PMC (Português)

auditoria usada apropriadamente pode alterar significativamente a nossa prática, e dois desses estudos aparecem na edição deste mês de arquivos de doenças na infância. O primeiro da Itália e da Austrália aborda o resultado dos lactentes detectados através do rastreio de recém-nascidos (NBS) que são pancreáticos suficientes à nascença, e informa-nos que o resultado depende do genótipo.,1 o segundo de Londres avalia o valor da broncoscopia flexível para obter uma lavagem brochoalveolar (BAL) após um diagnóstico clínico de fibrose cística (CF), e destaca o fato de que a criança do CF pré-escolar muitas vezes tem infecção contínua, apesar da ausência de sintomas ou cultura positiva das vias aéreas superiores.2

CF é causado por mutações dentro do gene que codifica a fibrose quística da proteína regulador da condutância transmembranar (TFTR), e agora é claro que existe uma hierarquia de gravidade da doença associada a diferentes genótipos., As mutações dentro do gene podem ser divididas em cinco grandes categorias (I–V) dependendo de como o defeito do gene afeta a produção de proteína CFTR,3 e por e grande função CFTR na membrana apical diminui sequencialmente a partir de mutações mais leves de classe V para graves de classe I. Assim, os indivíduos com duas mutações graves (classes I, II e III) apresentam um prognóstico inferior e têm menos probabilidade de serem pancreáticos suficientes em comparação com os indivíduos com uma ou duas mutações mais fracas (classes IV e V).,4 diferentes sistemas de órgãos parecem mostrar sensibilidade diferencial à diminuição da função TFTR, e fenótipo de doença é um reflexo da função TFTR dentro desses órgãos. Por exemplo, o vas deferens é muito sensível e afetado mesmo quando a função CFTR é relativamente bem preservada, e assim a infertilidade masculina é uma característica mesmo em casos leves. Em contraste, doença pulmonar precoce grave geralmente não é visto até a função TFTR é muito baixa, e assim está presente em fenótipos mais graves., O pâncreas encontra-se entre estes dois extremos, e aqueles com mutações mais leves de TFTR, e assim um nível mais elevado de função TFTR, são muitas vezes pancreáticos suficientes.historicamente, a suficiência pancreática esteve associada a uma maior esperança de vida 5 e a tentação tem sido relativamente mais positiva com os pais de crianças pancreáticas suficientes. No entanto, houve preocupação de que, embora a maioria destes lactentes tenha genotipos mais moderados (com pelo menos uma mutação de classe IV ou V), uma pequena proporção de lactentes pancreáticos em número suficiente transportava dois genes graves (classe I–III)., O Relatório de Cipolli et al é útil, pois mostra que durante a primeira década de vida 20 em 34 crianças com genótipo grave se tornaram pancreáticos insuficientes, enquanto nenhum dos que tinham um fenótipo mais leve o fizeram. Estes resultados estão de acordo com estudos de observação6 mais pequenos e com o registo nacional da CFF dos EUA, onde 97% dos indivíduos com genótipo grave de TFTR são insuficientes no pâncreas, em comparação com 51% dos indivíduos com um genótipo ligeiro de TFTR.,7

no entanto, CF care no Reino Unido é diferente do que em Itália ou Austrália – o protocolo NBS no Reino Unido é marcadamente diferente, e atualmente 80% da população de CF do Reino Unido possuem uma ou mais mutações ΔF508. Além disso, o Cipolli avaliou a suficiência pancreática através da medição clássica da gordura fecal de 3 dias; este teste é impopular, tanto com as famílias que recolhem as amostras como com os laboratórios que as têm de processar, pelo que raramente é realizado no Reino Unido., A maioria dos laboratórios do Reino Unido medem agora a elastase fecal, que tem a vantagem da simplicidade de recolha e excelente correlação com medidas directas e indirectas da função pancreática.No entanto, os resultados de Cipolli são aplicáveis à prática clínica no Reino Unido.

Todos os lactentes com CF, independentemente do seu genótipo, devem ter a função pancreática exócrina medida no diagnóstico e os que são pancreáticos insuficientes devem ser iniciados com a terapêutica de substituição das enzimas pancreáticas (PERT). A medição da elastase fecal é de longe a opção mais fácil., Em caso de dúvida, é melhor iniciar PERT, uma vez que o tratamento não interfere com as medições subsequentes da elastase fecal. Nos lactentes com uma concentração pancreática suficiente mas com um genótipo CF grave, a elastase fecal deve ser monitorizada como parte da sua avaliação anual ou, em qualquer altura, se os sintomas sugerirem mal digestão. Para os indivíduos com fenótipo mais suave, parece haver pouca necessidade de medir a função pancreática durante a primeira década de vida. Na minha experiência limitada, adolescentes com CF parecem mais relutantes em fornecer amostras fecais do que praticamente qualquer outro material corporal., Pode, portanto, ser razoável propor que crianças em número suficiente de pâncreas com um genótipo ligeiro apenas tenham avaliação da função pancreática se houver início de sintomas sugestivos de maldigestão. Os achados de Cipolli acrescentam à evidência de que o genótipo é o preditor mais forte da função exócrina pancreática, independentemente da função pancreática à nascença.

