derrame pericárdico e tamponamento pericárdico

a efusão pericárdica é uma coleção de fluido no saco pericárdico. Pode ser difusamente distribuída ou localizada (ou seja, localizada) dentro do espaço pericárdico. Diferentes padrões de distribuição de fluido podem ser vistos dependendo da posição do paciente e volume de fluido dentro do espaço. Ecocardiograficamente, a efusão aparece como um sinal ecolucente imediatamente adjacente ao epicárdio., O quadro 23-3 apresenta orientações gerais sobre o tamanho da efusão pericárdica e os padrões de distribuição de fluidos.A gordura epicárdica pode parecer semelhante a uma coleção de fluidos pericárdicos. A observação cuidadosa da gordura epicárdica demonstra um sinal ecogênico fraco em comparação com o sinal mais ecolucente de uma coleta de fluido pericárdico. A figura 23-10, a apresenta uma imagem cirúrgica grosseira da gordura epicárdica, e a figura 23-10, B apresenta sua aparência correspondente com TEE.,o significado clínico de uma efusão pericárdica é directamente proporcional à quantidade de fluido no espaço pericárdico e ao tempo durante o qual se acumula. Grandes efusões crônicas são frequentemente associadas com o cenário clínico” swinginginging heart”, caracterizado por um movimento anteroposterior excessivo do coração, juntamente com a rotação anti-horário no plano horizontal. Este movimento do coração dentro do espaço pericárdico cria a descoberta ECG de alternância elétrica (Fig., 23-11), visto no ECG como repetitivas alturas alternadas do complexo QRS que também podem envolver as ondas P, T e U, bem como os segmentos ST. É importante notar que este achado não é específico para efusões pericárdicas.10

na população pós-operatória cirúrgica cardíaca, a presença de derrame pericárdico é extremamente comum (85%), e a incidência geralmente atinge picos no décimo dia pós-operatório.11 as implicações clínicas de uma efusão pericárdica pós-operatória referem-se ao volume de fluido que se acumula e à velocidade a que se acumula (Fig. 23-12).,A acumulação rápida de fluido no espaço pericárdico leva a um aumento agudo da pressão dentro do espaço, que pode eventualmente chegar a um ponto onde a pressão intrapericárdica excede a pressão(S) da câmara cardíaca.a fisiologia dos Tamponamentos tamponados resulta quando a pressão intrapericárdica aumenta ao ponto de comprometer o enchimento da câmara cardíaca; neste ponto, o paciente manifesta o achado clínico de tamponamento pericárdico., A acumulação de fluido pericárdico pode resultar em um aumento extremo da pressão intrapericárdica que é acompanhada pela interdependência ventricular, um fenômeno clínico caracterizado por ciclos respiratórios relacionados com a alternância de pressões cardíacas esquerda e direita relacionadas com o deslocamento extremo do septo interventricular.,12 de enchimento do coração Direito é aumentada em uma respiração espontânea do paciente durante a inspiração, como o RV enche durante a diástole, o septo interventricular vai mudança para a LV, resultando em comprometido LV enchimento e uma diminuição no LV e do débito cardíaco, juntamente com uma diminuição na pressão arterial sistêmica (Fig. 23-13).12 concorrente com o aumento do enchimento do coração direito durante a inspiração espontânea é um aumento transitório nas pressões RV. A perda da descida em y no traceamento da pressão de ar também é característica do tamponamento.,deve salientar-se que o pericárdio é altamente adaptável a uma acumulação muito lenta de fluido pericárdico (ver Fig. 23-4).3 as células pericárdicas mesoteliais têm a capacidade de hipertrofia, permitindo assim a acomodação de maiores quantidades de fluido pericárdico ao longo do tempo, desde que a taxa de acumulação seja lenta o suficiente para que esta adaptação ocorra.com fisiologia de tamponamento, a pressão pericárdica excede a pressão da câmara cardíaca, resultando no colapso das câmaras e, finalmente, colapso cardiovascular total quando a saída cardíaca é interrompida., As câmaras de pressão mais baixas, como a ar durante a sistole, serão afectadas primeiro, eventualmente seguidas pelas outras câmaras cardíacas se a pressão pericárdica continuar a subir (ver Fig. 23-12). Em tamponamento pericárdico totalmente desenvolvido, todas as quatro câmaras cardíacas terão pressões diastólicas elevadas e iguais. Na população cirúrgica cardíaca, as efusões localizadas podem criar uma fisiologia de tamponamento com um volume significativamente menor de fluido do que uma efusão difusa se a coleta de fluido estiver estrategicamente localizada perto de uma câmara cardíaca de baixa pressão, como a LA ou RA., A matéria sólida, como um coágulo ou um tumor no espaço pericárdico, também pode provocar tamponamento fisiológico. O exame com ecocardiografia bidimensional (2D) deve incorporar múltiplas janelas para excluir a presença de uma ou mais locações no espaço pericárdico.os resultados ecocardiográficos associados a efusões pericárdicas incluem:

