagnóstico., Os prestadores podem passar vários meses titulando medicamentos orais, suspeitando de não-referência, e impor modificações adicionais no estilo de vida quando, na verdade, estes pacientes estão precisando de terapia com insulina. Medicamentos que preservam a função das células β podem ser úteis para a LADA também, dada a sua progressão relativamente mais rápida da perda de células β EM comparação com a diabetes tipo 2 (4). Diagnóstico incorrecto pode atrasar o tratamento adequado, expondo os doentes a potenciais efeitos adversos de medicamentos ineficazes, retardando o progresso em direcção à normoglicemia, e, em última análise, aumentando o risco de complicações a longo prazo.,a Imunologia da Diabetes Society (IDS) propôs três critérios para padronizar a definição de LADA: 1) idade geralmente ≥30 anos, 2) Título positivo para pelo menos um dos quatro auto-anticorpos, e 3) não foi tratado com insulina nos primeiros 6 meses após o diagnóstico (4,5).
embora tenha sido demonstrado que GAD e ICA são os anticorpos mais dominantes no LADA, a presença de outros anticorpos também é indicativa de um processo auto–imune subjacente (1,8-10). Na verdade, Tiberti et al., (10) propuseram, com base no seu estudo de 177 doentes com LADA, que a construção específica IA-2 256-760 pode ser mais frequente no LADA do que foi notificado anteriormente.
a seguinte apresentação do caso destaca o diagnóstico e tratamento de um paciente que satisfez de perto os critérios de IDS para LADA, mas foi inicialmente diagnosticado com diabetes tipo 2.
Case Presentation
a 36-year-old man presented to an internal medicine clinic’s pharmacoterapia diabetes service as a new patient., Ele tinha sido diagnosticado com diabetes tipo 2 2 anos antes e foi iniciado com metformina, com a adição posterior de gliburida.
na visita inicial com o novo serviço, o paciente não relatou qualquer melhora com os medicamentos orais atuais, sentimentos de frustração e derrota sobre seu controle glicêmico atual, e perda de peso não intencional de >20 lb no ano passado. O A1C dele era de 9,3%. Além da diabetes, o paciente era pré-hipertenso e tinha níveis de colesterol total e LDL que não estavam cumprindo os objetivos padrão da época.,
devido ao A1C > 9% e suspeita de LADA, o doente recebeu instruções para descontinuar os agentes orais e foi iniciado com insulina glargina 25 unidades por dia. Os testes de anticorpos foram encomendados, com os seguintes resultados: C-peptídeo de 0,34 ng/mL (normal 0.8–3.0 ng/mL), GAD65 <1 U/mL (normal <1 U/mL), e IA-2 3.4 U/mL (normal <0.8 U/mL, construção específica de nível de detalhe não disponível). O doente foi também iniciado com 20 mg diários de pravastatina.,o doente foi diagnosticado com LADA e, subsequentemente, também começou com 2 unidades de insulina aspártico às refeições. Dois meses depois, seu A1C tinha melhorado para 5,9%. Nesta visita, ele foi educado sobre a contagem de carboidratos para combinar ainda mais doses de insulina com a ingestão de carboidratos usando uma proporção de insulina-para-carboidratos de 1:15 para o café da manhã e 1:10 para o almoço e jantar. Quatro meses depois, o paciente continuou a manter um bom controle glicêmico com um A1C de 5,6%., Após o ajuste na terapia medicamentosa, ele demonstrou bom controle glicêmico e teve melhorias na pressão arterial e colesterol total e LDL. Com o uso de insulina, ele também voltou ao seu peso “normal”, recuperando quase 20 lb. O doente comunicou a adesão ao seu regime de insulina e a contagem de hidratos de carbono às refeições, e a glucose manteve-se controlada ao longo do ano seguinte.
discussão
o doente, neste caso, encaixa-se de perto com os critérios de IDS propostos para o diagnóstico de LADA., Ele foi >30 anos de idade, e apesar de não ter um teste positivo para uma das mais comumente visto anticorpos (GAD), ele teve altos títulos de IA-2 (reunião o critério de teste positivo para pelo menos um anticorpo), e ele não era tratado com insulina nos primeiros 6 meses após o diagnóstico. Além disso, ele tinha um baixo nível de peptídeo C.
