O ensaio de marcha de 6 minutos

Descrição Geral do procedimento, equipamento, técnica

o ensaio de marcha de 6 minutos (6 MWT) é um ensaio de exercício submaximal que implica a medição da distância percorrida durante um período de 6 minutos. A distância a pé de 6 minutos (6 MWD) fornece uma medida para a resposta global integrada de múltiplos sistemas cardiopulmonares e musculoesqueléticos envolvidos no exercício.

o 6 MWT fornece informação sobre a capacidade funcional, a resposta à terapêutica e o prognóstico numa vasta gama de condições cardiopulmonares crónicas., Os principais pontos fortes dos 6 MWT resultam de sua simplicidade em conceito e desempenho, baixo custo, facilidade de padronização e aceitação por sujeitos de teste, incluindo aqueles que são descondicionados, idosos ou frágeis.

Este capítulo apenas fornece detalhes sobre os 6 MWT no que diz respeito às doenças cardiovasculares. Há extensa literatura publicada sobre a utilidade dos 6 MWT em doenças pulmonares/reabilitação e Condições reumatológicas incluindo fibromialgia e esclerose sistémica.,

indicações e Selecção do doente

a principal indicação para a realização de um MWT num doente com doença cardiopulmonar é medir a resposta à intervenção médica ou cirúrgica. Também é usado para medir o estado funcional e avaliar o prognóstico em várias condições médicas e cirúrgicas. Alguns autores o compararam a um” biomarcador ” que pode ser usado como um endpoint substituto.,li>

de reabilitação Cardíaca/doença arterial coronariana (dac)

Condições onde 6 MWT tem sido mostrado para ser um preditor significativo da morbilidade e da mortalidade incluem

  • PAH

  • HF

  • doença arterial Periférica (PAD)

Condições onde 6 MWT tem sido útil para um tempo de medição do estado funcional incluem:

  • PAH

  • HF

  • CAD/reabilitação cardíaca

  • PAD

A 6 MWT não deve ser considerado um substituto para o teste de esforço cardiopulmonar., Pelo contrário, a informação que fornece é complementar.

contra-indicações

a única contra-indicação absoluta é a recusa do doente em fazer o teste por qualquer razão. Qualquer pessoa com um risco aumentado de arritmia, colapso cardiovascular ou dificuldade respiratória com marcha ao ritmo habitual pode ter um risco aumentado de sofrer um acontecimento adverso durante os 6 MWT.pensamos que as directrizes ATS são muito conservadoras na sua recomendação de que qualquer pessoa que tenha tido um enfarte do miocárdio ou angina instável no mês anterior deve ser excluída da análise., As orientações aha / ACC sobre os testes de exercício (revisto pela última vez em 2002) recomendam que os doentes que apresentem enfarte do miocárdio possam ser submetidos a um teste de exercício submaxivo 4 a 7 dias após o enfarte do miocárdio ou a um teste limitado aos sintomas no início (14 a 21 dias) ou no final (3 a 6 semanas) após a alta.

embora estas orientações não forneçam recomendações específicas para os 6 MWT, é lógico extrapolar as suas recomendações para os 6 MWT, especialmente em doentes com enfarte do miocárdio pós-MWT no que diz respeito a considerações de segurança., Cada pessoa determina seu próprio ritmo de caminhada, e a chance de um evento adverso é muito baixa. Os médicos / supervisores devem determinar se é seguro prosseguir com o teste depois de avaliar as características individuais de cada caso.

