neuropatias específicas que afectam a termorregulação (tabela 48.,1)
insensibilidade Congênita à dor com anhidrosis (hereditária sensorial e autonômica neuropatia do tipo IV, também conhecido como insensibilidade congênita à dor com anhidrosis) é uma rara autossômica recessiva distúrbio caracterizado pela insensibilidade aos estímulos nocivos, anhidrosis, e a variável deficiência intelectual devido a mutações no NTRK1 gene que codifica o fator de crescimento do nervo receptor TrkA (Indo, 1993; Indo et al., 1997; Barone et al., 2005; Kayani et al., 2016). A termorregulação nestes doentes está diminuída e tanto a hipertermia como a hipotermia podem ocorrer (Ghosh et al.,, 2012; Tanaka et al., 2012; Kosmidis et al., 2013; Zlotnik et al., 2015; Franco et al., 2016).
quadro 48. 1. Neuropatias associadas a termorregulação de imparidade
| Neuropatia (etiologia) | Mecanismo de termorregulação de imparidade | |
|---|---|---|
| Diabética sensorial, autonômica e motoras graves neuropatias | neuropatia Axonal com problemas de sensação térmica, graves imobilidade, e generalizada anhidrosis tem causado hipertermia., Hipotermia tem sido relatada durante a anestesia cirúrgica, hipoglicemia e cetoacidose. A falha vasomotora e sudomotora localizada nas extremidades distais é a ocorrência mais comum (Bruna e Navarro, 2005; Sun et al., 2012) | vasoconstrição diminuída com redução da conservação do calor tem sido relatada durante estudos envolvendo anestesia (Kitamura et al., 2000). A sudação deficiente causa intolerância ao calor e aumento da temperatura do núcleo com a exposição ao calor (observado no teste de suor termoregulatório) (Fealey et al.,, 1989) |
| Immune-mediated and paraneoplastic autonomic neuropathy | Antibodies to ganglionic acetylcholine receptor occur in 18%, causing cholinergic autonomic failure with sicca complex,a neurogenic bladder, widespread anhidrosis, pupillary abnormality, and gastrointestinal motility disorders | Antibodies most commonly associated with autonomic neuropathy are paraneoplastic antibodies (anti-Hu and CRMP-5) and ganglionic acetylcholine receptor antibodies (Vernino, 2009)., A imunoterapia pode reverter parcialmente o autonômica déficit |
| síndrome de Sjögren (SS) | Um amplo pequeno-fibra sensorial e autonômica ganglionopathy pode ocorrer em SS causando sicca complexo, intolerância ao calor, e generalizada anhidrosis e facial, vagotomia, e proximal do membro pequeno-fibra de dor e perda sensorial | Uma diversidade de complicações neurológicas ocorre no SS. Há evidências de que a imunoterapia pode reverter o déficit autônomo em alguns pacientes (Kondo et al.,, De 2009) |
| a doença de Fabry | X-linked doença de depósito lisossômico causada pelo funcionamento deficiente da alfa-galactosidase Uma enzima com acúmulo de globotriaosylceramide (Gb3) em muitos tecidos, incluindo gânglios autonômicos, endotélio vascular e liso de células musculares, perineural, eccrine, e células de fibroblastos (Dutsch e Hilz, de 2010) | Anormal glycolipid deposição nas células secretoras das glândulas sudoríparas e inervam fibras nervosas da pele pode causar generalizada anhidrosis e dolorosa acroparesthesia., Vários grupos documentaram melhorias nos testes sensoriais e autônomos com terapia de substituição enzimática (Schiffmann et al., 2003; Hilz et al., 2004a) |
| HSAN tipo IV (também conhecido como insensibilidade congênita à dor com anhidrosis ou CIPA) | Mutações no tirosina quinase A (TrkA) gene, que codifica para a alta afinidade do receptor do fator de crescimento do nervo, é associado a esta extremamente rara, autossômica recessiva transtorno | Hipotermia foi observado em 40% dos pacientes e inexplicável febre foi observada em 56% em um estudo (Loewenthal et al., 2005)., O tratamento preventivo aumenta a sobrevivência e novos tratamentos curativos são esperados na próxima década |
| neuropatia generalizada de pequenas fibras (SFN) | a etiologia ainda é “idiopática” na maioria dos casos. Descobertas recentes têm implicado mutações nos genes SCN9A e SCN10A(codificando os canais de sódio na (V) 1.7 e 1.8 voltados respectivamente) produzindo mudanças de ganho de função e SFN doloroso., A SFN induzida pelo tratamento na diabetes mellitus associada à rápida correção da glicose sanguínea e eritromelalgia tem sido enfatizada recentemente como associada com SFN (Gibbons, 2014; Chan e Wilder-Smith, 2016) | avaliações focalizadas podem descobrir uma causa específica de SFN idiopática em 25-30% dos casos (Gibbons, 2014). Anormalidades da densidade das fibras nervosas intra-epidermais e testes sensoriais quantitativos de dor e limiares de temperatura comumente são encontrados., Testando a função sudomotora através do teste de suor termoregulatório e testes de suor axon reflex detectam anomalias em até 93% dos pacientes (baixa et al., 2006). Déficits de transpiração são geralmente pior no extremidades distal mas proximal envolvimento ocorrer em casos mais graves |