a proporção de indivíduos com CF que são pancreáticos suficientes difere dependendo da forma como a população foi identificada., É provável que a taxa relativamente mais baixa de aproximadamente 15% da suficiência pancreática em estudos históricos reflicta o sub‐diagnóstico. Utilizando o antigo protocolo de rastreio imunoreactivo (IRT)/IRT, os autores australianos relataram uma taxa de suficiência pancreática de 37%, mas usando IRT/DNA a proporção caiu para 28%. A proporção de suficiência pancreática na população italiana era ainda mais baixa, com 23%. No entanto, os investigadores australianos testaram apenas para ΔF508, enquanto os investigadores italianos testaram 13 mutações., Em contrapartida, os novos ecrãs do programa NBS do Reino Unido para 31 ou 33 mutações. Será interessante ver se isto resulta numa proporção comparativamente mais elevada de crianças identificadas a ser suficiente no pâncreas.embora as vias aéreas do CF pareçam normais à nascença, existem evidências convincentes de que a infecção e uma resposta inflamatória exuberante ocorrem no início da vida. Já passou mais de uma década desde que Grimwood9 relatou que mesmo em bebês jovens com CF (média de idade de 2,6 meses) detectados quase inteiramente através de NBS, um terço tinha infecção bacteriana nas vias aéreas mais baixas em BAL., Um terço dos lactentes infectados eram assintomáticos na época do BAL, e as culturas superiores das vias aéreas eram pouco preditivas da cultura inferior das vias aéreas. Este mesmo grupo de crianças posteriormente teve BALs eletivos realizados em uma base anual para seus primeiros 3 anos de vida. A infecção bacteriana das vias aéreas inferiores estava presente em um quarto de BALs, e apenas metade deles eram sintomáticos no momento do teste.Num estudo semelhante realizado em lactentes com CF diagnosticados clinicamente com Hals realizados durante os seus primeiros 3 anos de vida, um agente patogénico CF foi isolado anualmente em dois terços dos indivíduos.,11

Hilliard e colegas optaram por obter uma amostra BAL para microscopia e cultura em todos os novos pacientes de CF, A grande maioria dos quais tinha sido diagnosticada na apresentação clínica.Cerca de metade dos 25 doentes tinham uma cultura positiva de BAL, apesar de 80% dos lactentes estarem a tomar antibióticos profilácticos na altura do BAL. Além disso, quase metade das 18 crianças que estavam assintomáticas na época de BAL tinham uma cultura positiva., Mais importante ainda, cinco dos indivíduos tinham Pseudomonas aeruginosa identificada no BAL, enquanto as culturas das vias aéreas superiores eram negativas, confirmando a relação frequentemente pobre entre as culturas das vias aéreas superiores, tais como toalhetes para a tosse e cultura das vias aéreas inferiores. O BAL resultou em uma mudança na gestão em quase metade dos casos, embora seja difícil provar que este resultado alterado.,embora estes lactentes possam ter sido assintomáticos na altura do BAL, a maioria deles teria apresentado sintomas respiratórios suficientes para o diagnóstico de CF a ser considerado, pelo que os seus pulmões não seriam de forma alguma considerados Pristina. Em contraste, aqueles de nós suficientemente afortunados para cuidar de crianças diagnosticadas através da NBS reconhecem que muitas dessas crianças são completamente assintomáticas no diagnóstico, e com terapia apropriada pode permanecer relativamente assintomática durante toda a infância., Esperamos, portanto, que as crianças identificadas através da NBS ainda terão pulmões perfeitos no diagnóstico, e que a intervenção precoce irá preservar a sua natureza primitiva. A realidade é que subestimamos a infecção e inflamação em curso dentro do pulmão CF infantil, e que medidas sensíveis da função pulmonar,12 alta resolução computada tomografia 13 e BAL2,9,10,11 todos demonstram danos significativos em curso.como devem as observações de Hilliard mudar nossa prática?, A prática actual em lactentes com CF é tratar cegamente com antibióticos orais no início dos sintomas das vias respiratórias inferiores, mas no estudo de Hilliard, nos sete lactentes sintomáticos BAL identificaram três organismos patogénicos (incluindo um P aeruginosa) não identificados pela cultura das vias aéreas superiores. Embora os números fossem pequenos, é discutível que deveríamos realizar BAL em todos os lactentes sintomáticos com CF antes do tratamento., A broncoscopia flexível é rápida, segura e informativa; eu discordaria que a broncoscopia requer sempre anestesia geral, pois pode ser realizada simplesmente (particularmente neste grupo etário) sob sedação. Não é claro se devemos recolher regularmente BAL de crianças assintomáticas CF. Actualmente, não há provas suficientes e temos de aguardar os resultados dos ensaios prospectivos em curso na Australásia.

A forte mensagem deste estudo é que os lactentes com CF têm frequentemente infecções nas vias respiratórias inferiores e que estas infecções frequentemente não serão detectadas sem broncoscopia., Devemos ter uma indicação muito mais baixa para a cultura por parte do BAL, e deve tornar-se prática corrente do CF. E, por último, precisamos de ensaios prospectivos para examinar se a recolha sistemática de BAL irá alterar os resultados.

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