Details of how the procedure is performed

In 2002, the American Toracic Society (ATS) published guidelines on how to perform the 6 MWT. Esta diretriz enfatizou a necessidade de um protocolo padronizado para executar o 6 MWT para minimizar a variação nos resultados.,

detalhes neste texto sobre como executar o 6 MWT são adaptados a partir das diretrizes ATS, mas outros protocolos padronizados estão disponíveis. Para uma referência comum, por favor consulte o trabalho de Guyatt et al.embora os 6 MWT sejam muito seguros, o equipamento de emergência deve estar à mão. O ensaio deve ser realizado por pessoal qualificado para utilizar este equipamento. Não é necessário que os médicos estejam presentes na maioria das situações, mas devem estar prontamente disponíveis. O médico que ordena o teste pode decidir se um médico deve supervisionar o teste.,de acordo com as orientações ATS, recomenda-se um curso de 30 m à distância. Devem ser identificados pontos de viragem. As medições do intervalo de três metros são marcadas com fita colorida no chão. Comprimentos de corredor mais curtos podem aumentar os 6 MWD devido a voltas mais frequentes envolvidos.equipamento necessário

1. Parar o relógio ou relógio

2. Dois pequenos cones para marcar os limites subabdominais

3. Escala de medição para medição do piso

4. Contador mecânico subabdominal

5. Equipamento de reanimação

O 6 MWT é realizado numa pista ambulante nas nossas instalações., A pista foi marcada a intervalos de 3-m, de modo que a medição precisa da distância a pé pode ser realizada. Cadeiras estão disponíveis a intervalos de 30 m, caso os pacientes se tornem tão sintomáticos que eles têm que parar e sentar.preparação do doente

1. Devem usar-se roupas confortáveis. A temperatura ambiente deve ser Ambiente

3. Os sapatos devem ser confortáveis e qualquer auxiliar ambulante que o paciente normalmente usa deve ser usado

4. As refeições ligeiras são aceitáveis antes dos testes da manhã e da tarde

técnica

1., Não faças um aquecimento antes do teste.2. O doente deve descansar confortavelmente durante 10 minutos antes do teste. Durante este período de tempo, a pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser medidas e devem ser avaliadas as potenciais contra-indicações.3. A oximetria de pulso é opcional. Se for usado, deve-se garantir que as leituras são estáveis antes de iniciar o 6 MWT, e o sinal é otimizado.4. Antes do início do teste, o doente deve levantar-se e avaliar a sua dispneia e fadiga. A escala Borg pode ser usada para isso.5. Ajuste o contador de volta para zero e o temporizador para 6 minutos., Montar todo o equipamento necessário e mover para o ponto de partida.6. O supervisor pode dar uma volta para demonstrar a realização do teste ao doente. Durante o teste o supervisor nunca deve andar com ou na frente do paciente como o paciente pode tentar igualar o ritmo do supervisor. O supervisor pode andar atrás do paciente para apoiar o paciente em caso de escalonamento ou para evitar a queda. O paciente pode descansar durante o teste se ficar fatigado.7. Use frases padronizadas e um tom par para encorajamento na conclusão de cada minuto do teste., Para um exemplo de um script padronizado, o leitor se refere às diretrizes ATS de 2002. Em nossa instituição, nós fornecemos encorajamento padronizado a cada 30 segundos usando frases “manter o bom trabalho” ou “você está fazendo bem” como feito no julgamento SOLVD.8. Descansar durante o teste é permitido, mas não pare o relógio. Se o doente não puder ir mais longe, o teste deve ser interrompido e a distância percorrida registada.9. Interromper o teste se o doente desenvolver dor torácica, dispneia intolerável, escalonamento, diaforese, cãibras intoleráveis e/ou aspecto ashen., Os supervisores de ensaios devem ser treinados para prestar os cuidados adequados neste momento.10. No final do teste, peça ao paciente para avaliar seus níveis de dispneia e fadiga. Registar a razão para parar o teste.

detalhes adicionais sobre a técnica

1. Se o doente estiver a receber oxigénio suplementar, utilize o mesmo nível de oxigénio que normalmente utiliza com o exercício.2. As Diretrizes ATS de 2002 não recomendam a medição rotineira da oximetria de pulso durante o teste., Em doentes não tratados com hipertensão pulmonar, a dessaturação de oxigénio