| Anhidrosis associados com a CIA, AIGA, Ross, e IPSF | Ganglionares, postganglionic axonal, colinérgicos sináptica, e a glândula de suor infiltração linfocitária, degeneração, ou disfunção (às vezes reversível), tem sido documentado (Low et al., 1985; Nakazato et al.,, 2004) | anidrose generalizada causa intolerância ao calor e hipertermia. IPSF, AIGA e CIA podem melhorar espontaneamente; Ross pode ser associado com um SFN sensorial (Nolano et al., 2006). A insuficiência autonômica é confinada a sudorese |
AIGA, adquirida idiopática generalizada anhidrosis; CIA, crônica idiopática anhidrosis; HSAN, hereditária sensorial e autonômica neuropatia; IPSF, idiopática puro sudomotor falha.olhos e boca ávidos devido a uma secreção deficiente da glândula exócrina.,
anidrose Distal, segmental, ou generalizada com intolerância ao calor pode acompanhar olhos secos e boca seca como parte de uma neuropatia autónoma na síndrome de Sjögren (Kumazawa et al., 1993b; Mori et al., 2005; Chai and Logigian, 2010; Teixeira et al., 2013; Yamashita et al., 2013). Em dois casos, as áreas de teste da anidrose segmental no tronco posterior com agentes colinérgicos intradérmicos (nicotina e pilocarpina) não mostraram resposta ao suor, sugerindo que a anidrose foi provavelmente devido a uma lesão ganglionária simpática (Kumazawa et al., 1993a)., Um artigo recente sugere que há uma maior incidência de auto-anticorpos do receptor ganglionário da acetilcolina (alfa-3 e beta-4) (Mukaino et al., 2016). Pouco frequentemente, os casos com complexo sicca (olhos secos, boca e outros tecidos devido à disfunção da glândula exócrina) mas que não cumprem os critérios para a síndrome de Sjögren podem desenvolver anidrose como parte de uma neuropatia Autónoma colinérgica (Wright et al., 1999).,a eritromelalgia é uma síndrome neurovascular pouco frequente e intermitente caracterizada pela combinação de ardor recorrente, calor e vermelhidão das extremidades distais, muitas vezes desencadeada por exposição ao calor e Exercício. A sua forma genética primária rara é uma neuropatia autossómica dominante relacionada com mutações do SCN9A, o gene de codificação de um canal de sódio ligado à voltagem subtipo Nav1.7 (Sandroni et al., 1999; Davis et al., 2003; Miranda et al., 2017). Formas primárias esporádicas são mais comuns e estão associadas a evidências de neuropatia idiopática de pequenas fibras., A neuropatia de fibras pequenas é melhor demonstrada pela deficiência funcional de testes de sudorese, em vez de anormalidades em estudos estruturais (Davis et al., 2003; Mantyh et al., 2017). A diminuição da sudação é, na maioria das vezes, distal e concordante com sinais e sintomas; no entanto, a anidrose pode ser regional ou mesmo global (esta última em 25%)., Generalizada anhidrosis sugere uma difusa pequeno-fibra de neuropatia ou idiopática crônica anhidrosis pode preceder as alterações da pele, produzindo exagerada alterações no fluxo sanguíneo da pele em resposta ao calor e ao exercício, possivelmente, promovendo o desenvolvimento de erythromelalgia (Davis et al., 2006).a eritromelalgia secundária está associada a perturbações mieloproliferativas, a certos fármacos (bromocriptina, bloqueadores dos canais de cálcio) ou a condições clínicas tais como doenças reumáticas ou infecções virais (Miranda et al., 2017).
estudos (Klein et al.,, 2013) sugeriram que a eritromelalgia primária deve ser definida como geneticamente heterogênea, e algumas variantes SCN9A previamente consideradas causais só podem ser fatores modificadores.a anidrose generalizada com intolerância ao calor pode dever-se a uma neuropatia Autónoma colinérgica, muitas vezes acompanhada por outros sinais ou sintomas de falência colinérgica, incluindo boca seca e olhos, hipotensão ortostática, respostas anormais à luz pupilar, bexiga neurogénica ou pseudo-obstrução intestinal (Vernino et al., 2000; Klein et al., 2003)., Quando o início é agudo ou subagudo, é considerada uma etiologia auto-imune. Os auto-anticorpos do receptor da acetilcolina ganglionar nicotínico (alfa-3-AChR) encontram-se no soro de alguns doentes e a síndrome clínica é conhecida como ganglionopatia Autónoma auto-imune (Vernino et al., 2000; Klein et al., 2003; McKeon et al., 2009; Vernino, 2009).,
Outras síndromes com mais isolado generalizada anhidrosis incluem adquirida idiopática generalizada anhidrosis, que pode ser aguda ou subaguda, no início e associados a urticária, elevados níveis de imunoglobulina E, atrofia e degeneração das glândulas de suor, biópsias do que mostrar infiltração por linfócitos e mastócitos (Murakami et al., 1988). Um subconjunto de anidrose idiopática adquirida generalizada (Nakazato et al.,, 2004) demonstrou anomalias da mirconeurografia em alguns doentes e melhoria dramática com corticosteróides, sugerindo um processo imunomediado que afecta a inervação colinérgica das glândulas sudoríparas. Esta condição é conhecida como falha sudomotora pura idiopática.