•

um sinal ecolucente de largura variável (Ver quadro 23-3) adjacente ao pericárdio. O sinal ecolucente pode iluminar se o espaço pericárdico contém sangue coagulado (como pode ser visto com hemopericárdio)., Figura 23-14, a apresenta uma imagem TEE de um paciente cirúrgico cardíaco pós-operatório com uma grande coleção de trombos no espaço pericárdico adjacente à parede lateral do LV. Figura 23-14, B apresenta outro exemplo de hemoperatório pós-operatório precoce que é notável para a compressão biatrial hostil. p • *

em doentes com doença pericárdica de longa data, podem ser observados encalhes fibrinosos no fluido pericárdico (vídeo 23-1

).,

•

Regional do septo anomalias do movimento da parede

•

Mitral e tricúspide prolapso da válvula

•

Sistólica anterior de movimento (SAM) do anterior folheto mitral

•

os Primeiros sistólica fechamento da válvula aórtica

•

Mid-sistólica chanfrar (encerramento parcial) da válvula aórtica ou da válvula pulmonar

no doente que respira espontaneamente, a Ecocardiografia Doppler Pode também fornecer informações úteis para confirmar o diagnóstico de tamponamento pericárdico., Como discutido, durante a inspiração espontânea, o perfil Doppler normal da válvula transmitral mostra uma diminuição na velocidade do fluxo transmitral (ver Fig. 23-6, B). Esta diminuição é exagerada no tamponamento grave e pode atingir 37% (Fig. 23-15, A). Embora se espere um aumento na velocidade da válvula transtricúspida na ordem de aproximadamente 20% durante a respiração espontânea, pode-se prever um aumento de até 77% com fisiologia de tamponamento (Fig. 23-15, B).,Durante o tamponamento, o coração é isolado pelo fluido recolhido ou coágulo no espaço pericárdico das alterações de pressão intratorácica normalmente associadas ao ciclo respiratório. Este isolamento do coração das pressões intrapleurais resulta na acentuação da variação respirophásica normal durante a respiração espontânea, juntamente com a redução da magnitude absoluta das velocidades valvulares transatrioventriculares., Com efeito, a grande efusão isolando o coração das pressões intrapleurais cria um gradiente entre a cavidade torácica intrapleural e o coração que resulta em um gradiente manifestado por mudanças mais dramáticas no fluxo durante o ciclo respiratório. Vídeo 23-4

demonstra como RV enchimento é aumentada durante a fase inspiratória da respiração espontânea em pacientes com tamponamento; o septo interventricular é observado um deslocamento para a esquerda e usurpar LV enchimento.,tal como referido anteriormente, em condições fisiológicas normais, as velocidades da válvula transmitral são caracterizadas por um aumento na velocidade do fluxo durante o IPPV (ver Fig. 23-6, D). Como o coração esquerdo é mais anatomicamente isolado da exposição à pressão intrapleural, a magnitude da variação respirophásica observada é menor do que a observada no coração direito. A exagerada variação respirophásica das velocidades transatrioventriculares observada durante o tamponamento quando a respiração espontânea já não é observada durante o IPPV (Fig. 23-16)., No entanto, continuará a verificar-se uma diminuição global da magnitude das velocidades de fluxo durante a ventilação mecânica, em comparação com os doentes sem tamponamento, semelhante ao padrão observado em doentes com tamponamento respiratório espontâneo.Os perfis de fluxo da veia hepática avaliados com Doppler de onda pulsada (PWD) podem também fornecer informações úteis em doentes em respiração espontânea, suspeitos de terem tamponamento fisiológico. Em condições normais, as veias hepáticas apresentam um perfil de fluxo bimodal., O fluxo sistólico para a frente é igual ou superior ao fluxo diastólico para a frente durante todo o ciclo respiratório (Fig. 23-17, A). As velocidades sistólica e diastólica aumentam normalmente durante a inspiração espontânea. Com a fisiologia do tamponamento, as velocidades do fluxo sistólico e diastólico para a frente também aumentam durante a inspiração espontânea, mas há uma diminuição significativa ou reversão das ondas S E D não observadas em pacientes normais(Fig. 23-17, B).,Infelizmente, não estão actualmente disponíveis dados bons sobre as alterações respirofásicas nos perfis Doppler das veias hepáticas durante o IPPV, pelo que a avaliação dos perfis das veias hepáticas com TEE durante o IPPV não é encorajada.

A Medição do tempo de relaxamento isovolémico (IVRT) é mais um método quantitativo de Eco Doppler utilizado para avaliar o tamponamento pericárdico. Com base nos dados da TTE, os doentes com tamponamento demonstram um prolongamento marcado (i.e., >100 milisegundos) da GTV em comparação com os doentes normais. Na maioria dos grupos etários, o IRT é normalmente inferior a 100 milissegundos., Não foram ainda descritas alterações na gtiv em doentes com tamponamento pericárdico submetidos a IPPV.13