10% durante 6 MWT tem sido associada à mortalidade. Com a disponibilidade generalizada de oxímetros portáteis leves, a monitorização da saturação de oxigénio durante a caminhada pode ser realizada de forma fiável.3. O controlo da qualidade e a normalização são importantes para reduzir a variabilidade da medição. As pessoas que supervisionam o teste devem ser treinadas utilizando um protocolo padrão e devem realizar 6 MWTs supervisionados antes de serem capazes de realizá-los de forma independente., Em geral, não deve ser necessário um ensaio prático. Se um teste de prática for feito, deve haver um tempo de espera de cerca de uma hora entre os dois testes, e os 6 MWD mais longos devem ser relatados.4. Vários estudos têm mostrado que a distância a pé tende a aumentar com a administração de testes repetidos devido à familiarização ou efeito de aprendizagem. As estimativas para este efeito de aprendizagem variaram de 4,5% a 33% da distância inicial percorrida. Como a distância percorrida tende a estabilizar após 3 caminhadas, 1 a 2 caminhadas práticas têm sido sugeridas antes de determinar a capacidade funcional de um indivíduo., O efeito de aprendizagem inicial demonstrou ser mantido durante pelo menos 2 meses de acompanhamento.

A Interpretação dos resultados

a interpretação dos resultados é guiada pelo facto de o teste ser utilizado para prognóstico, avaliação do estado funcional ou monitorização terapêutica.

um valor único de 6 MWD pode ser reportado como um valor absoluto ou como uma percentagem prevista para a idade e o sexo. Para efeitos de prognóstico, 6 MWD podem ser comparados com valores publicados para a categoria específica da doença.,as variações em 6 MWD ao longo do tempo podem ser reportadas como diferença absoluta, variação percentual ou variação na percentagem prevista.

ao avaliar as alterações em 6 MWD com o tratamento, alguns investigadores têm defendido o conceito de diferença mínima clinicamente importante (MCID) (ou seja, a diferença observada na distância a pé que é percebida como importante para o paciente ou médico). No entanto, não existem dados amplamente aplicáveis sobre o que constitui uma ICM razoável, e a ICM pode variar por categoria e gravidade da doença, e outras características da população de doentes.,

um incremento de 30 m em relação a uma linha de base de 6 MWD de 250 m pode ser mais importante do que o mesmo incremento em relação a uma linha de base de 6 MWD de 450 m. expressar a variação percentual em 6 MWD pode ser mais útil nesta configuração. Em nossa prática clínica, também descobrimos que expressar 6 MWD como porcentagem de valores previstos normais é útil. Por exemplo, dizer aos pacientes que seus 6 MWD no final da Reabilitação cardíaca foi “90% previsto para um adulto saudável” de sua idade e sexo pode ser muito encorajador para alguns deles.,

o papel dos 6 MWT em várias condições cardiovasculares como marcador de prognóstico e para a previsão da resposta à terapêutica é descrito abaixo.

insuficiência cardíaca

numa revisão sistemática da utilização dos 6 MWT em ensaios de insuficiência cardíaca, verificou-se uma correlação fraca entre a classe NYHA e os 6 MWD. Isto pode reflectir problemas com a avaliação de qualquer um deles. No entanto, um ID de 6 MWD

300 m prevê resultados mais baixos em doentes com insuficiência cardíaca estável.,

Com relação a pacientes avaliados para transplante, a 6 MWD <350 m tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 60% para predizer o Vo2 max <14 mL/kg/min. Nos doentes em ambulatório com FEVE

40%, as alterações médias em 6 MWD associadas a melhoria moderada e acentuada dos sintomas foram de 55 m e 107 m, respectivamente. Neste estudo, a alteração média de 6 MWD para pequena melhoria nos sintomas (19 m) não foi estatisticamente diferente de nenhuma alteração.,

os 6 MWD podem não ser um marcador sensível de mudança após a terapêutica médica para HF. O tratamento com beta-bloqueadores pode não melhorar significativamente 6 MWD apesar de melhorias na LVEF e na classe NHYA. Do mesmo modo, os inibidores da ECA e os bloqueadores da angiotensina II não parecem melhorar 6 MWD.