Existe alguma sobreposição destas síndromes com a anidrose idiopática crónica, que é caracterizada pela intolerância ao calor e pela anidrose generalizada de um subagudo ao aparecimento crónico. Estes pacientes são quentes, corados, dispneicos, e fracos em resposta ao esforço de exercício e calor ambiental, mas não suam., Alguns doentes terão infiltrações linfocíticas linfocíticas na glândula perieccrina nas biópsias cutâneas da pele anidrotica. A TST irá mostrar anidrose generalizada, taxa de suor significativamente reduzida, e um rápido aumento da temperatura central em resposta ao estímulo térmico do teste (baixa et al., 1985; Fealey, 2008). A anidrose idiopática crónica é tipicamente uma desordem autonómica pós-ganglionária que melhora gradualmente e espontaneamente. A maioria dos pacientes não desenvolve falha autônoma. Raramente, os casos de anidrose idiopática crónica podem começar com uma falha sudomotora assimétrica, pré-ganglionar, segmental (Faden et al.,, 1982; Fealey, 2008). Estes casos frequentemente progridem para uma falha autonômica pós-ganglionária generalizada.
anidrose segmental progressiva (numa base pós-ganglionar), pupilas tônicas de Adie, e areflexia das extremidades inferiores ocorrem na síndrome de Ross (Ross, 1958; Nolano et al., 2006; Yasar et al., 2010). A condição é agora reconhecida com mais frequência. Nolano et al. (2006) avaliou o envolvimento da inervação cutânea em 12 indivíduos com síndrome de Ross utilizando testes sensoriais quantitativos, avaliação da sudação e estudo imunohistoquímico da pele anhidrotica e hiperhidrotica., Esta avaliação foi repetida ao longo do tempo em 4 dos 12 indivíduos. Notavelmente, a sua avaliação abrangente mostrou um envolvimento progressivo do sensorial cutâneo, bem como da inervação autonómica subjacente à diminuição da termorregulação do doente com perda de transpiração e regulação do fluxo sanguíneo cutâneo. Um estudo de microneurografia (Donadio et al., 2012) mostrou envolvimento seletivo da atividade simpática da pele com a atividade simpática muscular poupada.outras neuropatias autónomas podem estar associadas a uma falha termoregulatória sintomática., As neuropatias autónomas graves do diabético e amilóide podem estar associadas a um envolvimento generalizado das fibras sudomotoras, causando intolerância ao calor, para além de hipotensão ortostática, bexiga neurogénica e problemas de motilidade gastrointestinal (Fealey et al., 1989, Wang et al., 2008).,
Generalizada hypohidrosis com intolerância ao calor frequência (53% do sexo masculino, 28% de mulheres) ocorre na doença de Fabry, que é um X-linked distúrbio do metabolismo lipídico em que a deficiência de α-galactosidase-Um resulta na acumulação de globotriaosylceramide nos lisossomos de vários tecidos, incluindo gânglios autonômicos, endotélio vascular e liso de células musculares, perineural, eccrine, e células de fibroblastos. Acroparestesia dolorosa nas extremidades distais ocorre frequentemente na infância (Mehta e Orteu, 2012)., Com o tempo as fibras nervosas periféricas apresentam danos e testes sensoriais quantitativos em adultos (idade média de 28 anos) mostram níveis anormais de detecção de frio, calor e vibração, bem como anomalias de transpiração em QSART e TST (Schiffmann et al., 2003; Hilz et al., 2004b). Com a disponibilidade de terapia de substituição enzimática, no entanto, ambos os grupos de pesquisa acima mostraram melhoria nos testes sensoriais e autônomos., Ainda assim, os pacientes (tanto homens como mulheres com doença de Fabry) com dor e percepção de temperatura alteradas e testes sudomotores e vasomotores anormais são relatados na literatura mais recente (Moller et al., 2009; Biegstraaten et al., 2010, 2011), sugerindo que a terapia de substituição enzimática deve ser iniciada o mais cedo possível antes que danos irreversíveis permanentes do órgão final ocorra., Estudos recentes interessantes sugerem que em pacientes com neuropatia isolada de pequenas fibras e sem Características adicionais, tais como o início da infância, doença cardiovascular, insuficiência renal, ou lesões típicas da pele da doença de Fabry, o rendimento de diagnóstico de testes para a doença de Fabry é extremamente baixo (Samuelsson et al., 2014; De Greef et al., 2016).