além de cumprir estes critérios, seu curso de progressão da doença se assemelhava ao de um paciente LADA mal diagnosticado. O paciente foi inicialmente tratado com medicamentos orais, como seria um paciente com diabetes tipo 2., No entanto, apesar da adesão, estes medicamentos tiveram um impacto insuficiente, alcançando um A1C de 9,3% quando ele foi visto pela primeira vez na clínica. O paciente também continuou a perder peso, muito como um paciente com diabetes tipo 1.de acordo com estas orientações, foi feito um diagnóstico preciso e o tratamento foi adequadamente alterado para insulina basal e bólus para obter um controlo glicémico consistente.
conclusão
corretamente diagnosticar LADA é essencial para escolher um regime de tratamento adequado que irá atingir e manter o controle glicêmico. In a review by Laugesen et al., (11) verificou-se que os doentes com LADA têm um controlo glicémico pior, com níveis de A1C mais elevados e progridem no sentido de necessitarem de terapêutica com insulina muito mais rapidamente do que os doentes com diabetes tipo 2. Dada a alta prevalência de diabetes tipo 2 em adultos, pode ser fácil perder um diagnóstico LADA.ironicamente, a prevalência de LADA pode ser ainda maior do que a da diabetes tipo 1. Hawa et al. (12) estudaram 6.156 doentes que se encontravam nos 5 anos seguintes ao diagnóstico da diabetes e com idades compreendidas entre os 30 e os 70 anos. Semelhante aos relatórios anteriores na literatura, eles descobriram que 9.,7% dos doentes apresentavam características de LADA, que incluíam 1) Idade 30-70 anos, 2) presença de anticorpos associados à diabetes (apenas 68, 6% GAD, apenas 5% IA-2A, apenas 2, 3% ZnT8A e 24, 1% com dois anticorpos), e 3) ausência de necessidade de insulina nos 6 meses seguintes ao diagnóstico. Adicionalmente, entre os pacientes deste estudo, mais foram classificados com LADA (n = 377) do que com diabetes tipo 1 (n = 114) (razão de probabilidade 3, 3).os doentes com
são frequentemente mal diagnosticados devido à utilização de critérios de rastreio arbitrários, como a idade., Além da proposta IDS de teste positivo a pelo menos um anticorpo, este caso destaca o potencial benefício de também adicionar peptídeo-C para fins de rastreio. Além disso, utilizando os critérios IDS, o estudo LADA China (13) concluiu que a prevalência de LADA na sua coorte foi de 5, 9% e observou que os doentes com LADA tinham níveis mais baixos de peptídeo-C em jejum. Os níveis de peptídeo-C são geralmente mais baixos na LADA do que na diabetes tipo 2 e não são tão fiáveis para o diagnóstico da diabetes tipo 1 (4,5,13).,os prestadores de cuidados de saúde devem aprender a reconhecer as características associadas ao LADA e a ordenar os testes de diagnóstico adequados para fazer uma diferenciação (11-13). Como não existem características clínicas distintas para o LADA, a única maneira de identificá-lo é através de testes de anticorpos. Fazê-lo pode levar a melhores opções de tratamento e controle glicêmico mais precoce, potencialmente diminuindo o risco de complicações a longo prazo associadas ao controle glicêmico deficiente.,para além da insulina, podem ser consideradas outras opções de terapêutica que preservem a função das células β, incluindo inibidores da dipeptidil peptidase-4, agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon e tiazolidinedionas, nos doentes com LADA. Por outro lado, devem ser evitadas opções terapêuticas tais como sulfonilureias que aumentam a taxa de deterioração da secreção de peptídeo-C, reduzindo ainda mais os níveis de insulina (14-20).reconhecendo que um paciente tem LADA, podemos garantir que o paciente também é rastreado para outras doenças auto-imunes em tempo hábil., A doença da tiróide, por exemplo, foi considerada mais prevalente em doentes com LADA em comparação com os doentes com diabetes tipo 2 (14).este caso destaca a importância do desenvolvimento de diretrizes padronizadas para a LADA para melhorar a qualidade de diagnóstico e tratamento, ajudar os provedores a se tornarem mais conscientes da LADA, e diminuir o risco de danos para os pacientes de tratamento inadequado.
dualidade de interesse
não foram reportados potenciais conflitos de interesses relevantes para este artigo.
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