no entanto, as melhorias em 6 MWD com a terapêutica de resincronização cardíaca (CRT) têm sido mais consistentes, e as estimativas variaram entre 5 e 74 m. Isto pode ser um reflexo da selecção de doentes mais doentes nos ensaios para a CRT. , Os ensaios anteriores de CRT também foram limitados pela falta de doentes ou investigadores que cegaram para a atribuição do tratamento. Em ensaios em que a CRT foi comparada com o ritmo ventricular esquerdo isolado, 6 MWD não melhorou.

a hipertensão arterial pulmonar

a insuficiência grave em 6 MWD é observada na HAP. Existe uma relação inversa entre o estado clínico OMS/NYHA e 6 MWD na HAP. Seis MWD < 300 m é um indicador de prognóstico adverso na HAP. Inversamente, 6 MWD 400 m é considerado um indicador de prognóstico favorável.,

a Maioria dos estudos que incluíram pacientes com a forma grave de PAH (média da pressão de artéria pulmonar >45 mm Hg) relataram linha de base 6 MWD <300 m. Seis MWD independente é relacionado à mortalidade em pacientes que estão em tratamento. Os doentes que atingiram um limiar de 378 m melhoraram a sobrevivência, independentemente do seu nível de base 6 ADM.a relação entre a distância percorrida e a mortalidade pode não ser observada em doentes com HAP não tratada, onde a dessaturação durante os 6 MWD pode ser um melhor indicador de mortalidade., Para cada redução de pontos percentuais na oximetria de pulso durante os 6 MWT, há um aumento de 26% no risco de morte.

A capacidade de exercício é um resultado importante nos ensaios de medicamentos para HAP. A alteração em 6 MWD foi aceite pelas agências reguladoras como um ponto final em ensaios controlados aleatórios de medicamentos para HAP.os efeitos do fármaco sobre os 6 MWT foram na sua maioria lentos a manifestar-se e modestos em estimativas (10% a 15%) em ensaios publicados., Foi proposta a redução de 6 MWD em 15% em combinação com o agravamento da classe funcional (excepto para os doentes que são de classe IV) como um dos critérios para a medição do tempo até ao agravamento clínico nos ensaios.

Reabilitação Cardíaca e doença arterial coronária

o 6 MWT é comumente usado na reabilitação cardíaca para prescrição de exercício e como uma métrica para monitorar a melhoria no estado funcional. Em uma coorte UAB de participantes de reabilitação cardíaca, a distância a pé melhorou em 73% dos participantes., Curta distância aumentou 178 ± 256 m de participantes que completaram o programa de reabilitação com menos de melhoria observado em mulheres e dos afro-Americanos; 6 MWD na entrada e conclusão foram altamente correlacionados (r = 0.83, P <05).

doença arterial periférica

aproximadamente um terço das pessoas com PAD que não relatam sintomas da perna exercional desenvolvem sintomas da perna durante 6 MWT., Estes indivíduos com PAD “assintomática” que desenvolvem sintomas da perna durante 6 MWT presumivelmente restringiram sua atividade física para evitar sintomas da perna exercional durante atividades da vida diária.

6 MWD na linha de base foi também demonstrado prever a perda de mobilidade nos doentes com PAD. Supervisionado formação esteira aumentou 6 MWD na ALMOFADA de pacientes por cerca de 35,9 m (95% CI; 15.3-56.5 m), enquanto que o treinamento de resistência aumentou a 6 MWD 12,4 m (95% CI; -8.42 para 33,3 m) quando comparados a um grupo controle.características de desempenho do procedimento (aplicável apenas aos procedimentos de diagnóstico)

1.,A fiabilidade do ensaio-repetição do ensaio

foi referida como elevada. Os coeficientes de correlação Intraclass (ICC) foram notificados como 0, 90 no início, 0, 88 às 18 semanas e 0, 91 às 43 semanas num grupo de doentes com insuficiência cardíaca. ICC para pacientes com PAD foi 0, 90. O ICC em doentes de reabilitação cardíaca foi notificado como sendo tão elevado como 0, 97.2. Validity

