capacidade de Difusão de monóxido de carbono
A capacidade de difusão de monóxido de carbono (Dlco) fornece informações sobre a taxa na qual o oxigênio é transferido do pulmão para o leito capilar pulmonar. O oxigênio viaja dos alvéolos para os glóbulos vermelhos nos capilares pulmonares por difusão passiva. A transferência de oxigênio depende da diferença na tensão do oxigênio entre o alveolo e o sangue capilar pulmonar, bem como da área e espessura da interface alveolar-capilar., O monóxido de carbono segue a mesma via desde o alveolo até a célula vermelha, onde se liga com a hemoglobina. A transferência de monóxido de carbono através da membrana alveolar-capilar é limitada por difusão. A transferência de monóxido de carbono é limitada, não pelo fluxo sanguíneo pulmonar, mas pela taxa de difusão através das membranas alveolar-capilar e dos glóbulos vermelhos., A transferência de monóxido de carbono é limitada apenas pela taxa de difusão porque a concentração de monóxido de carbono no pulmão durante o teste é baixa e o número de locais de ligação à hemoglobina é tão alto que eles não se tornam saturados. Portanto, Dlco é uma medida da impedância ao fluxo de gás através da interface alveolar-capilar.
a técnica mais simples e mais amplamente utilizada para medir Dlco é o método de respiração única. This method, first described by Krogh in 1915,82 was subsequently developed as a clinical test of lung function by Forster and colleagues in 1954.,83 Para realizar este teste, o primeiro filho respira a RV e, em seguida, toma uma respiração profunda (>90% a 95% da VC) a partir de um espirômetro, contendo uma mistura de 0,3% de monóxido de carbono, um gás traçador (por exemplo, 10% de hélio, de 0,3% de néon, ou 0,3% de metano), 21% de oxigênio, e o balanço de nitrogênio. A respiração é mantida quase em plena inspiração por 10 segundos, e a criança então exala completamente. As concentrações de monóxido de carbono e do gás marcador são medidas na fracção alveolar do gás expirado., A concentração de monóxido de carbono que atinge os alvéolos no início da respiração é menor do que a concentração inspirada (0,3%), porque é diluído pelo volume nos pulmões no início da manobra (i.e., RV). A alteração na concentração do gás marcador é utilizada para calcular a concentração média de monóxido de carbono alveolar no início da respiração. Também fornece uma medida do volume alveolar por diluição do gás., O volume de monóxido de carbono absorvido em 10 segundos é o produto do volume alveolar e da diferença entre a concentração inicial estimada e a concentração expirada medida de monóxido de carbono alveolar. A capacidade Difusora é o volume de monóxido de carbono transferido do gás alveolar para o sangue em mililitros por minuto dividido pela diferença entre a pressão média de monóxido de carbono alveolar-capilar e a pressão média de monóxido de carbono capilar pulmonar., Assume-se que a pressão média do monóxido de carbono capilar é zero porque o monóxido de carbono se liga firmemente à hemoglobina na célula vermelha. Os valores de Dlco devem ser ajustados de acordo com as recomendações ATS84 com base nos valores de hemoglobina do paciente, porque valores baixos ou elevados podem afetar os resultados. Para crianças com menos de 15 anos de idade (e todas as mulheres),
para homens e rapazes com idade igual ou superior a 15 anos,
na América do Norte, o Dlco é expresso em mililitros por minuto por milímetro de mercúrio. Na Europa, a mesma medição é referida como o Fator de transferência, e é expressa em milímetros por minuto por quilopascal. Para mais pormenores, consultar o documento ATS/ERS de 2005 sobre esta técnica.84
o valor de Dlco varia directamente com o tamanho do pulmão. Equações de referência normais para adultos predizem Dlco com base na altura, sexo e idade.84 equações publicadas diferem substancialmente em suas previsões., Em adultos, a média normal de Dlco de respiração única é de aproximadamente 20 a 30 mL / min / mm Hg, é um pouco mais elevada nos homens do que nas mulheres, e diminui com o avanço da idade.Os valores normais de referência para crianças são limitados.Os valores de 42,85,86 nas crianças do Ensino Fundamental variam entre 10 e 15 mL / min / mm Hg e aumentam com a altura até atingirem os níveis dos adultos no final da adolescência. Se os resultados previstos não corresponderem consistentemente à situação clínica, as equações de referência e os pormenores dos ensaios devem ser reavaliados. Em crianças pequenas com uma CV de <1,5 a 2.,0 L, podem ser necessárias modificações metodológicas para garantir a exactidão da medição. Isto também pode ser verdade para crianças mais velhas que têm doenças restritivas e volumes igualmente pequenos.a maioria das condições para as quais a Dlco é clinicamente útil resultam em diminuições na transferência de monóxido de carbono. O Dlco é valioso em adultos para avaliar o grau e progressão do enfisema, e pode ser útil para distinguir o enfisema (dlco baixo) da doença pulmonar obstrutiva crónica, devido predominantemente à bronquiectase (Dlco normal)., Dlco is also low in interstitial lung disorders, including sarcoidosis, collagen vascular diseases (lupus erythematosus, scleroderma), hypersensitivity pneumonitis, histiocytosis X, and drug-induced lung disease (amiodarone, bleomycin, methotrexate). Dlco may be reduced in congestive heart failure, alveolar proteinosis, bronchial obstruction, bronchiolitis obliterans, pulmonary vascular obstruction (obliterative pulmonary vasculitis, pulmonary embolus), and chronic liver disease (hepatorenal syndrome).,A monitorização da Dlco em doentes submetidos a transplante pulmonar pode ajudar na detecção precoce de bronquiolite obliterante. Dlco é útil clinicamente quando detecta anormalidade em face de outros achados de espirometria normal e volumes pulmonares fraccionais. O Dlco pode ser reduzido antes do desenvolvimento de hipoxemia em repouso ou com esforço em doentes com distúrbios vasculares pulmonares, tais como hipertensão pulmonar primária, embolia pulmonar recorrente ou vasculopatia obliterativa. O Dlco deve também ser medido em doentes com dispneia inexplicada.,apesar de se pretender ser uma medida do tamanho e espessura da membrana alveolar-capilar, o Dlco é afetado por muitos fatores que podem complicar a interpretação dos resultados. O Dlco é aumentado em condições que aumentam o fluxo sanguíneo pulmonar e, portanto, o volume alveolar-capilar e a área de superfície. Em doentes com shunts intracardíacos esquerdo-direito, o Dlco pode ser elevado relacionado com o aumento do volume do sangue capilar pulmonar, embora a função da membrana alveolar-capilar permaneça normal., O Dlco aumenta aproximadamente duas vezes durante o exercício devido ao recrutamento de capilares pulmonares e ao aumento relacionado na superfície da membrana alveolar-capilar. O Dlco pode estar elevado em doentes com asma ou obesidade, mais uma vez provavelmente devido ao aumento do volume sanguíneo pulmonar, mas estes aumentos não têm qualquer significado clínico. Dlco é diminuída em pacientes com anemia e aumentada em policitemia. Portanto, os níveis de hemoglobina devem ser considerados ao interpretar os resultados., Anemia grave ou anemia que se desenvolve no decurso da quimioterapia não deve ser interpretado como doença pulmonar. Hemorragia pulmonar pode resultar em aumentos agudos na Dlco relacionados com a ligação do monóxido de carbono à hemoglobina nos espaços aéreos e nas vias aéreas. Dlco tem sido usado para monitorar a extensão da hemorragia intra-alveolar na síndrome de Goodpasture. Fumar em adultos e adolescentes pode produzir níveis de carboxihemoglobina tão altos como 10% a 12%., Cada aumento de 1% no nível de carboxihemoglobina resulta numa diminuição de aproximadamente 1% no Dlco devido à redução do gradiente de pressão alveolar-capilar para o monóxido de carbono. A manobra de Valsalva reduz o volume sanguíneo pulmonar e, portanto, reduz a captação de monóxido de carbono. A manobra de Müeller, postura supina e altitude produzem aumentos na Dlco. Hipoxia Alveolar e hipercarbia alveolar em doentes com insuficiência respiratória compensada reduzem o gradiente alveolar-capilar para oxigénio, aumentam o gradiente para monóxido de carbono e aumentam o Dlco., Estas últimas influências são modestas ou não são relevantes no contexto clínico normal e, portanto, não afectam a interpretação dos resultados.a interpretação dos resultados é também confundida por factores relacionados com a doença que afectam a distribuição da ventilação e o fluxo sanguíneo pulmonar. O Dlco é medido apenas em áreas do pulmão para as quais o gás e o sangue fluem. A distribuição desigual da ventilação e perfusão reduz a área eficaz para a troca de gás alveolar-capilar. Assim, os resultados em doentes com obstrução das vias aéreas devem ser interpretados com precaução., O Dlco global diminui se o monóxido de carbono não atingir uma área do pulmão ou atingir uma área em menor concentração. Tal como com outros métodos dilucionais, o volume alveolar pode ser subestimado em doentes com obstrução das vias aéreas. O esvaziamento pulmonar não-homogêneo pode obscurecer a demarcação nítida normal entre o espaço morto anatômico e o gás alveolar, resultando em uma amostra que não reflete a concentração média de monóxido de carbono alveolar. O Dlco é geralmente diminuído se os capilares pulmonares forem obstruídos. No entanto, este pode não ser o caso na hipertensão pulmonar de origem pré-capilar., Grandes embolia pulmonar reduzem a perfusão para regiões do pulmão, mas as alterações globais nas pressões vasculares pulmonares podem aumentar a perfusão para outras regiões, provocando reduções esperadas de Dlco. A intuição sugere que a pneumonectomia deve reduzir o Dlco para metade. Este não é geralmente o caso, no entanto, porque quando toda a saída cardíaca flui através de um único pulmão, o recrutamento de capilares pulmonares aumenta a área de superfície para troca de gás e resulta em uma redução de menos de 50% na Dlco., A interpretação dos resultados requer uma cuidadosa consideração de múltiplos fatores, incluindo outras medidas de função pulmonar, possíveis confluentes relacionados com testes e doenças, e a situação clínica do paciente. Dlco não deve ser obtido rotineiramente, mas sim ordenado para indicações clínicas específicas.