Moderate to high correlations have been reported (r = 0.56 to r = 0.88) between the 6 MWD and peak Vo2 obtained by maximal exercise testing in persons with heart failure., Numa amostra de doentes de reabilitação cardíaca (n = 94), 6 MWD foi linearmente relacionado com equivalentes metabólicos máximos estimados utilizando um teste de exercício com grau limitado aos sintomas (r = 0, 687, P <.001). O 6 MWD foi moderadamente correlacionado com pontuações do Duke Activity Status Index (r = 0.502, P < 0.001), e a subescala da função física Da Forma curta 36 (r = 0.624, P <.001).,

com um programa de garantia de boa qualidade, com pacientes testados pelo mesmo técnico, e após um ou dois testes de prática, a reprodutibilidade de curto prazo do 6 MWD é excelente.3. A previsão dos valores normais

As distâncias comunicadas para indivíduos saudáveis com idades compreendidas entre os 40 e os 85 anos variam entre 400 e 700 m (ver referências). É difícil publicar valores generalizados devido aos diferentes métodos utilizados nos estudos. No entanto, em geral, as populações não-EUA caminham distâncias mais longas do que as populações dos EUA.,

deve-se notar que os estudos publicados foram feitos principalmente em populações caucasianas; 20% a 78% da variação em 6 MWD pode ser explicada por equações de predição. Curiosamente, os estudos que relatam os valores de referência para os 6 MWT têm usado protocolos diferentes para 6 MWT em diferentes países; portanto, as distâncias de caminhada previstas diferem em até 30% entre os estudos.

As equações de previsão de um estudo são descritas abaixo.

homens

6 MWD = (7.57 × Altura cm) – (1.76 × Peso kg) – (5.,02 × idade) – 309 m

Uma alternativa de equações utilizando o índice de massa corporal (IMC)

6 MWD = 1140 m – (5.61 x IMC) – (6.94 × idade)

Com ambas as equações subtrair 153 m para obter o limite inferior do normal (inferior a 95% intervalo de confiança)

Mulheres

6 MWD = (2.11 x Altura cm) – (2.29 × peso kg) – (5.78 × idade) + 667 m

Uma alternativa equação usando IMC

6 MWD = 1017 m – (6.24 x IMC) – (5.83 × idade)

Com ambas as equações subtrair 139 m para obter o limite inferior do normal (inferior a 95% intervalo de confiança)

4., Os factores que diminuem 6 MWD incluem idade avançada, altura mais Curta, Sexo Feminino, peso corporal mais elevado, doença cardíaca (HF, hipertensão pulmonar, CAD, PAD), doença pulmonar (DPOC, Doença pulmonar intersticial, asma, fibrose cística). Fatores que aumentam 6 MWD incluem altura mais alta, sexo masculino, aumento da motivação, desempenho passado do teste, massa muscular e uso de oxigênio suplementar em pacientes que desenvolvem hipoxemia induzida pelo exercício., Outras variáveis que têm mostrado influenciar 6 MWD incluem comprimento do curso, disposição do curso (linear, oval, ou círculo contínuo), e se uma caminhada prática é feita antes da caminhada final.5. Um baixo 6 MWD é prognosticamente útil, mas não diagnostico (ou seja, não informa sobre a razão para o baixo 6 MWD). Pode ser devido à doença pulmonar, doença cardiovascular, PAD, fadiga, problemas cognitivos, doença neuromuscular, problemas músculo-esqueléticos, má nutrição, e / ou falta de motivação.,

resultados (aplica-se apenas a procedimentos terapêuticos)

N/A

procedimentos alternativos e/ou adicionais para considerar

os 6 MWT não fornecem a medição do Vo2 max (embora exista uma correlação moderada entre 6 MWD e Vo2 max), nem fornece informações sobre o mecanismo de limitação de exercício ou dispneia.

antes da descrição e aplicação generalizada do 6 MWT, foi descrito um teste de caminhada/execução de 12 minutos. A sua utilização em estudos clínicos foi limitada pela incapacidade da maioria dos doentes com doença cardiopulmonar de realizar exercício durante 12 minutos., Foi também descrito um teste de marcha de dois minutos para utilização em idosos e doentes com acidente vascular cerebral. Os dados sobre a sua utilização em doentes com doença cardiovascular são limitados.o ensaio de marcha do vaivém (SWT) é um ensaio com espaçamento exterior. Um curso de 10 metros é usado, com a velocidade a pé ditada por um sinal de áudio pré-gravado jogado em um gravador cassete. O ritmo de marcha é aumentado em 0,17 m / s a cada minuto, e o teste é concluído quando um indivíduo não é mais capaz de manter o ritmo ou paragens por causa dos sintomas., Há um máximo de 12 etapas e o resultado principal é a distância percorrida.

portanto, O SWT é um teste incremental e progressivo, que enfatiza o indivíduo a um desempenho máximo limitado aos sintomas. As sociedades científicas não publicaram valores de referência normais para o SWT.os testes cardiopulmonares medem a troca metabólica de gás durante o repouso e o exercício, e quantifica a capacidade aeróbica. Fornece a medição mais rigorosa da capacidade de exercício., Ele permite a discriminação entre os componentes metabólicos, cardiovasculares e pulmonares da limitação do exercício em virtude da medição da troca simultânea de gás, e quantificação do Vo2 max e limiar anaeróbico. No entanto, requer equipamento e tecnologia mais pesados.o teste de esforço de Exercício implica a utilização de exercícios de esteira ou bicicleta com monitorização electrocardiográfica e da pressão arterial. As técnicas auxiliares que podem ser utilizadas incluem a imagiologia e a troca metabólica de gases., Muitos protocolos de exercício foram descritos, com os protocolos Bruce e Bruce modificados sendo mais comumente usados. O teste de exercício é usado para avaliar a probabilidade e extensão da doença coronária, para estimar o prognóstico e determinar a capacidade funcional, e para avaliar os efeitos da terapia.a taxa de complicações com os 6 MWT é muito baixa à medida que os doentes determinam o seu próprio ritmo durante o teste. Estudos de grande escala confirmaram-no.,a prova deve ser terminada se um doente apresentar queixa de fadiga excessiva, angina ou atordoamento durante a prova. Um supervisor também pode parar o teste se o colapso parecer iminente. Se uma análise for terminada para a angina, e o doente ainda estiver sintomático em repouso, pode ser administrada nitroglicerina sublingual, a menos que contra-indicada.”declaração ATS: orientações para o ensaio a pé de seis minutos”. Am J Respir Crit Care Med. volume. 166. 2002. pp. 111-7.,

Protocolo de 6 MWT amplamente referenciado

valores de referência para 6 MWT

Chetta, a, Zanini, a, Pisi, G. “valores de referência para o teste da marcha de 6 minutos em indivíduos saudáveis com 20-50 anos de idade”. Respir Med. volume. 100. 2006. pp. 1573-8. (Estudo clínico que mostra que 6 MWD está correlacionado com as actividades físicas da vida diária na hipertensão pulmonar.)

Mainguy, V, Provencher, S, Maltais, F. “Assessment of daily life physical activities in pulmonary arterial hypertension”. PLoS Um.. volume. 6. 2011. p., e27993 (estudo clínico que mostrou uma correlação moderada entre o pico de 6 MWD e Vo2 determinado pelos testes máximos de exercício cardiopulmonar em doentes com HAP. Os doentes com 6 MWD

332 M registaram um aumento da mortalidade.)

Miyamoto, S, Nagaya, N, Satoh, T. “Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing”. Am J Respir Crit Care Med. volume. 161. 2000. pp. 487-92. (Estudo que avaliou as características de desempenho de 6 MWT na insuficiência cardíaca.,)

Olsson, LG, Swedberg, K, Clark, AL, Witte, KK, Cleland, JG. “Six minute corridor walk test as an outcome measure for the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic heart failure: a systematic review”. Eur Heart J. vol. 26. 2005. pp. 778-93.

Prognostic value of 6 MWT in heart failure

Shah, MR, Hasselblad, V, Gheorghiade, M. “Prognostic utilidade of the six-minute walk in patients with advanced congestive heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomiopatia”. Sou O J. Cardiol. volume. 88. 2001. pp. 987-93., estudos de interesse histórico

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